Prevenção primária

A maior parte das pneumonias hospitalares e uma proporção significativa das pneumonias adquiridas na comunidade em idosos decorrem da microaspiração de conteúdo orofaríngeo infectado. As medidas para identificar a disfagia orofaríngea e reduzir a carga orofaríngea de organismos patogênicos, particularmente nos pacientes com doenças neurológicas, pacientes de instituições asilares com comorbidades e pacientes intubados, podem potencialmente ajudar a reduzir as pneumonias por aspiração.[33]

Se os pacientes não forem considerados com alto risco de aspiração após uma avaliação da deglutição à beira do leito, eles devem ser alimentados por via oral e observados cuidadosamente, sempre que possível.[3]

Encaminhe os pacientes com dificuldade de deglutição a um fonoaudiólogo. Se um fonoaudiólogo considerar a deglutição do paciente como de alto risco de aspiração e uma instrução de “nenhuma ingestão oral” for emitida, formule um plano que busque restaurar uma deglutição efetiva. Providencie uma avaliação adicional da deglutição em uma data apropriada. Considere uma instrução temporária de “nenhuma ingestão oral” e tome medidas para minimizar sua duração sempre que possível.[3] Nos pacientes que estiverem se aproximando do final da vida, ou aqueles com demência moderada a grave, uma discussão sobre “melhor interesse” deve ocorrer antes de uma instrução para “nenhuma ingestão oral”.

Se um paciente tiver uma anormalidade de deglutição recém-diagnosticada com alto risco de aspiração e não se sentir que ele está chegando ao final da vida, a alimentação nasogástrica precoce (dentro de 3 dias após a apresentação com dificuldades de deglutição) demonstrou melhorar o estado nutricional e os desfechos. Continue as tentativas de melhorar a deglutição, com o objetivo de restaurar a ingestão normal.[3]

Considere a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) quando uma deglutição anormal representar um alto risco contínuo de aspiração e quando as sondas nasogástricas forem mal toleradas ou não fornecerem nutrição adequada. As sondas de GEP nem sempre devem ser consideradas permanentes e podem ser removidas se uma deglutição segura retornar.[3]

Se o consumo normal de alimentos e líquidos apresentar um alto risco de pneumonia por aspiração, experimente bebidas gaseificadas frias, ou líquidos e alimentos espessados.[3]

Recomenda-se uma boa higiene bucal, e ela parece reduzir a taxa de pneumonias por aspiração.[3] O cuidado oral, incluindo uma combinação de limpeza profissional da cavidade oral uma vez por semana, escovação dos dentes após cada refeição, limpeza de dentaduras uma vez ao dia e o gargarejo com solução antisséptica, pode reduzir o número de bactérias patogênicas nas secreções orofaríngeas e tem o potencial de diminuir a ocorrência e a mortalidade provocadas pela pneumonia por aspiração, embora os estudos que embasam isso possam ter validade metodológica limitada.[34][35][36][37]​ A higiene bucal é mais benéfica quando fornecida por profissionais de odontologia; a assistência bucal fornecida por enfermeiras não teve uma redução significativa na mortalidade por pneumonia.[38]

Realize um exame oral em todos os pacientes hospitalizados com risco de ou com suspeita de pneumonia aspirativa, e nos residentes de casas de repouso (pelo menos semanalmente). Verifique se há sinais de infecção, qualidade da dentição, resíduos de alimentos e limpeza das superfícies mucosas. Trate qualquer anormalidade e extraia os dentes não restauráveis.[3]

Em pacientes chineses e japoneses com risco de aspiração após um AVC, se não for contra-indicado, prescreva um IECA para reduzir o risco de pneumonia por aspiração. Não existem evidências suficientes para apoiar isso em outros grupos étnicos.[3]

O paciente deve permanecer em uma posição vertical ou elevada, pelo menos de 1 a 2 horas após as refeições. As sondas de alimentação precisam de ajuste regular para evitar o posicionamento incorreto. O volume residual da sonda de alimentação no estômago deve ser monitorado, e a alimentação por sonda deve ser mantida se o volume residual exceder 50 mL. A alimentação por bomba nasogástrica contínua não reduz a incidência de pneumonia, em comparação com a alimentação em bolus. Nos pacientes em estado crítico, há evidências de qualidade moderada de que a alimentação pós-pilórica em comparação com a alimentação gástrica está associada a uma taxa 30% menor de pneumonias.[39] A pneumonia por aspiração é reduzida em pacientes com gastrostomia com dieta elementar e mosaprida.[40][41]

A antibioticoterapia profilática, após um episódio reconhecido de aspiração, pode não prevenir o desenvolvimento posterior de pneumonia bacteriana; em vez disso, ela pode selecionar os micro-organismos resistentes. Nenhuma recomendação baseada em evidências pode ser feita atualmente em relação à intervenção farmacológica para a prevenção de pneumonia por aspiração.[42]

Há poucas evidências de que jejum pré-operatório reduz o risco de aspiração perioperatória.[43] O uso pré-operatório rotineiro de antiácidos ou medicamentos que bloqueiam as secreções de ácido gástrico não é recomendado nos pacientes que não apresentam risco aumentado aparente de aspiração pulmonar (as condições que aumentam o risco incluem doença do refluxo gastroesofágico, hérnia hiatal, íleo paralítico ou obstrução intestinal, gravidez e obesidade).[20] Uma revisão sistemática mostrou benefícios em relação ao uso de antagonistas do receptor de histamina 2 na redução do volume gástrico e no aumento do potencial hidrogeniônico (pH), diminuindo, portanto, o número de pacientes com risco de aspiração de ácido.[44] Apesar disso, não existem evidências suficientes para justificar a supressão do ácido gástrico, pois a administração de um inibidor da bomba de prótons ou antagonista do receptor da histamina 2 pode estar associada a um aumento do risco de pneumonia.[45]

Tendências similares para redução do risco de pneumonite por aspiração foram observadas em mulheres submetidas a parto cesáreo com anestesia geral com uso de antagonistas do receptor H2, embora a qualidade da evidência seja baixa.[46]

Um estudo do uso de metoclopramida em até 7 dias após o AVC em pacientes com sonda nasogástrica mostrou menores taxas de pneumonia em comparação com o placebo.[47]

Prevenção secundária

A maioria dos pacientes com pneumonia por aspiração terá comprometimento da deglutição. As medidas preventivas primárias discutidas acima deverão também ser levadas em consideração para evitar novas aspirações.

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