Abordagem

O principal objetivo do tratamento é normalizar os parâmetros da função tireoidiana. Esse objetivo é atingido com o uso de medicamentos antitireoidianos, a ablação de tecido tireoidiano com iodo radioativo ou por cirurgia.[78][79][80][81]​​​ O controle precoce e efetivo dos níveis elevados de hormônio tireoidiano está associado a uma redução do risco cardiovascular e a melhor sobrevida.[82][83]

Não há tratamento seguro e eficaz para corrigir o processo autoimune de base.[2] A modulação imunológica e as terapias imunossupressoras são reservadas para as formas graves de orbitopatia e dermopatia, mas podem ter potencial para determinados grupos de pacientes no futuro.[18][45]​​[58]​​​​

Tempestade tireoidiana

A tempestade tireoidiana é rara, mas tipicamente se desenvolve nos pacientes não tratados ou parcialmente tratados com acesso inadequado ao sistema de saúde.[84] Ela pode ocorrer a qualquer momento, dependendo dos fatores desencadeadores. Raramente, a tempestade tireoidiana pode ser a apresentação inicial.

A tempestade tireoidiana ocorre mais comumente no pós-operatório em um paciente que não estiver clinicamente preparado para a cirurgia (ou seja, o paciente não atingiu o eutireoidismo perioperatório) ou posteriormente à liberação do hormônio tireoidiano após a terapia com iodo radioativo.[85][86] A prevenção com medicamentos antitireoidianos é importante.

A tempestade tireoidiana manifesta-se com depleção de volume, insuficiência cardíaca congestiva, confusão, náuseas e vômitos, e agitação extrema. O manejo inclui tratamento de suporte, como resfriamento, correção da volemia, suporte respiratório, se indicado, e tratamento da sepse subjacente, se apropriado. A tempestade tireoidiana deve ser tratada em um ambiente de terapia intensiva com a colaboração de especialistas endócrinos. Altas doses de medicamentos antitireoidianos, corticosteroides, betabloqueadores e uma solução de iodo (por exemplo, solução de Lugol ou solução saturada de iodeto de potássio [SSKI]) também devem ser administrados.[87][88]​ A solução de Lugol não deve ser administrada antes de 30 minutos após a primeira dose de medicação antitireoidiana, para evitar exacerbação da tireotoxicose decorrente de escape do efeito de Wolff-Chaikoff. Uma alternativa à solução de Lugol e SSKI é o iodeto de sódio, que é administrado por via intravenosa; no entanto, ele não está disponível em alguns países.[89] Colestiramina e lítio também podem ser administrados.[87][88]​ A colestiramina reduz a circulação entero-hepática do hormônio tireoidiano. O lítio reduz os níveis do hormônio tireoidiano.

Doença subclínica

Individualize o tratamento da doença subclínica. O hipertireoidismo subclínico está associado com um aumento dos riscos de fibrilação atrial e de perda óssea nas mulheres menopausadas que não fazem reposição de estrogênio.[90]

Quando o hormônio estimulante da tireoide (TSH) é persistentemente <0.1 mUI/L, as diretrizes dos EUA recomendam o tratamento do hipertireoidismo subclínico nas seguintes populações de pacientes:[49]

  • Todos os indivíduos com idade ≥65 anos

  • Pessoas com fatores de risco cardíaco, cardiopatia ou osteoporose

  • Mulheres menopausadas que não estejam tomando estrogênios ou bifosfonatos

  • Indivíduos com sintomas do hipertireoidismo

O hipertireoidismo subclínico decorrente da doença de Graves tem uma evolução imprevisível. Em um estudo (acompanhamento mediano de 32 meses), aproximadamente um terço dos pacientes permaneceu em um estado hipertireoidiano subclínico, um terço evoluiu para hipertireoidismo manifesto e um terço apresentou remissão espontânea (função tireoidiana normalizada); os indivíduos idosos e aqueles com anticorpos antitireoperoxidase (TPO) positivos apresentaram maior risco de progressão.[16]

Terapia sintomática

Ofereça um betabloqueador como o propranolol para alívio sintomático inicial até que a terapia específica normalize os níveis periféricos do hormônio tireoidiano.

