Recomendações
Urgente
Tempo é cérebro" - se você suspeitar de um AVC, faça rapidamente a avaliação inicial e busque acesso rápido a uma tomografia computadorizada (TC).
A TC permite uma rápida diferenciação entre AVC isquêmico e hemorragia intracerebral espontânea (HIC), o que deve ser feito antes de se reverter a anticoagulação na HIC induzida por anticoagulação e antes de se iniciar a trombólise no AVC isquêmico.[30][55] Ambas são intervenções críticas e urgentes.
Suspeite de AVC em um paciente com início súbito de sintomas neurológicos focais:[56]
Fraqueza unilateral ou paralisia na face, braço ou perna
Perda sensorial unilateral
Disartria ou disfasia expressiva ou receptiva
Problemas de visão (por exemplo, hemianopsia)
Cefaleia (repentina, grave ou incomum)
Dificuldade de coordenação e marcha
Vertigem ou perda de equilíbrio, especialmente com os sinais acima.
Suspeite de hemorragia subaracnoide em qualquer pessoa que apresente cefaleia súbita intensa (trovoada), rigidez do pescoço, fotofobia e visão turva.[56] Veja Hemorragia subaracnoide.
Use uma ferramenta validada para auxiliar no diagnóstico nas pessoas com suspeita de AVC:
No pronto-socorro: use a escala ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) nas pessoas com suspeita de AVC.[55]
Na comunidade: use o FAST (Face Arm Speech Test) para rastrear o AVC nas pessoas com início repentino de sintomas neurológicos.[55]
Descarte a hipoglicemia (a qual mimetiza o AVC) como a causa de sintomas neurológicos repentinos.[55]
Solicite imagens cerebrais tão logo quanto possível (no máximo dentro de 1 hora após a chegada ao hospital).[30]
Depois de controlar qualquer insuficiência das vias aéreas, respiratória e circulatória que exija intervenção urgente e logo após sua avaliação inicial, priorize rapidamente:
Internação do paciente diretamente em uma unidade de AVC hiperagudo (ou agudo, dependendo da disponibilidade) o mais rapidamente possível; as diretrizes do Reino Unido recomendam fazer isso dentro de 4 horas após a apresentação no hospital[55][57]
Avaliação por um neurocirurgião[23]
Reversão de anormalidades da coagulação, se indicada[30]
Consulte as Recomendações de tratamento.
Principais recomendações
Obtenha uma breve história (de testemunhas ou parentes próximos) seguido de um exame neurológico abreviado usando a National Institutes of Health Stroke Scale.[30] [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
Essa ferramenta mede o grau de déficit neurológico. Pontuações mais altas indicam um AVC mais grave.
Avalie o nível de consciência do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Descarte as mimetizações, como convulsões, nas pessoas com um nível alterado de consciência/coma. Consulte a seção Diferenciais.
Solicite imagens cerebrais o mais rapidamente possível (no máximodentro de 1 hora após a chegada ao hospital).[30]
Solicite para todos os pacientes:
Eletrólitos séricos
ureia e creatinina séricas
Testes de função hepática
Hemograma completo
Exames de coagulação
eletrocardiograma (ECG)[23]
Considere um exame toxicológico sérico se você suspeitar do uso de substâncias tóxicas.[23]
Suspeita de AVC em um paciente com sintomas neurológicos focais de início súbito:[56]
Fraqueza unilateral ou paralisia na face, braço ou perna
A perda total ou parcial da força muscular na face, braço e/ou perna está entre as apresentações mais comuns do AVC.
Como acontece com a maioria dos sinais e sintomas de AVC, o envolvimento bilateral é incomum e pode refletir uma etiologia alternativa (mas pode ser observado com infartos bilaterais do tronco encefálico ou da coluna vertebral).
Perda sensorial (dormência)
Os pacientes geralmente descrevem a perda sensorial e as parestesias como “dormência”, “formigamento” ou “alfinetadas e agulhadas”.
