O principal objetivo do tratamento é normalizar os parâmetros da função tireoidiana. Esse objetivo é atingido com o uso de medicamentos antitireoidianos, a ablação de tecido tireoidiano com iodo radioativo ou por cirurgia.[78]Cooper DS. Antithyroid drugs in the management of patients with Graves' disease: an evidence-based approach to therapeutic controversies. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Aug;88(8):3474-81.
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[79]Kahaly GJ. Management of Graves thyroidal and extrathyroidal disease: an update. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Dec 1;105(12):3704-20
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[80]Weber KJ, Solorzano CC, Lee JK, et al. Thyroidectomy remains an effective treatment option for Graves' disease. Am J Surg. 2006 Mar;191(3):400-5.
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[81]Hegedüs L. Treatment of Graves' hyperthyroidism: evidence-based and emerging modalities. Endocrinol Metab Clin North Am. 2009 Jun;38(2):355-71.
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O controle precoce e efetivo dos níveis elevados de hormônio tireoidiano está associado a uma redução do risco cardiovascular e a melhor sobrevida.[82]Okosieme OE, Taylor PN, Evans C, et al. Primary therapy of Graves' disease and cardiovascular morbidity and mortality: a linked-record cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Feb 28;7(4):278-87.
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[83]Lillevang-Johansen M, Abrahamsen B, Jørgensen HL, et al. Duration of hyperthyroidism and lack of sufficient treatment are associated with increased cardiovascular risk. Thyroid. 2019 Mar;29(3):332-40.
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Não há tratamento seguro e eficaz para corrigir o processo autoimune de base.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
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A modulação imunológica e as terapias imunossupressoras são reservadas para as formas graves de orbitopatia e dermopatia, mas podem ter potencial para determinados grupos de pacientes no futuro.[18]Fatourechi V. Pretibial myxedema: pathophysiology and treatment options. Am J Clin Dermatol. 2005;6(5):295-309.
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[45]Chaker L, Cooper DS, Walsh JP, et al. Hyperthyroidism. Lancet. 2024 Feb 24;403(10428):768-80.
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[58]Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021 Aug 27;185(4):G43-G67.
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Tempestade tireoidiana
A tempestade tireoidiana é rara, mas tipicamente se desenvolve nos pacientes não tratados ou parcialmente tratados com acesso inadequado ao sistema de saúde.[84]Sherman SI, Simonson L, Ladenson PW. Clinical and socioeconomic predispositions to complicated thyrotoxicosis: a predictable and preventable syndrome? Am J Med. 1996 Aug;101(2):192-8.
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Ela pode ocorrer a qualquer momento, dependendo dos fatores desencadeadores. Raramente, a tempestade tireoidiana pode ser a apresentação inicial.
A tempestade tireoidiana ocorre mais comumente no pós-operatório em um paciente que não estiver clinicamente preparado para a cirurgia (ou seja, o paciente não atingiu o eutireoidismo perioperatório) ou posteriormente à liberação do hormônio tireoidiano após a terapia com iodo radioativo.[85]Palace MR. Perioperative management of thyroid dysfunction. Health Serv Insights. 2017;10:1178632916689677.
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[86]Vennard K, Gilbert MP. Thyroid storm and complete heart block after treatment with radioactive iodine. Case Rep Endocrinol. 2018;2018:8214169.
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A prevenção com medicamentos antitireoidianos é importante.
A tempestade tireoidiana manifesta-se com depleção de volume, insuficiência cardíaca congestiva, confusão, náuseas e vômitos, e agitação extrema. O manejo inclui tratamento de suporte, como resfriamento, correção da volemia, suporte respiratório, se indicado, e tratamento da sepse subjacente, se apropriado. A tempestade tireoidiana deve ser tratada em um ambiente de terapia intensiva com a colaboração de especialistas endócrinos. Altas doses de medicamentos antitireoidianos, corticosteroides, betabloqueadores e uma solução de iodo (por exemplo, solução de Lugol ou solução saturada de iodeto de potássio [SSKI]) também devem ser administrados.[87]Turner BC. Thyroid emergencies part 1: Thyroid storm. CPD J Acute Med. 2004;3:93-5.[88]Vijayakumar V, Nusynowitz ML, Ali S. Is it safe to treat hyperthyroid patients with I-131 without fear of thyroid storm? Ann Nucl Med. 2006 Jul;20(6):383-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16922465?tool=bestpractice.com
A solução de Lugol não deve ser administrada antes de 30 minutos após a primeira dose de medicação antitireoidiana, para evitar exacerbação da tireotoxicose decorrente de escape do efeito de Wolff-Chaikoff. Uma alternativa à solução de Lugol e SSKI é o iodeto de sódio, que é administrado por via intravenosa; no entanto, ele não está disponível em alguns países.[89]Chiha M, Samarasinghe S, Kabaker AS. Thyroid storm: an updated review. J Intensive Care Med. 2015 Mar;30(3):131-40.
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Colestiramina e lítio também podem ser administrados.[87]Turner BC. Thyroid emergencies part 1: Thyroid storm. CPD J Acute Med. 2004;3:93-5.[88]Vijayakumar V, Nusynowitz ML, Ali S. Is it safe to treat hyperthyroid patients with I-131 without fear of thyroid storm? Ann Nucl Med. 2006 Jul;20(6):383-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16922465?tool=bestpractice.com
A colestiramina reduz a circulação entero-hepática do hormônio tireoidiano. O lítio reduz os níveis do hormônio tireoidiano.
Doença subclínica
Individualize o tratamento da doença subclínica. O hipertireoidismo subclínico está associado com um aumento dos riscos de fibrilação atrial e de perda óssea nas mulheres menopausadas que não fazem reposição de estrogênio.[90]Cooper DS. Approach to the patient with subclinical hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jan;92(1):3-9.
