Abordagem

A primeira etapa do diagnóstico é a confirmação do derrame pleural (de suspeita clínica ou em radiografia torácica) por ultrassonografia. A aspiração diagnóstica (que pode ser incluída na aspiração terapêutica) estabelece se é um transudato ou um exsudato, o que determina a possível etiologia. Essa subdivisão, junto com a história relevante, determina outros exames específicos.[12][16]

Demonstração animada de uma aspiração pleural
Demonstração animada de uma aspiração pleural

Vídeo demonstrando como realizar uma aspiração pleural

História e exame físico

Sintomas de dispneia, tosse e dor torácica pleurítica com achados no exame típicos de ausência ou redução de murmúrios vesiculares, macicez à percussão, diminuição ou ausência do frêmito tátil e diminuição da transmissão vocal na base do pulmão sugerem fortemente uma coleção de fluidos.

História e exame físico adicionais podem revelar a causa subjacente. Uma história médica pregressa de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), insuficiência renal, cirrose, malignidade prévia, pleurite lúpica ou artrite reumatoide pode estar associada a derrames pleurais. A história ocupacional completa com relevância específica para exposição a asbestos é fundamental. A história medicamentosa completa também é importante. Os medicamentos mais comuns envolvidos incluem inibidores de tirosina quinase, nitrofurantoína, dantroleno, alcaloides de ergot, valproato, propiltiouracil e isotretinoína. O uso de gonadotrofinas exógenas para estimulação ovariana, como na fertilização in vitro, pode causar derrame pleural. A presença de fatores de risco para o tromboembolismo, como história familiar, viagem de longa distância recente, trauma nas pernas, lúpus eritematoso sistêmico (LES) ou imobilização pode estar presente nos casos de embolia pulmonar. Febre e tosse produtiva de escarro purulento sugerem pneumonia. Idade >50 anos, associada a uma história de tabagismo e perda de peso não explicada podem indicar uma malignidade subjacente. Os achados do exame de imagem devem ser interpretados no contexto da história clínica e exame físico.[7]

Investigações iniciais

Uma radiografia torácica póstero-anterior e vista lateral (atualmente realizada com menos frequência) é o primeiro exame para verificar esta condição. Ela pode confirmar a suspeita clínica ou revelar incidentalmente um derrame pleural, mas geralmente deve justificar uma ultrassonografia pleural imediata.[12][17]

Exames de sangue de rotina, hemocultura e coloração de Gram e cultura do escarro são indicados se o quadro clínico e a radiografia torácica sugerirem pneumonia.[18][19]

A ultrassonografia torácica (UST) tem sido usada há muito tempo para avaliar a suspeita de derrame pleural.[20][21][22][23]​​​ Normalmente é usada como um teste laboratorial remoto para orientar a intervenção, com evidências fortes sugerindo que aumenta a segurança e pode orientar as decisões relativas ao tratamento.[17][20][24][25][26]​

Exceto para pacientes com evidência clara de insuficiência cardíaca (suspeita em pacientes com história prévia de isquemia ou outra cardiopatia e exame clínico sugestivo, incluindo pressão venosa jugular elevada e edema depressível das pernas, ou evidência ecocardiográfica, ou peptídeo natriurético do tipo B [PNB] sérico elevado ou fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B [NT-proPNB]), a toracocentese/aspiração pleural é indicada para identificar e diagnosticar a causa subjacente.[12] O procedimento pode ser realizado rápida e facilmente à beira do leito, mas deve ser orientado por ultrassonografia para melhorar o rendimento e a segurança.[7]​ A radiografia torácica depois da toracocentese não é recomendada rotineiramente, a menos que ar seja retirado durante o procedimento ou o paciente desenvolva sintomas, como aumento de dispneia, tosse ou dor torácica.[27]

Estabeleça se o derrame é um transudato ou um exsudato

A apresentação com derrames bilaterais ou ascite associada está fortemente associada com transudatos.[20][28][29]​​​​ Na ultrassonografia torácica, isso faz o líquido parecer anecoico, mas isso não é específico.[30]​ Por outro lado, os derrames exsudativos quase sempre parecerão ecogênicos, complexos ou ambos.[30]​ 25 a 50 mL de líquido pleural devem ser enviados para análise citológica. Caso só haja volumes menores disponíveis, eles podem ser enviados, mas os médicos devem estar conscientes da sensibilidade reduzida.[7]​ Os níveis pleurais de proteína e de lactato desidrogenase (LDH) e os níveis séricos de LDH e proteína devem ser medidos para determinar se o derrame é um transudato ou exsudato usando os critérios de Light (onde um ou mais dos seguintes itens sugerem um exsudato: proteína do líquido pleural dividida por proteína sérica >0.5; LDH do líquido pleural dividido por LDH sérico >0.6; e LDH do líquido pleural >dois terços do limite superior da faixa laboratorial normal para LDH sérico).[12] A análise do colesterol do líquido pleural tem sido usada para diferenciar exsudatos de transudatos, mas não é usada como rotina.[31][32]​​​ Em uma metanálise para determinar a melhor forma de diferenciar os exsudatos dos transudatos, o diagnóstico de um exsudato foi mais preciso com o colesterol de líquido pleural >1.4 mmol/L (>55 mg/dL) ou líquido pleural à taxa de colesterol sérico de >0.3.[3]