Os betabloqueadores amenizam os sintomas adrenérgicos, tais como taquicardia, tremor e ansiedade.[2] Os betabloqueadores não são indicados se houver uma história de asma, bradicardia ou bloqueio atrioventricular.[2]​ Eles são usados no início do ciclo de tratamento para alívio dos sintomas, e como preparação para cirurgia e manejo de uma tempestade tireoidiana.[2][91]​ Reduza a dose quando a terapia específica começar a fazer efeito.[2]​ Os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.

Para o manejo das manifestações extratireoidianas (orbitopatia e dermopatia de Graves), consulte Complicações.

Terapia específica: medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo ou cirurgia

Medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo e cirurgia são opções eficazes e relativamente seguras para o tratamento do hipertireoidismo de Graves.[79] Os medicamentos antitireoidianos são cada vez mais a terapia predominante nos países desenvolvidos.[92][93]​[94]

Discuta os possíveis benefícios e riscos dessas opções de tratamento e a probabilidade de uma boa resposta com os pacientes (e seus pais e cuidadores, conforme apropriado) e leve em consideração suas preferências e valores, além de suas características clínicas.

Recomendações das diretrizes

As diretrizes dos EUA recomendam que os pacientes com hipertireoidismo de Graves manifesto sejam tratados com qualquer uma das três modalidades, e que a escolha deve ser individualizada.​[49]

As diretrizes europeias recomendam tratar os pacientes com hipertireoidismo de Graves recém-diagnosticado com medicamentos antitireoidianos, enquanto iodo radioativo ou tireoidectomia podem ser considerados nos pacientes que preferem essas abordagens.[48]

No Reino Unido, o iodo radioativo é a terapia de primeira linha para adultos com hipertireoidismo secundário à doença de Graves, com as seguintes exceções: pacientes para os quais os medicamentos antitireoidianos provavelmente alcançarão remissão (por exemplo, doença de Graves leve e descomplicada); pacientes que não são adequados para iodo radioativo (por exemplo, preocupações com compressão; suspeita de neoplasia maligna; gravidez ou tentativa de engravidar, ou tentativa de ser pai nos próximos 4 a 6 meses; ou que têm doença ocular tireoidiana ativa).[95]

Eficácia comparativa e qualidade de vida

Taxas de remissão de 45.3%, 81.5% e 96.3% foram relatadas para a terapia de primeira linha com medicamentos antitireoidianos, 131-I e cirurgia, respectivamente.[96]​ O estudo longitudinal recrutou uma coorte de 2430 pacientes com doença de Graves recém-diagnosticada, que foram acompanhados por 8 ± 0.9 anos após o diagnóstico.[96]

Foi relatado que a qualidade de vida foi semelhante entre os pacientes com doença de Graves que foram randomizados para medicamentos antitireoidianos, radioiodo ou cirurgia.[97]​ No entanto, um estudo de coorte subsequente de 1186 pacientes com doença de Graves relatou que os pacientes tratados com radioiodo tiveram piores qualidades de vida geral e relacionada à tireoide em comparação com aqueles que receberam medicamentos antitireoidianos ou cirurgia (em 6 a 10 anos de acompanhamento).[98]

Medicamentos antitireoidianos

Os medicamentos antitireoidianos são usados de duas maneiras:[99]

  • Por um período prolongado de tempo (normalmente 12-18 meses​, mas ocasionalmente mais) para controlar o hipertireoidismo com a esperança de que o processo autoimune subjacente entre em remissão [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Como terapia adjuvante para normalizar a função tireoidiana antes da cirurgia ou de radioiodo (quando necessário)

Esses medicamentos bloqueiam a síntese do hormônio tireoidiano. O grupo inclui carbimazol, tiamazol e propiltiouracila. A propiltiouracila também inibe a conversão periférica de T4 em T3. Isso pode ser benéfico nas primeiras semanas do tratamento, no hipertireoidismo grave ("tempestade"), mas o tiamazol é um medicamento mais potente e propicia um retorno mais rápido dos níveis de T3 para a faixa normal, semanas antes que com a propiltiouracila.