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Quando o hormônio estimulante da tireoide (TSH) é persistentemente <0.1 mUI/L, as diretrizes dos EUA recomendam o tratamento do hipertireoidismo subclínico nas seguintes populações de pacientes:[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
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Todos os indivíduos com idade ≥65 anos
Pessoas com fatores de risco cardíaco, cardiopatia ou osteoporose
Mulheres menopausadas que não estejam tomando estrogênios ou bifosfonatos
Indivíduos com sintomas do hipertireoidismo
O hipertireoidismo subclínico decorrente da doença de Graves tem uma evolução imprevisível. Em um estudo (acompanhamento mediano de 32 meses), aproximadamente um terço dos pacientes permaneceu em um estado hipertireoidiano subclínico, um terço evoluiu para hipertireoidismo manifesto e um terço apresentou remissão espontânea (função tireoidiana normalizada); os indivíduos idosos e aqueles com anticorpos antitireoperoxidase (TPO) positivos apresentaram maior risco de progressão.[16]Zhyzhneuskaya S, Addison C, Tsatlidis V, et al. The natural history of subclinical hyperthyroidism in Graves' disease: the rule of thirds. Thyroid. 2016 Jun;26(6):765-9.
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Terapia sintomática
Ofereça um betabloqueador como o propranolol para alívio sintomático inicial até que a terapia específica normalize os níveis periféricos do hormônio tireoidiano.
Os betabloqueadores amenizam os sintomas adrenérgicos, tais como taquicardia, tremor e ansiedade.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
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Os betabloqueadores não são indicados se houver uma história de asma, bradicardia ou bloqueio atrioventricular.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797318?tool=bestpractice.com
Eles são usados no início do ciclo de tratamento para alívio dos sintomas, e como preparação para cirurgia e manejo de uma tempestade tireoidiana.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797318?tool=bestpractice.com
[91]Reinhardt MJ, Brink I, Joe AY, et al. Radioiodine therapy in Graves' disease based on tissue-absorbed dose calculations: effect of pre-treatment thyroid volume on clinical outcome. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Sep;29(9):1118-24.
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Reduza a dose quando a terapia específica começar a fazer efeito.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797318?tool=bestpractice.com
Os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.
Para o manejo das manifestações extratireoidianas (orbitopatia e dermopatia de Graves), consulte Complicações.
Terapia específica: medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo ou cirurgia
Medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo e cirurgia são opções eficazes e relativamente seguras para o tratamento do hipertireoidismo de Graves.[79]Kahaly GJ. Management of Graves thyroidal and extrathyroidal disease: an update. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Dec 1;105(12):3704-20
https://www.doi.org/10.1210/clinem/dgaa646
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32929476?tool=bestpractice.com
Os medicamentos antitireoidianos são cada vez mais a terapia predominante nos países desenvolvidos.[92]Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Dec;97(12):4549-58.
https://academic.oup.com/jcem/article/97/12/4549/2536521
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[93]Brito JP, Schilz S, Singh Ospina N, et al. Antithyroid drugs - the most common treatment for graves' disease in the United States: a nationwide population-based study. Thyroid. 2016 Aug;26(8):1144-5.
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[94]Bartalena L, Burch HB, Burman KD, et al. A 2013 European survey of clinical practice patterns in the management of Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2016 Jan;84(1):115-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25581877?tool=bestpractice.com
Discuta os possíveis benefícios e riscos dessas opções de tratamento e a probabilidade de uma boa resposta com os pacientes (e seus pais e cuidadores, conforme apropriado) e leve em consideração suas preferências e valores, além de suas características clínicas.
Recomendações das diretrizes
As diretrizes dos EUA recomendam que os pacientes com hipertireoidismo de Graves manifesto sejam tratados com qualquer uma das três modalidades, e que a escolha deve ser individualizada.[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0229
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As diretrizes europeias recomendam tratar os pacientes com hipertireoidismo de Graves recém-diagnosticado com medicamentos antitireoidianos, enquanto iodo radioativo ou tireoidectomia podem ser considerados nos pacientes que preferem essas abordagens.[48]Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, et al. 2018 European Thyroid Association guideline for the management of Graves' hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018 Jul 25;7(4):167-86.
https://etj.bioscientifica.com/view/journals/etj/7/4/ETJ490384.xml
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30283735?tool=bestpractice.com
No Reino Unido, o iodo radioativo é a terapia de primeira linha para adultos com hipertireoidismo secundário à doença de Graves, com as seguintes exceções: pacientes para os quais os medicamentos antitireoidianos provavelmente alcançarão remissão (por exemplo, doença de Graves leve e descomplicada); pacientes que não são adequados para iodo radioativo (por exemplo, preocupações com compressão; suspeita de neoplasia maligna; gravidez ou tentativa de engravidar, ou tentativa de ser pai nos próximos 4 a 6 meses; ou que têm doença ocular tireoidiana ativa).[95]National Institute for Health and Care Excellence. Thyroid disease: assessment and management. Oct 2023 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng145
Eficácia comparativa e qualidade de vida
Taxas de remissão de 45.3%, 81.5% e 96.3% foram relatadas para a terapia de primeira linha com medicamentos antitireoidianos, 131-I e cirurgia, respectivamente.[96]Sjölin G, Holmberg M, Törring O, et al. The long-term outcome of treatment for Graves' hyperthyroidism. Thyroid. 2019 Nov;29(11):1545-57.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31482765?tool=bestpractice.com
O estudo longitudinal recrutou uma coorte de 2430 pacientes com doença de Graves recém-diagnosticada, que foram acompanhados por 8 ± 0.9 anos após o diagnóstico.[96]Sjölin G, Holmberg M, Törring O, et al. The long-term outcome of treatment for Graves' hyperthyroidism. Thyroid. 2019 Nov;29(11):1545-57.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31482765?tool=bestpractice.com
Foi relatado que a qualidade de vida foi semelhante entre os pacientes com doença de Graves que foram randomizados para medicamentos antitireoidianos, radioiodo ou cirurgia.[97]Abraham-Nordling M, Torring O, Hamberger B, et al. Graves' disease: a long-term quality-of-life follow up of patients randomized to treatment with antithyroid drugs, radioiodine, or surgery. Thyroid. 2005 Nov;15(11):1279-86.
