Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

parada cardíaca não presenciada

1ª linha – ressuscitação cardiopulmonar (RCP)

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Inicial
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parada cardíaca não presenciada
1ª linha – 

ressuscitação cardiopulmonar (RCP)

A circulação do sangue por meio de uma RCP é uma terapia comprovada em pacientes com parada cardíaca súbita e acredita-se que funciona pela elevação da pressão intratorácica, assim como pelo fornecimento de compressão cardíaca direta.[108]

Cada ciclo: 30 compressões (a uma frequência de 100-120 compressões/minuto) e 2 respirações em um total de 5 ciclos (2 minutos).[1] A profundidade da compressão deve ser de, no mínimo, 5 cm. A total retração da parede torácica deve ser permitida entre as compressões torácicas. As interrupções nas compressões devem ser minimizadas.[1][52]

As diretrizes da American Heart Association especificam que as compressões devem ser realizadas como prioridade.[1] Pessoas leigas e socorristas sem treinamento devem realizar RCP por compressão apenas.[1] Se o socorrista for treinado usando compressões e ventilação, é razoável oferecer respiração durante a reanimação, além das compressões torácicas.[1][52]

O paciente deve ser transferido para um ambiente com cuidados intensivos o mais rápido possível.

AGUDA

ritmos chocáveis (taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular)

1ª linha – ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e desfibrilação

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ritmos chocáveis (taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular)
1ª linha – 

ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e desfibrilação

A circulação do sangue por meio de uma RCP é uma terapia comprovada em pacientes com parada cardíaca súbita e acredita-se que funciona pela elevação da pressão intratorácica, assim como pelo fornecimento de compressão cardíaca direta.[108]

Cada ciclo: 30 compressões (a uma frequência de 100-120 compressões/minuto) e 2 respirações em um total de 5 ciclos (2 minutos).[1] A profundidade da compressão deve ser de, no mínimo, 5 cm. A total retração da parede torácica deve ser permitida entre as compressões torácicas. As interrupções nas compressões devem ser minimizadas.[1]

As compressões devem ser executadas como a primeira prioridade.[1] Pessoas leigas e socorristas sem treinamento devem realizar RCP por compressão apenas.[1] Se o socorrista for treinado usando compressões e ventilação, é razoável oferecer respiração durante a reanimação, além das compressões torácicas.[1][52]​ Quando houver oxigênio suplementar disponível, forneça a maior concentração de oxigênio inspirado possível durante a RCP.[1]

A desfibrilação no contexto de uma taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular pode restaurar o ritmo sinusal normal e deve ser iniciada imediatamente, pois seu sucesso diminui ao longo do tempo.[109]

Nos casos de presenciamento de parada cardíaca, a desfibrilação elétrica deve ser aplicada o quanto antes, não necessariamente depois de 5 ciclos (2 minutos) de RCP.[1]

Nos casos de parada cardíaca fora do âmbito hospitalar (PCFH) não testemunhada, 5 ciclos (2 minutos) de RCP antes da desfibrilação geram desfechos mais favoráveis.[110]

A RCP deve ser reiniciada imediatamente após a desfibrilação, em vez de ser feita uma verificação imediata do ritmo pós-choque.[1]

As recomendações da diretriz são 120-200 J para desfibriladores bifásicos e 360 J para desfibriladores monofásicos.[1]

O International Liaison Committee on Resuscitation sugere que o uso de uma estratégia de desfibrilação sequencial dupla ou de uma estratégia de desfibrilação com mudança de vetor pode ser considerado para os adultos que permanecem em TV/FV sem pulso após 3 ou mais choques consecutivos (esta é uma recomendação fraca, baseada em uma evidência de certeza muito baixa).[87]​ Se for utilizada uma estratégia de desfibrilação sequencial dupla, é uma boa prática que um único operador ative os desfibriladores em sequência.[87]​

associado a – adrenalina

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AGUDA
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ritmos chocáveis (taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular)
associado a – 

adrenalina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administrada o mais rapidamente possível e a cada 3-5 minutos posteriormente.[1][55]​

A adrenalina é um potente agonista de receptores alfa e beta-adrenérgicos.

Ficou comprovado que o uso da adrenalina durante a parada cardíaca aumenta a taxa de retorno da circulação espontânea e a sobrevida em curto prazo.[70][71][72][73] No entanto, não foi demonstrado que o uso da adrenalina durante a parada cardíaca causa melhoras consideráveis nos desfechos neurológicos, e ele pode levar a taxas mais altas de comprometimento neurológico grave entre os sobreviventes.[70][71][72][73]

Apesar dos dados controversos sobre seu benefício na ressuscitação, a adrenalina tem sido muito usada no tratamento de pacientes com parada cardíaca súbita e desempenha uma função importante nos algoritmos de suporte cardíaco avançado à vida.[1][70]

A administração de medicamentos através do tubo endotraqueal pode ser considerada quando outras vias de administração de medicamentos não estiverem disponíveis; no entanto, isso leva a concentrações imprevisíveis dos medicamentos e não é recomendado no Reino Unido.[1]

Opções primárias

adrenalina: 1 mg por via intravenosa/intraóssea a cada 3-5 minutos; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose endotraqueal

Considerar – antiarrítmico

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ritmos chocáveis (taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular)
Considerar – 

antiarrítmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A amiodarona ou lidocaína pode ser considerada para taquicardia ventricular (TV)/fibrilação ventricular (FV) sem pulso quando não há resposta clínica para a desfibrilação.[1][55]​ Há evidências de que tanto a amiodarona como a lidocaína aumentam de maneira independente a taxa de retorno à circulação espontânea no cenário de uma TV/FV refratária sem pulso para a desfibrilação, mas não causam diferença significativa na taxa de sobrevivência até a alta hospitalar.[111]

A amiodarona é predominantemente um agente antiarrítmico de classe III que também tem propriedades bloqueadoras alfa e beta-adrenérgicas.