A desatenção sensorial é um sinal cortical útil, localizado na região parietal contralateral.
A perda sensorial cortical geralmente prejudica as habilidades de processamento sensorial fino, como discriminação entre dois pontos, grafestesia ou estereognosia.
Hemorragias talâmicas podem se apresentar acompanhadas de perda sensorial e pseudoatetose.
Disartria ou disfasia expressiva ou receptiva
A disartria pode acompanhar a fraqueza facial ou a disfunção cerebelar.
O comprometimento em qualquer função de linguagem (fluência, enumeração, repetição, compreensão) é sinal de AVC no hemisfério dominante.
Distúrbio visual
A hemianopsia homônima (ou seja, perda do campo visual no lado esquerdo ou direito da linha média vertical no mesmo lado de ambos os olhos) pode resultar de uma hemorragia nas vias visuais, incluindo o lobo occipital.
A diplopia pode resultar de hemorragia do tronco encefálico.
A HIC espontânea pode frequentemente causar fotofobia.
Cefaleia
Geralmente de início insidioso e aumento gradual da intensidade na HIC.
Mais comum na HIC do que no AVC isquêmico, mas a ausência de cefaleia não exclui a HIC.
A cefaleia com trovoada (definida como cefaleia súbita e intensa que atinge a intensidade máxima no início) é característica da hemorragia subaracnoide. Veja Hemorragia subaracnoide.
Dificuldade de coordenação e alteração da marcha
Na ausência de fraqueza muscular, pontos de coordenação comprometida à hemorragia envolvendo o cerebelo ou suas conexões com o restante do cérebro.
Outros sintomas incluem:
Vertigem
Frequentemente relatada como uma sensação de giro; também pode ser descrita como a sensação de estar “em um navio em mar agitado”.
Normalmente observado na hemorragia cerebelar ou do tronco encefálico.
Náuseas/vômitos
Podem ser devidos a hemorragia da circulação posterior ou refletir o aumento da pressão intracraniana.
Com uma hemorragia cerebelar, as náuseas e vômitos podem ser os únicos sintomas apresentados, com um exame neurológico normal, exceto para ataxia da marcha.
Nível de consciência alterado ou coma
Diagnostique com urgência (descarte hemorragia) e trate (proteção da respiração e das vias aéreas) qualquer paciente com alteração da consciência ou em coma.
Um estado de alerta reduzido pode acompanhar as hemorragias hemisféricas muito grandes ou hemorragias na fossa posterior.
O coma é mais comum nas pessoas com hemorragia do tronco encefálico.
Exclua as afecções que mimetizam o AVC (por exemplo, convulsões).
Confusão
Achado comum, especialmente em idosos com disfunção cognitiva ou AVCs prévios.
Diferencie a afasia da confusão; afasia é um sinal específico de lesão no hemisfério dominante.
Paresia do olhar
Frequentemente horizontal e unidirecional.
Cerca de 11% de todos os pacientes que chegam ao hospital no Reino Unido com AVC agudo têm uma HIC espontânea como a causa.[30]
Suspeite de hemorragia subaracnoide em qualquer pessoa que apresentar cefaleia súbita (trovoada), rigidez do pescoço, fotofobia e visão turva.[56] Consulte Hemorragia subaracnoide.
Avaliação inicial
O objetivo da avaliação inicial é reconhecer um AVC rapidamente - “tempo é cérebro”.
No pronto-socorro
Use a escala ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) nos pacientes com suspeita de AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) para estabelecer o diagnóstico rapidamente.[55]
Pontuação -1 ponto para cada característica (história clínica):
Perda de consciência ou síncope
Atividade convulsiva
Marque +1 ponto para cada característica (história neurológica):
Fraqueza facial assimétrica
Fraqueza assimétrica nos braços
Fraqueza assimétrica nas pernas
Distúrbio da fala
Defeito no campo visual
Uma pontuação >0: acidente vascular cerebral provável; uma pontuação ≤0: acidente vascular cerebral improvável (mas não descartado).