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No entanto, um estudo de coorte subsequente de 1186 pacientes com doença de Graves relatou que os pacientes tratados com radioiodo tiveram piores qualidades de vida geral e relacionada à tireoide em comparação com aqueles que receberam medicamentos antitireoidianos ou cirurgia (em 6 a 10 anos de acompanhamento).[98]Törring O, Watt T, Sjölin G, et al. Impaired quality of life after radioiodine therapy compared to antithyroid drugs or surgical treatment for Graves' hyperthyroidism: a long-term follow-up with the thyroid-related patient-reported outcome questionnaire and 36-item short form health status survey. Thyroid. 2019 Mar;29(3):322-31.
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Medicamentos antitireoidianos
Os medicamentos antitireoidianos são usados de duas maneiras:[99]Abraham P, Avenell A, McGeoch SC, et al. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD003420.
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Por um período prolongado de tempo (normalmente 12-18 meses, mas ocasionalmente mais) para controlar o hipertireoidismo com a esperança de que o processo autoimune subjacente entre em remissão
[
]
In people with Graves' hyperthyroidism, what are the benefits and harms of different antithyroid drug regimens?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.51/fullMostre-me a resposta
Como terapia adjuvante para normalizar a função tireoidiana antes da cirurgia ou de radioiodo (quando necessário)
Esses medicamentos bloqueiam a síntese do hormônio tireoidiano. O grupo inclui carbimazol, tiamazol e propiltiouracila. A propiltiouracila também inibe a conversão periférica de T4 em T3. Isso pode ser benéfico nas primeiras semanas do tratamento, no hipertireoidismo grave ("tempestade"), mas o tiamazol é um medicamento mais potente e propicia um retorno mais rápido dos níveis de T3 para a faixa normal, semanas antes que com a propiltiouracila.
Exceto quando o hipertireoidismo é leve, os medicamentos antitireoidianos são geralmente administrados em doses iniciais altas e ajustados para doses de manutenção menores, dependendo da resposta bioquímica. De forma alternativa, os medicamentos antitireoidianos de alta dosagem podem ser administrados continuamente, e só então a levotiroxina será administrada para terapia de reposição quando o paciente se tornar eutireoideo, o que geralmente ocorre de 4 a 8 semanas após o início do tratamento (isto é, a abordagem de "bloqueio e reposição").[100]Razvi S, Vaidya B, Perros P, et al. What is the evidence behind the evidence-base? The premature death of block-replace antithyroid drug regimens for Graves' disease. Eur J Endocrinol. 2006 Jun;154(6):783-6.
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A estratégia de "bloqueio e reposição" tem sido utilizada com menos frequência nos EUA em comparação com a Europa. A American Thyroid Association afirma que essa abordagem geralmente não é recomendada porque resulta em uma taxa maior de efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos.[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
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A taxa de recidivas relatada após um ciclo completo de terapia varia entre 50% e 70% dos pacientes, mas pode ser menor nas áreas com carência de iodo.[101]Abraham P, Avenel A, Park CM, et al. A systematic review of drug therapy for Graves' hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005 Oct;153(4):489-98.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16189168?tool=bestpractice.com
[102]Azizi F. The safety and efficacy of antithyroid drugs. Expert Opin Drug Saf. 2006 Jan;5(1):107-16.
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Se os medicamentos antitireoidianos precisarem ser descontinuados devido a efeitos adversos ou se ocorrer recidiva após um ciclo de terapia, o tratamento com iodo radioativo ou, em casos selecionados, a tireoidectomia cirúrgica, podem ser considerados. Alguns pacientes preferem um segundo ciclo ou tratamento em longo prazo com medicamentos antitireoidianos; há algumas evidências de que o tratamento prolongado pode melhorar as taxas de remissão.[45]Chaker L, Cooper DS, Walsh JP, et al. Hyperthyroidism. Lancet. 2024 Feb 24;403(10428):768-80.
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[103]El Kawkgi OM, Ross DS, Stan MN. Comparison of long-term antithyroid drugs versus radioactive iodine or surgery for Graves' disease: a review of the literature. Clin Endocrinol (Oxf). 2021 Jul;95(1):3-12.
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[104]Azizi F, Amouzegar A, Tohidi M, et al. Increased remission rates after long-term methimazole therapy in patients with Graves' disease: results of a randomized clinical trial. Thyroid. 2019 Sep;29(9):1192-200.
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Medicamentos antitireoidianos: segurança
As agências regulatórias europeias emitiram alertas de segurança de medicamentos em relação ao risco de pancreatite aguda e aumento do risco de malformações congênitas (quando administrados durante a gestação) com o uso do carbimazol e do tiamazol.[105]European Medicines Agency. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) recommendations on signals. Jan 2019 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/prac-recommendations-signals-adopted-26-29-november-2018-prac-meeting_en.pdf
[106]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug safety alert: carbimazole: risk of acute pancreatitis. Feb 2019 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/carbimazole-risk-of-acute-pancreatitis
[107]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug safety alert: carbimazole: increased risk of congenital malformations; strengthened advice on contraception. Feb 2019 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/carbimazole-increased-risk-of-congenital-malformations-strengthened-advice-on-contraception
A propiltiouracila está associada a toxicidade hepática. O tiamazol deve ser usado inicialmente em todas as pacientes, exceto durante o primeiro trimestre da gestação, devido à sua maior associação com malformação congênita.[48]Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, et al. 2018 European Thyroid Association guideline for the management of Graves' hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018 Jul 25;7(4):167-86.