Exceto quando o hipertireoidismo é leve, os medicamentos antitireoidianos são geralmente administrados em doses iniciais altas e ajustados para doses de manutenção menores, dependendo da resposta bioquímica. De forma alternativa, os medicamentos antitireoidianos de alta dosagem podem ser administrados continuamente, e só então a levotiroxina será administrada para terapia de reposição quando o paciente se tornar eutireoideo, o que geralmente ocorre de 4 a 8 semanas após o início do tratamento (isto é, a abordagem de "bloqueio e reposição").[100] A estratégia de "bloqueio e reposição" tem sido utilizada com menos frequência nos EUA em comparação com a Europa. A American Thyroid Association afirma que essa abordagem geralmente não é recomendada porque resulta em uma taxa maior de efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos.[49]

A taxa de recidivas relatada após um ciclo completo de terapia varia entre 50% e 70% dos pacientes, mas pode ser menor nas áreas com carência de iodo.[101][102]​​​ Se os medicamentos antitireoidianos precisarem ser descontinuados devido a efeitos adversos ou se ocorrer recidiva após um ciclo de terapia, o tratamento com iodo radioativo ou, em casos selecionados, a tireoidectomia cirúrgica, podem ser considerados. Alguns pacientes preferem um segundo ciclo ou tratamento em longo prazo com medicamentos antitireoidianos; há algumas evidências de que o tratamento prolongado pode melhorar as taxas de remissão.[45][103]​​[104]​

Medicamentos antitireoidianos: segurança

As agências regulatórias europeias emitiram alertas de segurança de medicamentos em relação ao risco de pancreatite aguda e aumento do risco de malformações congênitas (quando administrados durante a gestação) com o uso do carbimazol e do tiamazol.[105][106][107]​​​​​ A propiltiouracila está associada a toxicidade hepática. O tiamazol deve ser usado inicialmente em todas as pacientes, exceto durante o primeiro trimestre da gestação, devido à sua maior associação com malformação congênita.[48][108]​

Os efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos incluem os seguintes.

  • Erupção cutânea: em 7% a 12% dos pacientes; se leve, pode melhorar com tratamento anti-histamínico.[101][109]

  • Agranulocitose: um efeito adverso raro observado em 0.1% a 0.5% dos pacientes.[110] Todos os pacientes que usam medicamentos antitireoidianos devem ser orientados e alertados sobre os sintomas precoces de agranulocitose, bem como aconselhados a parar de tomar a medicação e procurar atendimento médico com urgência se esses sintomas aparecerem.[111]

  • Vasculite de pequenos vasos positiva para anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA): os sintomas se manifestam em aproximadamente 3% dos pacientes tratados com medicamentos antitireoidianos; o risco é maior com a propiltiouracila, pacientes mais jovens e maior duração do tratamento.[112]

Terapia com iodo radioativo

A terapia com iodo radioativo é usada como tratamento de primeira linha para o hipertireoidismo de Graves e como terapia de resgate após uma falha dos medicamentos antitireoidianos ou da cirurgia.[2]​

O tratamento com iodo radioativo está associado a uma menor taxa de recorrência do hipertireoidismo em comparação ao tratamento com medicamentos antitireoidianos.[96][113]​​​ A intenção da terapia com iodo radioativo é a ablação da tireoide. A principal sequela é o hipotireoidismo permanente, o qual requer terapia de reposição de tiroxina por toda a vida.[2]​​[91]​​[114]​

O hipotireoidismo transitório e a recorrência do hipertireoidismo podem ocorrer nos primeiros meses após a terapia.[115][116][117] A maioria dos pacientes desenvolverá hipotireoidismo após 6 meses de terapia com iodo radioativo se não for substituída por levotiroxina. O objetivo deve ser iniciar o tratamento com levotiroxina antes que os pacientes se tornem clinicamente hipotireoideos. É necessário monitoramento rigoroso.[49]​​​[117]​ O hipotireoidismo após iodo radioativo deve ser evitado, pois constitui um fator de risco para desenvolvimento ou progressão de orbitopatia.[118][119]

O iodo radioativo é contraindicado na gestação e durante a lactação.[49] Todas as mulheres em idade fértil devem realizar um teste de gravidez antes da terapia.

