Recomendações
Principais recomendações
Monitore regularmente a saturação de oxigênio, o pulso, a pressão arterial e a temperatura para que qualquer deterioração possa ser identificada e aumentada rapidamente.
Inicie antibióticos empíricos o mais rápido possível, levando em consideração a orientação microbiológica local, onde o paciente estava quando os sintomas começaram, a exposição recente a antibióticos e os resultados microbiológicos recentes, se disponíveis, para tratar a infecção e prevenir o desenvolvimento de complicações como empiema e formação de abscesso pulmonar.[3]
Continue com os antibióticos por pelo menos 5 dias e adapte-os assim que os resultados da sensibilidade da cultura forem conhecidos.[3]
Embora a doença aguda seja incomum na pneumonia por aspiração, pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[48][49][50] Consulte Sepse em adultos.
Use uma abordagem sistemática, juntamente com seu julgamento clínico, para avaliação; consulte urgentemente um tomador de decisão clínica sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se suspeitar de sepse.[48][50][51][52]
Consulte as diretrizes locais para a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento do paciente com suspeita de sepse.
Durante a pandemia de COVID-19, para pacientes com suspeita ou confirmação de pneumonia por COVID-19, consulte Doença por coronavírus 2019 (COVID-19).
Considere que todos os pacientes com tosse e febre ou sintomas sugestivos têm COVID-19 até prova em contrário. A pneumonia devido à COVID-19 não é abordada neste tópico.
Considere outras intervenções:
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[69]
Uma SpO2 alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[70]
Administre tromboprofilaxia, a menos que seja contraindicado.
Combine um plano de escalonamento com o paciente e decida sobre o tratamento.[71]
Corrija quaisquer problemas subjacentes que tenham precipitado a aspiração.
Garanta hidratação e nutrição adequadas.
Gerencie a disfagia.
Organize uma avaliação da deglutição se a disfagia for uma preocupação.[72][73] Discuta como manter o paciente “sem alimentação pela boca” com um colega sênior ou fonoaudiólogo se a avaliação inicial da deglutição indicar disfagia.[72] Veja Avaliação da disfagia.
Combine um plano de escalonamento com o paciente e/ou seus familiares/cuidadores o mais cedo possível. A pneumonia por aspiração pode indicar um evento terminal de uma doença crônica progressiva.[8]
Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [DNACPR])
Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento de cuidados avançados, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[71]
Decida sobre o estabelecimento do atendimento com base no quadro clínico e no plano de escalonamento; não há critérios estabelecidos para determinar a internação hospitalar ou o nível de atendimento.
Considere a internação em uma unidade de terapia intensiva se o paciente precisar de intubação, estiver hipotenso ou tiver estado mental alterado.
Na prática, alguns médicos usam a pontuação CURB-65 para avaliar a gravidade dos sintomas e sinais de pneumonia por aspiração. [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ] Essa pontuação é recomendada pelo National Institute for Health and Care Excellence e pela British Thoracic Society para pessoas com pneumonia adquirida na comunidade; não há ferramenta validada disponível para avaliar a gravidade da pneumonia por aspiração.[75]
Inicie antibióticos empíricos para tratar a infecção e evitar complicações como empiema e formação de abscesso pulmonar.
O tratamento empírico da pneumonia por aspiração é o mesmo da pneumonia não aspirativa (adquirida na comunidade, adquirida no hospital ou associada à ventilação), a menos que o paciente tenha síndrome pleuropulmonar anaeróbica (uma apresentação posterior de pneumonia cavitária ou empiema associada à perda prévia de consciência e falta de higiene dental). Consulte Pneumonia adquirida na comunidade (não COVID-19) e Pneumonia adquirida no hospital (não COVID-19).
O tratamento empírico da pneumonia por aspiração não requer cobertura para organismos anaeróbios.[3][76] Da mesma forma, nenhuma cobertura adicional de antibióticos anaeróbios é necessária para pacientes com disfagia ou aspiração associada ao AVC.[77]
No entanto, considere a cobertura anaeróbica quando pacientes com pneumonia por aspiração apresentam alto risco de infecção anaeróbia (por exemplo, aqueles com doença dental/periodontal óbvia ou produção de escarro pútrido, ou quando há suspeita de abscesso/empiema pulmonar).[3]
Procure orientação de um infectologista sobre a seleção do tratamento com antibióticos e considere os dados de resistência locais e de enfermaria. Siga seu protocolo local, levando em consideração a orientação microbiológica local, onde o paciente estava quando os sintomas começaram, exposição recente a antibióticos e resultados microbiológicos recentes, se disponíveis.