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[108]US Food and Drug Administration. Drug safety communication: new boxed warning on severe liver injury with propylthiouracil. Apr 2010 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/fda-drug-safety-communication-new-boxed-warning-severe-liver-injury-propylthiouracil#ds
Os efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos incluem os seguintes.
Erupção cutânea: em 7% a 12% dos pacientes; se leve, pode melhorar com tratamento anti-histamínico.[101]Abraham P, Avenel A, Park CM, et al. A systematic review of drug therapy for Graves' hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005 Oct;153(4):489-98.
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[109]Otsuka F, Noh JY, Chino T, et al. Hepatotoxicity and cutaneous reactions after antithyroid drug administration. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Aug;77(2):310-5.
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Agranulocitose: um efeito adverso raro observado em 0.1% a 0.5% dos pacientes.[110]Nakamura H, Miyauchi A, Miyawaki N, et al. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4776-83.
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Todos os pacientes que usam medicamentos antitireoidianos devem ser orientados e alertados sobre os sintomas precoces de agranulocitose, bem como aconselhados a parar de tomar a medicação e procurar atendimento médico com urgência se esses sintomas aparecerem.[111]Robinson J, Richardson M, Hickey J, et al. Patient knowledge of antithyroid drug-induced agranulocytosis. Eur Thyroid J. 2014 Dec;3(4):245-51.
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Vasculite de pequenos vasos positiva para anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA): os sintomas se manifestam em aproximadamente 3% dos pacientes tratados com medicamentos antitireoidianos; o risco é maior com a propiltiouracila, pacientes mais jovens e maior duração do tratamento.[112]Balavoine AS, Glinoer D, Dubucquoi S, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibody-positive small-vessel vasculitis associated with antithyroid drug therapy: how significant is the clinical problem? Thyroid. 2015 Dec;25(12):1273-81.
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Terapia com iodo radioativo
A terapia com iodo radioativo é usada como tratamento de primeira linha para o hipertireoidismo de Graves e como terapia de resgate após uma falha dos medicamentos antitireoidianos ou da cirurgia.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
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O tratamento com iodo radioativo está associado a uma menor taxa de recorrência do hipertireoidismo em comparação ao tratamento com medicamentos antitireoidianos.[96]Sjölin G, Holmberg M, Törring O, et al. The long-term outcome of treatment for Graves' hyperthyroidism. Thyroid. 2019 Nov;29(11):1545-57.
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A intenção da terapia com iodo radioativo é a ablação da tireoide. A principal sequela é o hipotireoidismo permanente, o qual requer terapia de reposição de tiroxina por toda a vida.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
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[91]Reinhardt MJ, Brink I, Joe AY, et al. Radioiodine therapy in Graves' disease based on tissue-absorbed dose calculations: effect of pre-treatment thyroid volume on clinical outcome. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Sep;29(9):1118-24.
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[114]Haase A, Bahre M, Lauer I, et al. Radioiodine therapy in Graves' hyperthyroidism: determination of individual optimum target dose. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2000;108(2):133-7.
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O hipotireoidismo transitório e a recorrência do hipertireoidismo podem ocorrer nos primeiros meses após a terapia.[115]Stensvold AD, Jorde R, Sundsfjord J. Late and transient increases in free T4 after radioiodine treatment for Graves' disease. J Endocrinol Invest. 1997 Nov;20(10):580-4.
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[116]Chiovato L, Fiore E, Vitti P, et al. Outcome of thyroid function in Graves' patients treated with radioiodine: role of thyroid-stimulating and thyrotropin-blocking antibodies and of radioiodine-induced thyroid damage. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Jan;83(1):40-6.
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[117]Perros P, Basu A, Boelaert K, et al. Postradioiodine Graves' management: the PRAGMA study. Clin Endocrinol (Oxf). 2022 Nov;97(5):664-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35274331?tool=bestpractice.com
A maioria dos pacientes desenvolverá hipotireoidismo após 6 meses de terapia com iodo radioativo se não for substituída por levotiroxina. O objetivo deve ser iniciar o tratamento com levotiroxina antes que os pacientes se tornem clinicamente hipotireoideos. É necessário monitoramento rigoroso.[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
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[117]Perros P, Basu A, Boelaert K, et al. Postradioiodine Graves' management: the PRAGMA study. Clin Endocrinol (Oxf). 2022 Nov;97(5):664-5.
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O hipotireoidismo após iodo radioativo deve ser evitado, pois constitui um fator de risco para desenvolvimento ou progressão de orbitopatia.[118]Fatourechi V. Medical treatment of Graves' ophthalmopathy. Ophthalmol Clin North Am. 2000;13:683-91.[119]Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, et al. Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves' ophthalmopathy after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol. 1994 May;130(5):494-7.
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O iodo radioativo é contraindicado na gestação e durante a lactação.[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521067?tool=bestpractice.com
Todas as mulheres em idade fértil devem realizar um teste de gravidez antes da terapia.
Pacientes com risco de orbitopatia
O iodo radioativo é considerado uma escolha ruim para os pacientes com orbitopatia ativa.[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
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Estudos constataram desenvolvimento ou agravamento da orbitopatia em 15% a 38% dos pacientes após o tratamento com iodo radioativo.[113]Ma C, Xie J, Wang H, et al. Radioiodine therapy versus antithyroid medications for Graves' disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 18;(2):CD010094.
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[120]Tallstedt L, Lundell G, Torring O, et al. Occurance of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism: the Thyroid Study Group. N Engl J Med. 1992 Jun 25;326(26):1733-8.