Pacientes com risco de orbitopatia

O iodo radioativo é considerado uma escolha ruim para os pacientes com orbitopatia ativa.[49]​ Estudos constataram desenvolvimento ou agravamento da orbitopatia em 15% a 38% dos pacientes após o tratamento com iodo radioativo.[113][120][121]​​​ Isto pode ser evitado por corticoterapia concomitante, sobretudo nos pacientes com orbitopatia leve ou moderada preexistente.[58][121][122]​​ Os corticosteroides juntamente com a terapia com iodo radioativo podem ser administrados nos pacientes com orbitopatia ativa na ausência de contraindicações, e quando outras opções de tratamento para hipertireoidismo forem inapropriadas ou falharem.[58][123]​​ Um ciclo curto com prednisolona, com redução gradual ao longo de 2 a 3 meses, é razoável. Os riscos e benefícios devem ser discutidos com os pacientes.

Uma abordagem alternativa é esperar até que a orbitopatia fique inativa antes do tratamento com radioiodo (sem corticosteroides).

Para os pacientes com orbitopatia inativa ou sem evidência de orbitopatia, a observação (sem corticosteroides) é razoável após a terapia com iodo radioativo sem corticosteroides.[124]

Precauções e barreiras ao iodo radioativo

O iodo radioativo pode apresentar barreiras logísticas ao seu uso devido à necessidade de precauções contra a radiação (por exemplo, para pais com crianças pequenas ou pacientes idosos com incontinência [que podem apresentar risco inaceitável para seus cuidadores]).[125]

O pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos pode ser considerado para os pacientes com aumento do risco de complicações (por exemplo, idosos, pacientes muito sintomáticos e aqueles com comorbidades).[49]​ Tomados até que o paciente esteja eutireoideo (geralmente várias semanas), os medicamentos antitireoidianos devem ser interrompidos antes da terapia com iodo radioativo (geralmente 3 dias antes) e reiniciados 3-5 dias após a conclusão da terapia com iodo radioativo. Os medicamentos antitireoidianos são então reduzidos e interrompidos conforme o paciente se torna eutireoideo ou hipotireoideo após a terapia com iodo radioativo (geralmente dentro de 1 a 3 meses).[49]

Cirurgia

A cirurgia pode ser preferencial nos seguintes cenários:[49]

  • Mulheres que planejem engravidar em <6 meses, desde que os níveis de hormônio tireoidiano estejam normais

  • Compressão sintomática ou bócios grandes

  • Captação de iodo radioativo relativamente baixa

  • Casos em que houver documentação ou suspeita de neoplasia maligna da tireoide

  • Nódulos tireoidianos grandes

  • Hiperparatireoidismo coexistente que requeira cirurgia

  • Pacientes com orbitopatia de Graves ativa moderada a grave

Antes da cirurgia, os pacientes são tratados com medicamentos antitireoidianos até que o eutireoidismo seja alcançado. Algumas clínicas tratam os pacientes de 7 a 10 dias antes da cirurgia com doses farmacológicas de iodo (por exemplo, solução de Lugol ou SSKI) para reduzir a vascularização da glândula tireoide, resultando em menor sangramento intraoperatório.[126] O iodo é contraindicado na gravidez em todos os momentos, pois pode inibir a função tireoidiana do feto a ponto de causar bócio e até mesmo hipotireoidismo congênito.

A cirurgia pode ser por via aberta ou empregar uma abordagem minimamente invasiva. A tireoidectomia total ou quase total é preferível à subtotal bilateral, pois evita o hipertireoidismo recorrente; se o paciente estiver eutireoideo no momento da cirurgia, inicia-se a administração de levotiroxina imediatamente após a cirurgia.[127][128] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

Complicações da cirurgia

As incidências de hipoparatireoidismo e paralisia das pregas vocais (dano do nervo laríngeo recorrente) após cirurgias realizadas por cirurgiões experientes são de aproximadamente 2% e 1%, respectivamente.[129] É controverso se o monitoramento intraoperatório do nervo laríngeo recorrente reduz as complicações.[130][131]​

Os outros riscos cirúrgicos incluem sangramento, infecção e formação de queloide. A cirurgia endoscópica minimamente invasiva parece estar associada a uma redução do sangramento e a melhores resultados estéticos em comparação com a cirurgia por via aberta, mas com maior duração da operação.[132]​ As taxas de paralisia transitória do nervo laríngeo recorrente, hipocalcemia transitória, hipotireoidismo pós-operatório e hipertireoidismo recorrente foram equivalentes entre os grupos de cirurgia minimamente invasiva e cirurgia por via aberta.[132] Vários fatores determinam a adequação para a cirurgia minimamente invasiva, incluindo volume total da tireoide não superior a 25 mL, conforme medido por ultrassonografia.[133]

Tratamento na gestação

Os medicamentos antitireoidianos são usados para tratar gestantes; o iodo radioativo é contraindicado na gravidez.