Na comunidade
Use uma ferramenta validada, como o FAST (Face Arm Speech Test), para rastrear as pessoas com início repentino de sintomas neurológicos para um diagnóstico de AVC:[55]
Marque 1 ponto para cada recurso:
F(ace): Fraqueza facial
A(rm): Fraqueza no braço (ou perna)
S(peech): distúrbio da fala
Suspeite de AVC se a pontuação > 0; encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (por uma ambulância 999 no Reino Unido).
Practical tip
Esteja ciente de que o paciente pode ter déficits neurológicos focais continuados (como distúrbios visuais ou problemas de equilíbrio), apesar de um FAST negativo. Continue a tratá-los como faria com alguém com AVC agudo.[30]
Evidências: escalas FAST e ROSIER para identificar AVC
Apesar das evidências limitadas, as diretrizes recomendam o uso de ferramentas de triagem validadas para agilizar o acesso a cuidados especializados para pacientes com AVC ou AIT no cenário pré-hospitalar. Há menos recomendações de diretrizes sobre o uso dessas ferramentas no cenário dos departamentos de emergência.[30][55][59]
[ 
]
Cenário pré-hospitalar
A National Clinical Guideline for Stroke de 2023 para o Reino Unido e Irlanda recomenda o teste Face Arms Speech Time (FAST) na fase pré-hospitalar, mas afirma que mais evidências são necessárias antes que o “reconhecimento do AVC no pronto-socorro” (ROSIER) possa ser recomendado para rastrear sintomas não FAST na fase pré-hospitalar.[30]
A recomendação para o uso do FAST é baseada no consenso do grupo de trabalho e nos resultados de um único estudo de acurácia diagnóstica comparando paramédicos de ambulância usando o FAST versus encaminhamentos de médicos de atenção primária versus pronto-socorros (PS) para 487 pessoas com suspeita de AVC para uma unidade de AVC.[60]
O estudo constatou que o diagnóstico de AVC por paramédicos de ambulância usando o FAST deu um valor preditivo positivo (VPP; ou seja, a proporção com um teste positivo em quem na realidade verdadeiramente tem a doença ou característica) de 78% (IC de 95%: 72% a 84%).[60]
O FAST pode não identificar algumas pessoas com sintomas de AVC (por exemplo, distúrbio visual de início súbito, disfunção cerebelar lateralizante).
Os médicos comunitários devem continuar a tratar uma pessoa como suspeita de AVC se suspeitarem desse diagnóstico apesar de um teste FAST negativo.
A diretriz para AVC do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) de 2008 (não alterada na atualização de 2022) também recomenda o uso de uma ferramenta validada, como o FAST, fora do hospital, citando evidências do mesmo estudo de acurácia diagnóstica.[55][60]
Uma declaração de consenso da European Academy of Neurology e da European Stroke Organisation de 2017 para o tratamento pré-hospitalar do AVC não recomenda uma escala específica, mas afirma:
Usar uma escala simples pré-hospitalar para AVC (nenhuma específica recomendada), apesar da falta de evidências. Na opinião deles, os benefícios superariam os possíveis danos e o uso mínimo de recursos.
Estar ciente de que as escalas (atualmente disponíveis no momento desta orientação) não são sensíveis o suficiente para detectar o AVC da circulação posterior.
Cenário de pronto-socorro
O NICE recomenda o uso de uma ferramenta validada, como a ROSIER, no PS.[55]
Essa recomendação é sustentada por um estudo de validação da ferramenta ROSIER, incluindo 343 pacientes com suspeita de AVC no pronto-socorro na fase de desenvolvimento e 173 na fase de validação. Neste estudo, a ROSIER mostrou um VPP de 90% (IC de 95%: 85% a 95%) quando usado por médicos de prontos-socorros.[61]
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda não faz nenhuma recomendação específica sobre o uso da ROSIER para rastrear AVC no ambiente hospitalar de prontos-socorros.[30]
Obtenha uma história detalhada. Estabeleça contato com testemunhas ou com os parentes mais próximos do paciente, não apenas para obter uma história precisa, mas também para obter o consentimento dos parentes mais próximos para testes ou tratamentos invasivos, se necessários.