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[121]Bartalena L, Tanda ML, Piantanida E, et al. Relationship between management of hyperthyroidism and course of the ophthalmopathy. J Endocrinol Invest. 2004 Mar;27(3):288-94.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15165006?tool=bestpractice.com
Isto pode ser evitado por corticoterapia concomitante, sobretudo nos pacientes com orbitopatia leve ou moderada preexistente.[58]Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021 Aug 27;185(4):G43-G67.
https://www.doi.org/10.1530/EJE-21-0479
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34297684?tool=bestpractice.com
[121]Bartalena L, Tanda ML, Piantanida E, et al. Relationship between management of hyperthyroidism and course of the ophthalmopathy. J Endocrinol Invest. 2004 Mar;27(3):288-94.
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[122]Li HX, Xiang N, Hu WK, et al. Relation between therapy options for Graves' disease and the course of Graves' ophthalmopathy: a systematic review and meta-analysis. J Endocrinol Invest. 2016 Nov;39(11):1225-33.
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Os corticosteroides juntamente com a terapia com iodo radioativo podem ser administrados nos pacientes com orbitopatia ativa na ausência de contraindicações, e quando outras opções de tratamento para hipertireoidismo forem inapropriadas ou falharem.[58]Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021 Aug 27;185(4):G43-G67.
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[123]Bartalena L. The dilemma of how to manage Graves' hyperthyroidism in patients with associated orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Mar;96(3):592-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21190983?tool=bestpractice.com
Um ciclo curto com prednisolona, com redução gradual ao longo de 2 a 3 meses, é razoável. Os riscos e benefícios devem ser discutidos com os pacientes.
Uma abordagem alternativa é esperar até que a orbitopatia fique inativa antes do tratamento com radioiodo (sem corticosteroides).
Para os pacientes com orbitopatia inativa ou sem evidência de orbitopatia, a observação (sem corticosteroides) é razoável após a terapia com iodo radioativo sem corticosteroides.[124]Perros P, Kendall-Taylor P, Neoh C, et al. A prospective study of the effects of radioiodine therapy for hyperthyroidism in patients with minimally active graves' ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Sep;90(9):5321-3.
https://academic.oup.com/jcem/article/90/9/5321/2838714
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15985483?tool=bestpractice.com
Precauções e barreiras ao iodo radioativo
O iodo radioativo pode apresentar barreiras logísticas ao seu uso devido à necessidade de precauções contra a radiação (por exemplo, para pais com crianças pequenas ou pacientes idosos com incontinência [que podem apresentar risco inaceitável para seus cuidadores]).[125]Sisson JC, Freitas J, McDougall IR, et al; American Thyroid Association Taskforce on Radioiodine Safety. Radiation safety in the treatment of patients with thyroid diseases by radioiodine 131I: practice recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid. 2011 Apr;21(4):335-46.
https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2010.0403
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21417738?tool=bestpractice.com
O pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos pode ser considerado para os pacientes com aumento do risco de complicações (por exemplo, idosos, pacientes muito sintomáticos e aqueles com comorbidades).[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0229
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521067?tool=bestpractice.com
Tomados até que o paciente esteja eutireoideo (geralmente várias semanas), os medicamentos antitireoidianos devem ser interrompidos antes da terapia com iodo radioativo (geralmente 3 dias antes) e reiniciados 3-5 dias após a conclusão da terapia com iodo radioativo. Os medicamentos antitireoidianos são então reduzidos e interrompidos conforme o paciente se torna eutireoideo ou hipotireoideo após a terapia com iodo radioativo (geralmente dentro de 1 a 3 meses).[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521067?tool=bestpractice.com
Cirurgia
A cirurgia pode ser preferencial nos seguintes cenários:[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521067?tool=bestpractice.com
Mulheres que planejem engravidar em <6 meses, desde que os níveis de hormônio tireoidiano estejam normais
Compressão sintomática ou bócios grandes
Captação de iodo radioativo relativamente baixa
Casos em que houver documentação ou suspeita de neoplasia maligna da tireoide
Nódulos tireoidianos grandes
Hiperparatireoidismo coexistente que requeira cirurgia
Pacientes com orbitopatia de Graves ativa moderada a grave
Antes da cirurgia, os pacientes são tratados com medicamentos antitireoidianos até que o eutireoidismo seja alcançado. Algumas clínicas tratam os pacientes de 7 a 10 dias antes da cirurgia com doses farmacológicas de iodo (por exemplo, solução de Lugol ou SSKI) para reduzir a vascularização da glândula tireoide, resultando em menor sangramento intraoperatório.[126]Whalen G, Sullivan M, Maranda L, et al. Randomized trial of a short course of preoperative potassium iodide in patients undergoing thyroidectomy for Graves' disease. Am J Surg. 2017 Apr;213(4):805-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27769543?tool=bestpractice.com
O iodo é contraindicado na gravidez em todos os momentos, pois pode inibir a função tireoidiana do feto a ponto de causar bócio e até mesmo hipotireoidismo congênito.
A cirurgia pode ser por via aberta ou empregar uma abordagem minimamente invasiva. A tireoidectomia total ou quase total é preferível à subtotal bilateral, pois evita o hipertireoidismo recorrente; se o paciente estiver eutireoideo no momento da cirurgia, inicia-se a administração de levotiroxina imediatamente após a cirurgia.[127]Stålberg P, Svensson A, Hessman O, et al. Surgical treatment of Graves' disease: evidence-based approach. World J Surg. 2008 Jul;32(7):1269-77.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18327526?tool=bestpractice.com
[128]Barczynski M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A, et al. Randomized clinical trial of bilateral subtotal thyroidectomy versus total thyroidectomy for Graves' disease with a 5-year follow-up. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):515-22.