Os medicamentos antitireoidianos podem atravessar a placenta e afetar a função tireoidiana fetal, portanto, deve-se usar a menor dose possível.[105]​ O objetivo do tratamento é obter um nível de T4 livre sérico na faixa normal para a gestação, ou um valor moderadamente acima.[76] Portanto, muitas mulheres com hipertireoidismo leve durante a gravidez são cuidadosamente monitoradas, mas não tratadas. Contudo, dados de um estudo de coorte prospectivo de base populacional indicaram um impacto negativo da tireotoxicose maternal leve sobre o quociente de inteligência (QI) dos filhos.[134]

A cirurgia durante a gravidez raramente é necessária já que, em geral, o tratamento com dose baixa de medicamentos antitireoidianos é suficiente. Se for necessário suspender os medicamentos antitireoidianos devido aos efeitos adversos durante a gravidez, a tireoidectomia no segundo trimestre é a única alternativa para as pacientes sintomáticas.[108]

Mitigando o risco de malformação congênita

Mulheres que já estejam em tratamento com medicamentos antitireoidianos para a doença de Graves e que estejam contemplando a gravidez devem passar a usar a propiltiouracila (se estiverem fazendo uso de carbimazol). Se a gravidez for confirmada e se a doença estiver aparentemente em remissão (anticorpos antirreceptor de TSH baixos ou negativos), será possível suspender os medicamentos antitireoidianos e repetir os testes da função tireoidiana.[76]

A propiltiouracila é preferencial no primeiro trimestre da gestação. Embora todos os medicamentos antitireoidianos tenham sido associados a malformação congênita, aquelas associadas ao tiamazol e ao carbimazol são mais comuns e mais graves que aquelas associadas à propiltiouracila.[135][136][137]​​ Uma revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais relataram os seguintes riscos excessivos absolutos associados à exposição a medicamentos antitireoidianos (em comparação com uma população geral não exposta) para malformação congênita (qualquer/maior): propiltiouracila (10.2/1.3 por 1000 nascidos vivos); tiamazol/carbimazol (17.8/2.3); hipertireoidismo não tratado (9.6/1.2).[137]

As diretrizes dos EUA sobre o tratamento de doenças tireoidianas na gestação afirmam que pode-se considerar a interrupção da propiltiouracila após o primeiro trimestre e a troca para tiamazol para diminuir o risco de insuficiência hepática na mãe. Entretanto, devido à insuficiência das evidências, elas não fazem nenhuma recomendação.[76]​ O tratamento pode ser mantido por 12 a 18 meses. A taxa de recidiva relatada após um ciclo completo de terapia varia entre 50% e 70% dos pacientes.[101]​ É possível descontinuar o tratamento com medicamentos antitireoidianos em 20% a 30% das mulheres no último trimestre de gestação.[76]

Acredita-se que medicamentos antitireoidianos em doses baixas a moderadas são seguros para bebês de lactantes.[76]

Medicamentos antitireoidianos: segurança na gestação

As agências regulatórias europeias emitiram alertas de segurança de medicamentos em relação ao risco de pancreatite aguda e aumento do risco de malformações congênitas (quando administrados durante a gestação) com o uso do carbimazol e do tiamazol.[105][106][107]​ A propiltiouracila está associada à toxicidade hepática. O tiamazol deve ser usado inicialmente em todas as pacientes, exceto durante o primeiro trimestre da gestação, devido à sua maior associação com malformação congênita.[48][108]

Os efeitos adversos dos medicamentos antitireoidianos incluem os seguintes.