Practical tip
Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[48][49][50] Consulte Sepse em adultos.
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção de múltiplos órgãos e choque.[48][49][50]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e fatal da infecção.[59]
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[48][49][51][60] Consulte as diretrizes locais para saber a abordagem recomendada na sua instituição.
Providencie uma revisão urgente por um tomador de decisão clínica sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[52]
Dentro de 30 minutos para um paciente que está gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6).
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[52]
Na comunidade: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[50]
Considerado de alto risco de deterioração devido à disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.
Continue com antibióticos por pelo menos 5 dias em um paciente que responda prontamente e por mais tempo se patógenos altamente resistentes, como Pseudomonas aeruginosa, forem isolados ou se o paciente não melhorar.
Adapte o tratamento com antibióticos assim que os resultados da sensibilidade da cultura forem conhecidos.
O risco de um organismo resistente é proporcional ao número de infecções e exposição prévias a antibióticos. Os pacientes que vivem em um ambiente com possível uso de vários tipos de antibióticos (por exemplo, instituições asilares) também apresentam alto risco para organismos resistentes.[11]
Mais informações: Antibióticos
Pacientes que aspiram sob intubação endotraqueal ou que tenham sido hospitalizados por mais de 48 horas podem ser colonizados por organismos nosocomiais e precisam de cobertura para patógenos de ocorrência comum em pneumonia hospitalar ou associada à ventilação mecânica, como bastonetes Gram-negativos e Staphylococcus aureus.[78]
Embora diretrizes mais antigas recomendassem estender a cobertura empírica com base na prevalência de patógenos resistentes a medicamentos no ambiente de saúde, diretrizes mais recentes omitiram a menção à pneumonia associada à saúde, com base na constatação de que a pneumonia associada à saúde não identifica com precisão os patógenos resistentes aos medicamentos.[21][79]
A British Thoracic Society recomenda que seja encontrado um equilíbrio entre fornecer cobertura suficiente para a natureza polimicrobiana da pneumonia por aspiração e o risco de antibióticos de amplo espectro promoverem resistência antimicrobiana ou infecções como o Clostridium difficile.[3] Embora as cefalosporinas tenham se mostrado eficazes para a pneumonia por aspiração, seus efeitos ecológicos adversos significam que seu uso não foi enfatizado no Reino Unido. O co-amoxiclav foi identificado como um antibiótico empírico adequado, dependendo das sensibilidades, levando em consideração o exposto acima. Em grande medida, a terapia da pneumonia por aspiração deve ser individualizada dependendo dos fatores do hospedeiro, fatores de risco para patógenos multirresistentes, formulários institucionais de antibióticos e gravidade da pneumonia encontrada.
Avalie as necessidades de oxigênio. Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[69]
Uma SpO2 alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[70]
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e meta-análise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal em adultos com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas que estão recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) recomenda uma faixa alvo de SpO2 de 94% a 98% para pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[70][80]
As diretrizes da Global Initiative For Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo de SpO2 de 93% a 96% no contexto de exacerbações agudas da asma.[81]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados e controlados publicados em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo > 96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤ 96%).[69] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal versus no grupo de terapia conservadora (IC 95% 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (risco relativo 1,14, IC 95% 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio ou parada cardíaca e pacientes que fizeram cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva, foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO2 de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas ou crise falciforme).[82]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e meta-análise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[70]
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada em um alvo.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não era definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO2 basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[83]
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[84][85][86]
Administre tromboprofilaxia, a menos que seja contraindicado. Pacientes com pneumonia por aspiração têm maior risco de tromboembolismo venoso e devem receber heparina subcutânea de baixo peso molecular ou uma alternativa adequada.[3]
Avalie a hidratação e a nutrição e gerencie conforme apropriado. Normalize o equilíbrio de fluidos e discuta estratégias para uma nutrição adequada envolvendo fonoaudiólogos e nutricionistas.[3]
Mais informações: Fisioterapia respiratória
Na maioria dos casos, não há evidências que mostrem o benefício da fisioterapia respiratória na pneumonia por aspiração e as diretrizes da British Thoracic Society sugerem que pacientes com pneumonia por aspiração não devem ser tratados rotineiramente com técnicas de desobstrução das vias aéreas.[3][87]
No entanto, quando há evidência clínica de secreções ou evidência radiológica de atelectasia, e em pacientes com fraqueza muscular respiratória ou pneumonia secundária ao AVC, a fisioterapia, como os técnicas de desobstrução das vias aéreas, tem se mostrado benéfica.[88] Uma vez iniciadas, as técnicas de desobstrução das vias aéreas devem continuar até que o paciente esteja livre de secreções e atelectasias.