Um transudato provavelmente é causado por ICC, cirrose ou nefrose. Um derrame exsudativo exigirá mais estudos. Na insuficiência cardíaca congestiva, a terapia diurética, que é a base do tratamento, pode causar níveis elevados de proteína e LDH no líquido pleural, resultando em uma classificação incorreta dos derrames pleurais como exsudativos em até 25% dos casos.[33] Em casos nos quais nenhuma causa para uma efusão exsudativa pode ser identificada, ou se houver suspeita de insuficiência cardíaca congestiva, há alguma evidência de que a avaliação sequencial do LDH do líquido pleural, seguida da relação entre a proteína do líquido pleural e sérica e, em seguida, a relação entre a albumina do líquido e a sérica, podem ajudar no diagnóstico.[34] O fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB) no líquido pleural deve ser considerado em pacientes com derrame pleural, suspeita de ICC; no entanto, isso não é superior ao NT-proPNB sérico, então não deve ser usado rotineiramente.[7][35]​​​ Um valor de corte laboratorial de 1500 picogramas/mL é comumente usado.[36]

Quilotórax

Às vezes, é difícil diferenciar quilo (um líquido estéril, inodoro, alcalino, leitoso) de empiema, mas, se houver suspeita de quilotórax, a análise lipídica do líquido pleural deve ser realizada. A presença de quilomícrons na microscopia confirma um quilotórax e um alto nível de triglicerídeos, geralmente >1.24 mmol/L (110 mg/dL), é diagnóstica.[37] O quilotórax geralmente pode ser excluído se o nível de triglicerídeos for <0.56 mmol/L (50 mg/dL).[16]

Exames de sangue e culturas

Recomenda-se contagem total e diferencial de células, glicose, pH e citologia; culturas de rotina não são úteis nem custo-efetivas, mas, se houver suspeita de derrame parapneumônico ou pus franco, esse exame é valioso.[38] Os médicos devem estar conscientes de que o uso de citologia pleural para o diagnóstico de derrame pleural maligno pode não ser confiável, pois tem baixa sensibilidade de 58%.[39]​ O líquido pleural deve ser inoculado em frascos de hemocultura para aeróbios e anaeróbios ao mesmo tempo que a cultura padrão, pois isso aumenta o rendimento microbiano.[40] Líquido pleural com pH <7.20 é extremamente sugestivo de infecção pleura ou derrame parapneumônico complexo (DPPC); o líquido pleural claro para medição de pH pode ser coletado de modo anaeróbio com heparina e medido em um analisador de gases sanguíneos.[41] (Evite colocar líquido turvo ou pus franco no analisador. Observe que os fabricantes dos analisadores de gases sanguíneos podem anular sua garantia caso algum líquido diferente de sangue seja processado na máquina.) Na ausência de uma medição de pH do líquido pleural prontamente disponível, uma glicose no líquido pleural inicial <3.3 mmol/L pode ser usada como indicador de alta probabilidade de DPPC/infecção pleural e pode ser usada para fundamentar a decisão de inserir um dreno intercostal no contexto clínico adequado.[7]​

Se a celularidade demonstrar predominância de linfócitos, deve-se solicitar um exame dos marcadores de tuberculose (TB) no líquido pleural, como adenosina desaminase.[42][43] Derrames pleurais eosinofílicos (definidos como >10% dos leucócitos pleurais) são responsáveis por 10% dos exsudatos e são inespecíficos. As causas podem incluir malignidade (26%), causas idiopáticas (25%), relacionadas à presença de ar ou sangue no espaço pleural (13%), causas parapneumônicas (13%) e TB (7%), junto com outras causas diversas menos comuns. A probabilidade de malignidade é inversamente proporcional à contagem de eosinófilos.[44] A medida de gamainterferona no líquido pleural é sensível e específica para diagnóstico de pleurisia tuberculosa.[45][46]​​​[47] Testes de liberação de gamainterferona (IGRA) da célula T no sangue ou líquido pleural não são suficientemente sensíveis nem específicos para serem clinicamente úteis no diagnóstico de pleurisia tuberculosa.[48]