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[
]
How do different thyroid surgery techniques compare for people with Graves’ disease and Graves’ ophthalmopathy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2252/fullMostre-me a resposta[Evidência B]992f1865-0876-4ac5-99cf-722258c0137fccaBComo as diferentes técnicas de cirurgia de tireoide se comparam para indivíduos com doença de Graves e oftalmopatia de Graves?
Complicações da cirurgia
As incidências de hipoparatireoidismo e paralisia das pregas vocais (dano do nervo laríngeo recorrente) após cirurgias realizadas por cirurgiões experientes são de aproximadamente 2% e 1%, respectivamente.[129]Roher HD, Goretzki PE, Hellmann P, et al. Complications in thyroid surgery: incidence and therapy [in German]. Chirurg. 1999 Sep;70(9):999-1010.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10501664?tool=bestpractice.com
É controverso se o monitoramento intraoperatório do nervo laríngeo recorrente reduz as complicações.[130]Barczynski M, Konturek A, Stopa M, et al. Randomized controlled trial of visualization versus neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy. World J Surg. 2012 Jun;36(6):1340-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3348444
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[131]Cavicchi O, Caliceti U, Fernandez IJ, et al. Laryngeal neuromonitoring and neurostimulation versus neurostimulation alone in thyroid surgery: a randomized clinical trial. Head Neck. 2012 Feb;34(2):141-5.
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Os outros riscos cirúrgicos incluem sangramento, infecção e formação de queloide. A cirurgia endoscópica minimamente invasiva parece estar associada a uma redução do sangramento e a melhores resultados estéticos em comparação com a cirurgia por via aberta, mas com maior duração da operação.[132]Zhang Y, Dong Z, Li J, et al. Comparison of endoscopic and conventional open thyroidectomy for Graves' disease: a meta-analysis. Int J Surg. 2017 Apr;40:52-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28235670?tool=bestpractice.com
As taxas de paralisia transitória do nervo laríngeo recorrente, hipocalcemia transitória, hipotireoidismo pós-operatório e hipertireoidismo recorrente foram equivalentes entre os grupos de cirurgia minimamente invasiva e cirurgia por via aberta.[132]Zhang Y, Dong Z, Li J, et al. Comparison of endoscopic and conventional open thyroidectomy for Graves' disease: a meta-analysis. Int J Surg. 2017 Apr;40:52-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28235670?tool=bestpractice.com
Vários fatores determinam a adequação para a cirurgia minimamente invasiva, incluindo volume total da tireoide não superior a 25 mL, conforme medido por ultrassonografia.[133]Miccoli P, Fregoli L, Rossi L, et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT). Gland Surg. 2020 Jan;9(suppl 1):S1-S5.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32055492?tool=bestpractice.com
Tratamento na gestação
Os medicamentos antitireoidianos são usados para tratar gestantes; o iodo radioativo é contraindicado na gravidez.
Os medicamentos antitireoidianos podem atravessar a placenta e afetar a função tireoidiana fetal, portanto, deve-se usar a menor dose possível.[105]European Medicines Agency. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) recommendations on signals. Jan 2019 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/prac-recommendations-signals-adopted-26-29-november-2018-prac-meeting_en.pdf
O objetivo do tratamento é obter um nível de T4 livre sérico na faixa normal para a gestação, ou um valor moderadamente acima.[76]Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-89.
https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0457
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28056690?tool=bestpractice.com
Portanto, muitas mulheres com hipertireoidismo leve durante a gravidez são cuidadosamente monitoradas, mas não tratadas. Contudo, dados de um estudo de coorte prospectivo de base populacional indicaram um impacto negativo da tireotoxicose maternal leve sobre o quociente de inteligência (QI) dos filhos.[134]Korevaar TI, Muetzel R, Medici M, et al. Association of maternal thyroid function during early pregnancy with offspring IQ and brain morphology in childhood: a population-based prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jan;4(1):35-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26497402?tool=bestpractice.com
A cirurgia durante a gravidez raramente é necessária já que, em geral, o tratamento com dose baixa de medicamentos antitireoidianos é suficiente. Se for necessário suspender os medicamentos antitireoidianos devido aos efeitos adversos durante a gravidez, a tireoidectomia no segundo trimestre é a única alternativa para as pacientes sintomáticas.[108]US Food and Drug Administration. Drug safety communication: new boxed warning on severe liver injury with propylthiouracil. Apr 2010 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/fda-drug-safety-communication-new-boxed-warning-severe-liver-injury-propylthiouracil#ds
Mitigando o risco de malformação congênita
Mulheres que já estejam em tratamento com medicamentos antitireoidianos para a doença de Graves e que estejam contemplando a gravidez devem passar a usar a propiltiouracila (se estiverem fazendo uso de carbimazol). Se a gravidez for confirmada e se a doença estiver aparentemente em remissão (anticorpos antirreceptor de TSH baixos ou negativos), será possível suspender os medicamentos antitireoidianos e repetir os testes da função tireoidiana.[76]Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-89.
https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0457
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28056690?tool=bestpractice.com
A propiltiouracila é preferencial no primeiro trimestre da gestação. Embora todos os medicamentos antitireoidianos tenham sido associados a malformação congênita, aquelas associadas ao tiamazol e ao carbimazol são mais comuns e mais graves que aquelas associadas à propiltiouracila.[135]Andersen SL, Olsen J, Wu CS, et al. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4373-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24151287?tool=bestpractice.com
[136]Andersen SL, Olsen J, Wu CS, et al. Severity of birth defects after propylthiouracil exposure in early pregnancy. Thyroid. 2014 Oct;24(10):1533-40.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4195247
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24963758?tool=bestpractice.com
[137]Morales DR, Fonkwen L, Nordeng HME. Antithyroid drug use during pregnancy and the risk of birth defects in offspring: systematic review and meta-analysis of observational studies with methodological considerations. Br J Clin Pharmacol. 2021 Oct;87(10):3890-900.
https://www.doi.org/10.1111/bcp.14805
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33783857?tool=bestpractice.com
Uma revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais relataram os seguintes riscos excessivos absolutos associados à exposição a medicamentos antitireoidianos (em comparação com uma população geral não exposta) para malformação congênita (qualquer/maior): propiltiouracila (10.2/1.3 por 1000 nascidos vivos); tiamazol/carbimazol (17.8/2.3); hipertireoidismo não tratado (9.6/1.2).[137]Morales DR, Fonkwen L, Nordeng HME. Antithyroid drug use during pregnancy and the risk of birth defects in offspring: systematic review and meta-analysis of observational studies with methodological considerations. Br J Clin Pharmacol. 2021 Oct;87(10):3890-900.