Controle a hipotensão, a síndrome do desconforto respiratório agudo e o choque, conforme apropriado. Veja Choque e Síndrome do desconforto respiratório agudo.
Certifique-se de que as vias aéreas do paciente estejam bem aspiradas para aqueles com tubo endotraqueal ou traqueostomia.
Corrija quaisquer problemas subjacentes reversíveis que tenham precipitado a aspiração.
Envolva a equipe multidisciplinar precocemente para qualquer paciente com suspeita de disfagia e providencie uma avaliação da deglutição. Sempre envolva o paciente e/ou o cuidador na tomada de decisões sempre que possível.[72][89] Veja Avaliação da disfagia.
Uma triagem inicial da função de deglutição deve ser realizada por um profissional de saúde devidamente treinado.[73] As perguntas de triagem que podem ser usadas são:[90]
Você tosse e engasga quando come e bebe?
Você leva mais tempo para comer suas refeições do que costumava fazer?
Você mudou o tipo de comida que ingere?
Sua voz muda depois de comer/beber?
Discuta como manter o paciente com “nenhuma alimentação pela boca” com um colega sênior ou fonoaudiólogo se a avaliação inicial da deglutição indicar disfagia.[72]
Além disso, organize uma avaliação especializada da deglutição (por exemplo, por um fonoaudiólogo).[72][73] Para obter mais informações, consulte Rastreamento.
Dê alimentos, líquidos e medicamentos de uma forma apropriada para o paciente, uma vez que ele tenha feito uma avaliação da deglutição.[72][73]
Considere estratégias alternativas de alimentação se o paciente não conseguir ingerir alimentos, líquidos e medicamentos adequados por via oral.[73] A alimentação por sonda (por exemplo, sonda nasogástrica, gastrostomia ou sonda nasal) pode ser apropriada para fornecer suporte nutricional temporário para pacientes com causas não progressivas de disfagia, como acidente vascular cerebral.[72][73]
Certifique-se de que o paciente seja examinado para desnutrição e desidratação e envolva um nutricionista para otimizar as necessidades nutricionais do paciente.[72][73]
Discuta cuidadosamente as estratégias de alimentação com o paciente e/ou a família, pois o risco de aspiração pode ser superado pelas necessidades de qualidade de vida do paciente, especialmente na doença progressiva. Pode ser preferível que o paciente coma e beba (embora aceite que não é seguro) em vez de usar uma dieta modificada, um tubo de alimentação ou regimes “zero a boca”.[72] Essa estratégia também é conhecida como “alimentação de risco”.[91]
Practical tip
Esteja ciente de que fluidos espessados podem alterar a farmacocinética da medicação do paciente, reduzindo a biodisponibilidade.[92] Procure orientação de um colega sênior ou farmacêutico.
Outras estratégias de manejo incluem reabilitação da deglutição, educação, posicionamento cuidadoso durante a alimentação e encaminhamento a um higienista/dentista bucal.[72]
Se um paciente não tiver uma causa conhecida para sua disfagia (por exemplo, disfagia orofaríngea desconhecida), organize um encaminhamento urgente para endoscopia do trato gastrointestinal superior (a ser realizada dentro de 2 semanas) para avaliar o câncer do trato gastrointestinal superior.[72]
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