Estudos de imagem subsequentes

A tomografia computadorizada (TC) torácica é útil para definir o tamanho e a localização do derrame, mostrar loculações e identificar patologia adicional que exija investigação adicional (por exemplo, massa pulmonar ou espessamento pleural). Um escore de tomografia computadorizada (TC) simples para distinguir derrames malignos de benignos foi validado em dois populações pequenas.[49] Se houver suspeita de TB, a TC torácica é indicada para detectar alterações parenquimatosas sutis, bem como linfadenopatia mediastinal, que pode representar um alvo para aspiração nodal transbrônquica via broncoscopia. O acompanhamento por TC também deve ser considerado para pacientes que apresentam infecção pleural para descartar neoplasia maligna oculta, se houver sintomas contínuos, ou outras características clinicamente preocupantes.[7]​ A ressonância nuclear magnética (RNM), que fornece uma melhor imagem dos tecidos moles do que a TC, pode revelar invasão tumoral da parede torácica ou do diafragma e pode distinguir entre derrames benignos e malignos (usando diferenças na intensidade do sinal). No entanto, a RNM não é indicada rotineiramente na investigação de derrame pleural, e a primeira linha de imagens transversais deve ser obtida com TC.[17][50]

Se nenhuma causa for estabelecida, a embolia pulmonar deve ser descartada com novas imagens pulmonares, como uma TC helicoidal. Derrames pleurais causados por embolia pulmonar geralmente são pequenos exsudatos unilaterais.[51]

Broncoscopia, toracoscopia e biópsia de tecido

Broncoscopia não é indicada rotineiramente na investigação do derrame pleural. No entanto, se não for possível estabelecer a causa de um derrame exsudativo, a broncoscopia pode ser usada para excluir pequenas lesões endobrônquicas malignas. A broncoscopia deve ser realizada após drenagem do líquido pleural para garantir condições diagnósticas ideais.

Toracoscopia para fins diagnósticos é indicada se o paciente não estiver melhorando, se a causa do derrame for desconhecida, se houver suspeita de TB ou se a citologia for negativa quando houver suspeita de malignidade pleural. Se a malignidade for confirmada, a toracoscopia também pode ser terapêutica, e as taxas de complicação tendem a ser baixas.[12][52]​ Tradicionalmente, a toracoscopia é realizada por cirurgiões, mas a toracoscopia clínica rígida ou semirrígida é uma alternativa segura, simples e precisa.[53] Uma metanálise da utilidade da toracoscopia semirrígida em derrames pleurais exsudativos não diagnosticados (seguida de toracocentese com ou sem biópsia pleural cega) constatou uma sensibilidade combinada de 91%, com especificidade de 100%.[54]

Biópsia pleural fechada é usada após exame de ultrassonografia nos derrames exsudativos não diagnosticados para avaliação de suspeita de TB ou malignidade quando a toracoscopia não está disponível. A European Respiratory Society (ERS) e a European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) sugerem que a biópsia é o teste definitivo para o diagnóstico e o planejamento do tratamento para derrame pleural maligno.[55] Biópsias pleurais não guiadas por imagem não devem ser realizadas.[7]

procalcitonina

A procalcitonina agora é comumente usada como biomarcador para o diagnóstico de infecção bacteriana.[56][57][58]​​ Níveis mais elevados de procalcitonina foram detectados em infecções bacterianas graves.[56][58]

Ela pode ser útil para dar orientação sobre quando usar antibióticos para o tratamento da infecção do trato respiratório inferior; no entanto, isso não está claro. Uma revisão Cochrane sobre o uso da procalcitonina para orientar a iniciação e a duração do tratamento com antibióticos em pessoas com infecções agudas do trato respiratório constatou redução do risco de mortalidade, do consumo de antibióticos e do risco de efeitos colaterais relacionados com antibióticos em todos os pacientes.[56] São necessárias novas pesquisas para estabelecer sua utilidade na prática clínica. Numa análise separada, realizada com 1656 pacientes, 826 foram aleatoriamente atribuídos a um grupo em que a decisão sobre a administração de antibióticos se baseou nos resultados de um ensaio sobre a procalcitonina (830 pacientes receberam cuidados habituais).[57] Os resultados do ensaio não levaram à redução do uso de antibióticos. Não houve diferença significativa entre o grupo de procalcitonina e o grupo de cuidados habituais em dias de antibiótico (média de 4.2 e 4.3, respectivamente; diferença de -0.05 dias; IC de 95% -0.6 a +0.5; P = 0.87) ou a proporção de pacientes com desfechos adversos (11.7% [96 pacientes] e 13.1% [109 pacientes]; diferença de -1.5 ponto percentual; IC de 95%, -4.6 a +1.7; P <0.001 para não inferioridade) em 30 dias.

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