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As diretrizes dos EUA sobre o tratamento de doenças tireoidianas na gestação afirmam que pode-se considerar a interrupção da propiltiouracila após o primeiro trimestre e a troca para tiamazol para diminuir o risco de insuficiência hepática na mãe. Entretanto, devido à insuficiência das evidências, elas não fazem nenhuma recomendação.[76]Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-89.
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O tratamento pode ser mantido por 12 a 18 meses. A taxa de recidiva relatada após um ciclo completo de terapia varia entre 50% e 70% dos pacientes.[101]Abraham P, Avenel A, Park CM, et al. A systematic review of drug therapy for Graves' hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005 Oct;153(4):489-98.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16189168?tool=bestpractice.com
É possível descontinuar o tratamento com medicamentos antitireoidianos em 20% a 30% das mulheres no último trimestre de gestação.[76]Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-89.
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Acredita-se que medicamentos antitireoidianos em doses baixas a moderadas são seguros para bebês de lactantes.[76]Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-89.
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Medicamentos antitireoidianos: segurança na gestação
As agências regulatórias europeias emitiram alertas de segurança de medicamentos em relação ao risco de pancreatite aguda e aumento do risco de malformações congênitas (quando administrados durante a gestação) com o uso do carbimazol e do tiamazol.[105]European Medicines Agency. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) recommendations on signals. Jan 2019 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/prac-recommendations-signals-adopted-26-29-november-2018-prac-meeting_en.pdf
[106]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug safety alert: carbimazole: risk of acute pancreatitis. Feb 2019 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/carbimazole-risk-of-acute-pancreatitis
[107]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug safety alert: carbimazole: increased risk of congenital malformations; strengthened advice on contraception. Feb 2019 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/carbimazole-increased-risk-of-congenital-malformations-strengthened-advice-on-contraception
A propiltiouracila está associada à toxicidade hepática. O tiamazol deve ser usado inicialmente em todas as pacientes, exceto durante o primeiro trimestre da gestação, devido à sua maior associação com malformação congênita.[48]Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, et al. 2018 European Thyroid Association guideline for the management of Graves' hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018 Jul 25;7(4):167-86.
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[108]US Food and Drug Administration. Drug safety communication: new boxed warning on severe liver injury with propylthiouracil. Apr 2010 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/fda-drug-safety-communication-new-boxed-warning-severe-liver-injury-propylthiouracil#ds
Os efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos incluem os seguintes.
Erupção cutânea: ocorre em 7% a 12% dos pacientes; se for leve, pode melhorar com tratamento anti-histamínico.[101]Abraham P, Avenel A, Park CM, et al. A systematic review of drug therapy for Graves' hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005 Oct;153(4):489-98.
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[109]Otsuka F, Noh JY, Chino T, et al. Hepatotoxicity and cutaneous reactions after antithyroid drug administration. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Aug;77(2):310-5.
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Agranulocitose: um efeito adverso raro observado em 0.1% a 0.5% dos pacientes.[110]Nakamura H, Miyauchi A, Miyawaki N, et al. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4776-83.
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Todos os pacientes recebendo medicamentos antitireoidianos devem ser orientados e alertados sobre os sintomas iniciais de agranulocitose, bem como aconselhados a interromper o uso da medicação e procurar atendimento médico com urgência se esses sintomas surgirem.[111]Robinson J, Richardson M, Hickey J, et al. Patient knowledge of antithyroid drug-induced agranulocytosis. Eur Thyroid J. 2014 Dec;3(4):245-51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4311297
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Vasculite de pequenos vasos positiva para ANCA: os sintomas se manifestam em aproximadamente 3% dos pacientes tratados com medicamentos antitireoidianos; o risco é maior com a propiltiouracila, pacientes mais jovens e maior duração do tratamento.[112]Balavoine AS, Glinoer D, Dubucquoi S, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibody-positive small-vessel vasculitis associated with antithyroid drug therapy: how significant is the clinical problem? Thyroid. 2015 Dec;25(12):1273-81.
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Tratamento em crianças
Medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo e cirurgia são opções eficazes e relativamente seguras para o tratamento do hipertireoidismo de Graves em crianças.[48]Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, et al. 2018 European Thyroid Association guideline for the management of Graves' hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018 Jul 25;7(4):167-86.
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[138]Mooij CF, Cheetham TD, Verburg FA, et al. 2022 European Thyroid Association guideline for the management of pediatric Graves' disease. Eur Thyroid J. 2022 Jan 1;11(1):e210073.
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Considere medicamentos antitireoidianos para a terapia inicial
Nas crianças, o tratamento com medicamentos antitireoidianos é considerado a primeira escolha, mas resulta em uma taxa de recidiva de cerca de 70% após 1-2 anos.[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
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[139]Glaser NS, Styne DM; Organization of Pediatric Endocrinologists of Northern California Collaborative Graves' Disease Study Group. Predicting the likelihood of remission in children with Graves' disease: a prospective, multicenter study. Pediatrics. 2008 Mar;121(3):e481-8.