Determine o tempo de início do AVC, pois esse é o principal fator que determinará algumas intervenções no AVC.
Se o início não tiver sido testemunhado, o momento do início dos sintomas será a última vez em que o paciente tiver sido visto bem.[55]
Pergunte sobre início (repentino ou gradual), duração, intensidade e flutuação dos sintomas.
Os sintomas e sinais da HIC geralmente começam repentinamente e progridem ao longo de vários minutos.[23]
Por sua vez, os sintomas de AVC isquêmico podem ser máximos no início, em especial no caso de infarto embólico. Consulte AVC isquêmico.
Sintomas que melhoram ou desaparecem espontaneamente sugerem isquemia e não hemorragia.
Pergunte especificamente sobre a história médica pregressa relevante que influenciará o tratamento. Isso inclui:[23]
Fatores de risco vascular: história de AVC ou HIC, hipertensão, diabetes mellitus ou tabagismo
Medicamentos: anticoagulantes, agentes antiplaquetários, anti-hipertensivos, estimulantes (incluindo pílulas dietéticas) e drogas simpaticomiméticas
Traumas ou cirurgias recentes: endarterectomia carotídea ou implante de stent carotídeo
A HIC pode estar relacionada a uma hiperperfusão após esses procedimentos.
Demência: associada à angiopatia amiloide
Convulsões
Doença hepática, câncer e distúrbios hematológicos: podem estar associados a coagulopatia.
Practical tip
O momento do início nem sempre é fácil de determinar, principalmente se o início não tiver sido testemunhado e o paciente não conseguir se comunicar, os sintomas forem leves e não imediatamente perceptíveis, ou se houver um curso de gagueira ou flutuação.
Pergunte sobre fatores de risco comuns para HIC espontânea:
Descarte mimetizadores de AVC, como hipoglicemia, convulsões, tumores cerebrais, sepse ou enxaqueca, para garantir um tratamento oportuno. Consulte Diferenciais.
Tenha em mente as principais características clínicas que podem ajudar a distinguir entre AVC e mimetizadores (por exemplo, convulsões, hipoglicemia) na avaliação inicial à beira do leito:
Sugestivo de mimetizador | Sugestivo de AVC |
|---|---|
|
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Faça um exame físico geral com foco na cabeça, coração, pulmões, abdome e membros.[23]
Avalie o nível de consciência do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
A HIC está mais frequentemente associada a uma redução no nível de consciência do que ao AVC isquêmico.[23]
Realize um exame neurológico abreviado usando a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).[23] [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
Essa ferramenta mede o grau dos déficits neurológicos. Pontuações mais altas indicam um AVC mais grave.
As pessoas com HIC têm consciência deprimida à apresentação inicial com mais frequência do que os pacientes com AVC isquêmico, reduzindo a utilidade da NIHSS.
Os achados mais comuns ao exame neurológico são:
Nível de consciência alterado
Perda total ou parcial de força nos membros superiores e/ou inferiores (geralmente unilateral)
Disfunção de linguagem fluente e não fluente
Perda sensorial nos membros superiores e/ou inferiores (acompanhada de negligência sensorial, em caso de AVC de hemisfério não dominante)
Desvio do olhar (em direção ao hemisfério danificado)
Paresia da mirada (com frequência horizontal e unidirecional)
Perda de campo visual
Disartria
Dificuldade na coordenação motora fina e na marcha.