  • Erupção cutânea: ocorre em 7% a 12% dos pacientes; se for leve, pode melhorar com tratamento anti-histamínico.[101][109]

  • Agranulocitose: um efeito adverso raro observado em 0.1% a 0.5% dos pacientes.[110]​ Todos os pacientes recebendo medicamentos antitireoidianos devem ser orientados e alertados sobre os sintomas iniciais de agranulocitose, bem como aconselhados a interromper o uso da medicação​ e procurar atendimento médico com urgência se esses sintomas surgirem.[111]

  • Vasculite de pequenos vasos positiva para ANCA: os sintomas se manifestam em aproximadamente 3% dos pacientes tratados com medicamentos antitireoidianos; o risco é maior com a propiltiouracila, pacientes mais jovens e maior duração do tratamento.[112]

Tratamento em crianças

Medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo e cirurgia são opções eficazes e relativamente seguras para o tratamento do hipertireoidismo de Graves em crianças.[48][138]

Considere medicamentos antitireoidianos para a terapia inicial

Nas crianças, o tratamento com medicamentos antitireoidianos é considerado a primeira escolha, mas resulta em uma taxa de recidiva de cerca de 70% após 1-2 anos.[49][139][140]​​ Contudo, o tratamento prolongado (8 a 10 anos) pode ser associado com uma taxa de remissão de até 50%.[141] Nesses casos, é adequado o tratamento com baixas doses do medicamento até a maturidade; depois, deve-se considerar cirurgia (realizada apenas por cirurgiões pediátricos experientes) ou radioiodo.[142]

A propiltiouracila apresenta risco inaceitável de lesão hepática com risco de vida em crianças e só deve ser usada raramente, por breves períodos (por exemplo, enquanto o paciente aguarda tireoidectomia).[108]

Terapia sintomática

Ofereça um betabloqueador como o propranolol para alívio sintomático inicial até que a terapia específica normalize os níveis periféricos do hormônio tireoidiano.

Os betabloqueadores amenizam os sintomas adrenérgicos, tais como taquicardia, tremor e ansiedade.[2]​ Os betabloqueadores não são indicados se houver história de asma, bradicardia ou bloqueio atrioventricular.[2]​ Eles são usados no início do ciclo de tratamento para alívio dos sintomas, e como preparação para cirurgia e manejo de uma tempestade tireoidiana.[2][91]​ Reduza a dose quando a terapia específica começar a fazer efeito.[2]​ Os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.

Indicações para cirurgia

A cirurgia é preferencial para as crianças mais novas (por exemplo, <5 anos) e aquelas com orbitopatia de Graves ou nódulos tireoidianos.[49][138][143]

A cirurgia, no entanto, geralmente é uma opção de segunda linha para as crianças, e pode ser considerada:

  • se uma criança apresentar efeitos adversos graves com a terapia antitireoidiana

  • quando a terapia prolongada não resultar em remissão; ou

  • quando ocorrer recidiva após um ciclo de tratamento antitireoidiano.

No caso de indicação para cirurgia, os pacientes são preparados com medicamentos antitireoidianos até que seja alcançado o eutireoidismo. Alguns médicos tratam os pacientes por 7 a 10 dias antes da cirurgia com doses farmacológicas de iodo (por exemplo, solução de Lugol ou SSKI), para diminuir a vascularidade da glândula tireoide. Os betabloqueadores são usados para terapia sintomática; os bloqueadores dos canais de cálcio são uma alternativa se os betabloqueadores não forem tolerados ou forem contraindicados.[2][143]

As complicações cirúrgicas são mais comuns nas crianças que nos adultos.[143][144]​​​ A cirurgia minimamente invasiva da tireoide pode ser considerada em alguns pacientes.[133][145]​ A tireoidectomia total ou quase total é preferível à subtotal bilateral, pois evita o hipertireoidismo recorrente; se o paciente estiver eutireoideo no momento da cirurgia, inicia-se a levotiroxina imediatamente após a cirurgia.[128][146][147]

O iodo radioativo pode ser considerado em crianças específicas

O iodo radioativo pode ser uma opção alternativa para as crianças com mais de 10 anos. Ele só deve ser considerado para aquelas de 5 a 10 anos se a cirurgia não for uma opção. O iodo radioativo deve ser evitado nas crianças menores de 5 anos de idade.

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