Pneumonia por aspiração

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

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1ª linha –

antibioticoterapia

Se o paciente estiver tendo um evento de aspiração aguda, consulte Aspiração aguda.

Comece com antibióticos empíricos.

O tratamento empírico da pneumonia por aspiração é o mesmo da pneumonia não aspirativa (adquirida na comunidade, adquirida no hospital ou associada à ventilação), a menos que o paciente tenha síndrome pleuropulmonar anaeróbica (uma apresentação posterior de pneumonia cavitária ou empiema associada à perda prévia de consciência e falta de higiene dental). Consulte Pneumonia adquirida na comunidade (não COVID-19) e Pneumonia adquirida no hospital (não COVID-19).
O tratamento empírico da pneumonia por aspiração não requer cobertura para organismos anaeróbios.[76] Da mesma forma, nenhuma cobertura adicional de antibióticos anaeróbios é necessária para pacientes com disfagia ou aspiração associada ao AVC.[77]
Procure orientação de um infectologista sobre a seleção do tratamento com antibióticos e considere os dados de resistência locais e de enfermaria. Siga seu protocolo local.

Practical tip

Pense: “ Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[48][49][50] Consulte Sepse em adultos.

O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção de múltiplos órgãos e choque.[48][49][50]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e fatal da infecção.[59]

Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[48][49][51][60] Consulte as diretrizes locais para saber a abordagem recomendada na sua instituição.

Providencie uma revisão urgente por um tomador de decisão clínica sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[52]

Dentro de 30 minutospara um paciente que está gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6).

Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[52][60]

Na comunidade: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[50]

Considerado de alto risco de deterioração devido à disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.

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concordar com um plano de escalonamento e definição de cuidados

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Combine um plano de escalonamento com o paciente e/ou seus familiares/cuidadores o mais cedo possível. A pneumonia por aspiração pode indicar um evento terminal de uma doença crônica progressiva.[8]

Isso deve incluir:[71][74]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [DNACPR])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento de cuidados avançados, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[71]

Decida sobre o estabelecimento do atendimento com base no quadro clínico e no plano de escalonamento; não há critérios estabelecidos para determinar a internação hospitalar ou o nível de atendimento.

Considere a internação em uma unidade de terapia intensiva se o paciente precisar de intubação, estiver hipotenso ou tiver estado mental alterado.
Na prática, alguns médicos usam a pontuação CURB-65 para avaliar a gravidade dos sintomas e sinais de pneumonia por aspiração. [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ] Essa pontuação é recomendada pelo National Institute for Health and Care Excellence e pela British Thoracic Society para pessoas com pneumonia adquirida na comunidade; não há ferramenta validada disponível para avaliar a gravidade da pneumonia por aspiração.[75]

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cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie as necessidades de oxigênio. Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO₂ > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[69]
Uma SpO₂ alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[70]

Administre tromboprofilaxia, a menos que seja contraindicado. Pacientes com pneumonia por aspiração têm maior risco de tromboembolismo venoso e devem receber heparina subcutânea de baixo peso molecular ou uma alternativa adequada.[3]

Avalie a hidratação e a nutrição e gerencie conforme apropriado. Normalize o equilíbrio de fluidos e discuta estratégias para uma nutrição adequada envolvendo fonoaudiólogos e nutricionistas.[3]

Controle a hipotensão, a síndrome do desconforto respiratório agudo e o choque, conforme apropriado. Veja Choque e síndrome do desconforto respiratório agudo.

Certifique-se de que as vias aéreas do paciente estejam bem aspiradas para aqueles com tubo endotraqueal ou traqueostomia.

Corrija quaisquer problemas subjacentes reversíveis que tenham precipitado a aspiração.

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tratamento da disfagia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Envolva a equipe multidisciplinar precocemente para qualquer paciente com suspeita de disfagia e providencie uma avaliação da deglutição. Sempre envolva o paciente e/ou o cuidador na tomada de decisões sempre que possível.[72][89]

Uma triagem inicial da função de deglutição deve ser realizada por um profissional de saúde devidamente treinado.[73] As perguntas de triagem que podem ser usadas são:[90]
- Você tosse e engasga quando come e bebe?
- Você leva mais tempo para comer suas refeições do que costumava fazer?
- Você mudou o tipo de comida que ingere?
- Sua voz muda depois de comer/beber?
Discuta como manter o paciente “zero a boca” com um colega sênior ou fonoaudiólogo se a avaliação inicial da deglutição indicar disfagia.[72]
Além disso, organize uma avaliação especializada da deglutição (por exemplo, por um fonoaudiólogo).[72][73] Para obter mais informações, consulte Rastreamento.
Dê alimentos, líquidos e medicamentos de uma forma apropriada para seu paciente.[72][73]
- Considere estratégias alternativas de alimentação se o paciente não conseguir ingerir alimentos, líquidos e medicamentos adequados por via oral.[73] A alimentação por sonda (por exemplo, sonda nasogástrica, gastrostomia ou sonda nasal) pode ser apropriada para fornecer suporte nutricional temporário para pacientes com causas não progressivas de disfagia, como acidente vascular cerebral.[72][73]
- Certifique-se de que o paciente seja examinado para desnutrição e desidratação e envolva um nutricionista para otimizar as necessidades nutricionais do paciente.[72][73]
- Discuta cuidadosamente as estratégias de alimentação com o paciente e/ou a família, pois o risco de aspiração pode ser superado pelas necessidades de qualidade de vida do paciente, especialmente na doença progressiva. Pode ser preferível que o paciente coma e beba (embora aceite que não é seguro) em vez de usar uma dieta modificada, um tubo de alimentação ou regimes “zero a boca”.[72] Essa estratégia também é conhecida como “alimentação de risco”.[91]
Practical tip
Esteja ciente de que fluidos espessados podem alterar a farmacocinética da medicação do paciente, reduzindo a biodisponibilidade.[92] Procure orientação de um colega sênior ou farmacêutico.
Outras estratégias de manejo incluem reabilitação da deglutição, educação, posicionamento cuidadoso durante a alimentação e encaminhamento a um higienista/dentista bucal.[72]

Se um paciente não tiver uma causa subjacente conhecida para sua disfagia (por exemplo, disfagia orofaríngea desconhecida), organize um encaminhamento urgente para endoscopia do trato gastrointestinal superior (a ser realizada dentro de 2 semanas) para avaliar o câncer do trato gastrointestinal superior.[73]

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