Practical tip
As hemorragias do tronco encefálico e cerebelar estão mais frequentemente associadas a níveis alterados de consciência, coma e vômito do que AVC isquêmico.
tomografia computadorizada (TC) do crânio
Solicite imagens cerebrais o mais rápido possível (no máximo 1 hora após a chegada ao hospital).[30]
Practical tip
Procure obter uma história colateral de parentes sobre medicamentos/história médica pregressa enquanto o paciente estiver no tomógrafo.
Confirme a HIC pela presença de hiperatenuação (brilho) sugerindo hemorragia recente, geralmente com hipoatenuação circundante (escuridão) devido ao edema.[63][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemorragia intracraniana à tomografia computadorizada (TC)Arquivos de casos pessoais do Massachusetts General Hospital; usados com permissão [Citation ends].
Use a tomografia computadorizada para diferenciar entre AVC isquêmico e HIC; isso deve ser feito antes de reverter a anticoagulação na HIC induzida por anticoagulação e antes de iniciar a trombólise no AVC isquêmico.[30][55] Veja AVC isquêmico.
Somente profissionais de saúde com treinamento adequado devem interpretar imagens de AVC agudo para decisões de trombólise ou trombectomia.[30]
Pacientes com hemorragia intracerebral nos quais a localização da hemorragia ou outras características de imagem sugerem trombose venosa cerebral devem ser investigados urgentemente com uma tomografia computadorizada ou venografia por ressonância magnética.[30]
Angiografia por tomografia computadorizada (ATG) ou angiografia por ressonância magnética (ARM) da cabeça
A angiografia cerebral não invasiva precoce (ATG/ARM dentro de 48 horas após o início) deve ser considerada para todos os pacientes com hemorragia intracerebral espontânea aguda com idade entre 18 e 70 anos que sejam independentes, sem histórico de câncer, que não estejam tomando um anticoagulante, exceto se tiverem mais de 45 anos com hipertensão e a hemorragia estiver nos gânglios da base, tálamo ou fossa posterior.[30] Se essa ATG/ARM precoce for normal ou inconclusiva, a ressonância magnética (RNM) /ARM com imagem por susceptibilidade ponderada deve ser considerada aos 3 meses. ATG/ARM e RNM/ARM precoces em 3 meses também podem ser considerados em pacientes que não atendem a esses critérios, onde a probabilidade de uma causa macrovascular é considerada justificativa para uma investigação mais aprofundada.
Angiografia cerebral intra-arterial
O escore DIAGRAM (ou seus componentes: idade; localização da hemorragia intracerebral; resultado da ATG quando disponível; e a presença de substância branca de baixa atenuação [leucoaraiose] na internação (TC sem contraste) deve ser considerada para determinar a probabilidade de uma causa macrovascular subjacente e o benefício potencial da angiografia cerebral intra-arterial.[30]
Exames de sangue
Enquanto o transporte da tomografia computadorizada estiver sendo organizado, insira um cateter intravenoso com coleta de sangue.[30] Solicite para todos os pacientes:
Glicemia
Eletrólitos séricos
Para excluir distúrbios eletrolíticos (por exemplo, hiponatremia) como causa de sinais neurológicos.
ureia e creatinina séricas
Para excluir insuficiência renal, pois pode ser uma contra-indicação potencial para algumas intervenções de AVC.
Testes de função hepática
Para excluir a disfunção hepática como causa de hemorragia.
Hemograma completo
Para excluir a trombocitopenia como causa de hemorragia.
Exames de coagulação
Para excluir a coagulopatia como causa de hemorragia. Verifique os níveis da razão normalizada internacional (INR) ou do fator Xa, se disponíveis.
Considere uma análise toxicológica sérica se você suspeitar do uso de substâncias tóxicas.
A cocaína e outras drogas simpaticomiméticas de uso indevido estão associadas à HIC, especialmente em pessoas mais jovens.[23]
eletrocardiograma (ECG)
Realize um ECG em todos os pacientes para avaliar a isquemia coronariana ativa ou lesão cardíaca prévia; anormalidades no ECG podem indicar lesão miocárdica concomitante.[23]
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