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[140]Lane LC, Cheetham T. Graves' disease: developments in first-line antithyroid drugs in the young. Expert Rev Endocrinol Metab. 2020 Mar;15(2):59-69.
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Contudo, o tratamento prolongado (8 a 10 anos) pode ser associado com uma taxa de remissão de até 50%.[141]Leger J, Gelwane G, Kaguelidou F, et al; French Childhood Graves' Disease Study Group. Positive impact of long-term antithyroid drug treatment on the outcome of children with Graves' disease: national long-term cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):110-9.
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Nesses casos, é adequado o tratamento com baixas doses do medicamento até a maturidade; depois, deve-se considerar cirurgia (realizada apenas por cirurgiões pediátricos experientes) ou radioiodo.[142]Kaguelidou F, Carel JC, Léger J. Graves' disease in childhood: advances in management with antithyroid drug therapy. Horm Res. 2009;71(6):310-7.
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A propiltiouracila apresenta risco inaceitável de lesão hepática com risco de vida em crianças e só deve ser usada raramente, por breves períodos (por exemplo, enquanto o paciente aguarda tireoidectomia).[108]US Food and Drug Administration. Drug safety communication: new boxed warning on severe liver injury with propylthiouracil. Apr 2010 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/fda-drug-safety-communication-new-boxed-warning-severe-liver-injury-propylthiouracil#ds
Terapia sintomática
Ofereça um betabloqueador como o propranolol para alívio sintomático inicial até que a terapia específica normalize os níveis periféricos do hormônio tireoidiano.
Os betabloqueadores amenizam os sintomas adrenérgicos, tais como taquicardia, tremor e ansiedade.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797318?tool=bestpractice.com
Os betabloqueadores não são indicados se houver história de asma, bradicardia ou bloqueio atrioventricular.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797318?tool=bestpractice.com
Eles são usados no início do ciclo de tratamento para alívio dos sintomas, e como preparação para cirurgia e manejo de uma tempestade tireoidiana.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797318?tool=bestpractice.com
[91]Reinhardt MJ, Brink I, Joe AY, et al. Radioiodine therapy in Graves' disease based on tissue-absorbed dose calculations: effect of pre-treatment thyroid volume on clinical outcome. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Sep;29(9):1118-24.
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Reduza a dose quando a terapia específica começar a fazer efeito.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797318?tool=bestpractice.com
Os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.
Indicações para cirurgia
A cirurgia é preferencial para as crianças mais novas (por exemplo, <5 anos) e aquelas com orbitopatia de Graves ou nódulos tireoidianos.[49]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
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[138]Mooij CF, Cheetham TD, Verburg FA, et al. 2022 European Thyroid Association guideline for the management of pediatric Graves' disease. Eur Thyroid J. 2022 Jan 1;11(1):e210073.
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[143]Quintanilla-Dieck L, Khalatbari HK, Dinauer CA, et al. Management of pediatric Graves disease: a review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Dec 1;147(12):1110-8.
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A cirurgia, no entanto, geralmente é uma opção de segunda linha para as crianças, e pode ser considerada:
se uma criança apresentar efeitos adversos graves com a terapia antitireoidiana
quando a terapia prolongada não resultar em remissão; ou
quando ocorrer recidiva após um ciclo de tratamento antitireoidiano.
No caso de indicação para cirurgia, os pacientes são preparados com medicamentos antitireoidianos até que seja alcançado o eutireoidismo. Alguns médicos tratam os pacientes por 7 a 10 dias antes da cirurgia com doses farmacológicas de iodo (por exemplo, solução de Lugol ou SSKI), para diminuir a vascularidade da glândula tireoide. Os betabloqueadores são usados para terapia sintomática; os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.[2]Smith TJ, Hegedüs L. Graves' disease. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1552-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797318?tool=bestpractice.com
[143]Quintanilla-Dieck L, Khalatbari HK, Dinauer CA, et al. Management of pediatric Graves disease: a review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Dec 1;147(12):1110-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34647991?tool=bestpractice.com
As complicações cirúrgicas são mais comuns nas crianças que nos adultos.[143]Quintanilla-Dieck L, Khalatbari HK, Dinauer CA, et al. Management of pediatric Graves disease: a review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Dec 1;147(12):1110-8.
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[144]Sosa JA, Tuggle CT, Wang TS, et al. Clinical and economic outcomes of thyroid and parathyroid surgery in children. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Aug;93(8):3058-65.
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A cirurgia minimamente invasiva da tireoide pode ser considerada em alguns pacientes.[133]Miccoli P, Fregoli L, Rossi L, et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT). Gland Surg. 2020 Jan;9(suppl 1):S1-S5.
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A tireoidectomia total ou quase total é preferível à subtotal bilateral, pois evita o hipertireoidismo recorrente; se o paciente estiver eutireoideo no momento da cirurgia, inicia-se a levotiroxina imediatamente após a cirurgia.[128]Barczynski M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A, et al. Randomized clinical trial of bilateral subtotal thyroidectomy versus total thyroidectomy for Graves' disease with a 5-year follow-up. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):515-22.
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[146]Thompson GB. Surgical management in Graves' disease. Panminerva Med. 2002 Dec;44(4):287-93.[147]Barakate MS, Agarwal G, Reeve TS, et al. Total thyroidectomy is now the preferred option for the surgical management of Graves' disease. ANZ J Surg. 2002 May;72(5):321-4.
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O iodo radioativo pode ser considerado em crianças específicas
O iodo radioativo pode ser uma opção alternativa para as crianças com mais de 10 anos. Ele só deve ser considerado para aquelas de 5 a 10 anos se a cirurgia não for uma opção. O iodo radioativo deve ser evitado nas crianças menores de 5 anos de idade.