O uso da lidocaína na TV/FV se baseia predominantemente em estudos que mostram sua eficácia na supressão de arritmias ventriculares após um infarto agudo do miocárdio.

Opções primárias

amiodarona: 300 mg por via intravenosa/intraóssea em dose única inicialmente, seguidos por 150 mg em dose única se necessário

ou

lidocaína: 1 a 1.5 mg/kg por via intravenosa/intraóssea em dose única inicialmente, seguido por 0.5 a 0.75 mg/kg a cada 5-10 minutos, dose máxima total de 3 mg/kg

Considerar – magnésio

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ritmos chocáveis (taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular)
Considerar – 

magnésio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com parada cardíaca súbita decorrente de torsades de pointes, a administração de magnésio poderá restaurar um ritmo cardíaco com perfusão.[88]

Opções primárias

sulfato de magnésio: 2 g por via intravenosa em dose única ao longo de 5-10 minutos

ritmos não chocáveis (atividade elétrica sem pulso ou assistolia)

1ª linha – ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e adrenalina

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ritmos não chocáveis (atividade elétrica sem pulso ou assistolia)
1ª linha – 

ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e adrenalina

A circulação do sangue por meio de uma RCP é uma terapia comprovada em pacientes com parada cardíaca súbita e acredita-se que funciona pela elevação da pressão intratorácica, assim como pelo fornecimento de compressão cardíaca direta.[108]

Cada ciclo: 30 compressões (a uma frequência de 100 compressões/minuto) e 2 respirações em um total de 5 ciclos (2 minutos).[1]

As compressões devem ser executadas como a primeira prioridade.[1] Pessoas leigas e socorristas sem treinamento devem realizar RCP por compressão apenas.[1] Se o socorrista for treinado usando compressões e ventilação, é razoável oferecer respiração durante a reanimação, além das compressões torácicas.[1][52]​ Quando houver oxigênio suplementar disponível, forneça a maior concentração de oxigênio inspirado possível durante a RCP.[1]

A adrenalina é um potente agonista de receptores alfa e beta-adrenérgicos. Ficou comprovado que o uso da adrenalina durante a parada cardíaca aumenta a taxa de retorno da circulação espontânea e a sobrevida em curto prazo.[70][71][72][73] No entanto, não foi demonstrado que o uso da adrenalina durante a parada cardíaca causa melhoras consideráveis nos desfechos neurológicos, e ele pode levar a taxas mais altas de comprometimento neurológico grave entre os sobreviventes.[70][71][72][73]

Apesar dos dados controversos sobre seu benefício na ressuscitação, a adrenalina tem sido muito usada no tratamento de pacientes com parada cardíaca súbita e desempenha uma função importante nos algoritmos de suporte cardíaco avançado à vida.[1][55]​[70]

A administração de medicamentos através do tubo endotraqueal pode ser considerada quando outras vias de administração de medicamentos não estiverem disponíveis; no entanto, isso leva a concentrações imprevisíveis dos medicamentos e não é recomendado no Reino Unido.[1]

Opções primárias

adrenalina: 1 mg por via intravenosa/intraóssea a cada 3-5 minutos; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose endotraqueal

CONTÍNUA

retorno da circulação espontânea

1ª linha – cuidados pós-ressuscitação

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CONTÍNUA
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retorno da circulação espontânea
1ª linha – 

cuidados pós-ressuscitação

Devem ser iniciados imediatamente e envolvem monitoramento contínuo, suporte aos órgãos, correção de desequilíbrios eletrolíticos e acidose, transferência segura para um ambiente de cuidados intensivos e identificação e correção dos fatores de risco e das causas subjacentes.

Recomenda-se um ECG de 12 derivações logo após o retorno da circulação espontânea para se determinar se há sinais de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).[1] Nos pacientes com IAMCSST deve ser realizada uma angiografia coronária de emergência, com ou sem intervenção coronária percutânea.[55]​ A angiografia coronariana de emergência também é justificada para determinados pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, incluindo aqueles com instabilidade hemodinâmica/elétrica ou sinais de isquemia continuada.[55]​ Não é recomendado o uso de angiografia tardia nos pacientes com RCE na ausência de supradesnivelamento do segmento ST, choque, instabilidade elétrica, sinais de dano miocárdico significativo ou isquemia continuada.[55]

O oxigênio deve ser administrado até que as saturações arteriais de oxigênio ou a pressão parcial possam ser medidas com segurança, após o que ele deve ser ajustado para 94% a 98% ou 75 a 100 mmHg (10 a 13 kPa).[87]A lesão cerebral anóxica é uma complicação frequente da parada cardíaca súbita. Uma revisão sistemática da literatura demonstra que os protocolos de controle direcionado da temperatura melhoram a sobrevida e o desfecho neurológico após a ressuscitação de uma parada cardíaca súbita, com as diretrizes continuando a apoiar seu uso.[1][91]​​​​ A American Heart Association (AHA) recomenda que todos os pacientes incapazes de seguir comandos (ou seja, comatosos) recebam tratamento que inclua o controle da temperatura, independentemente do local da parada ou do ritmo apresentado.[55]​ Existe um intervalo para a temperatura alvo, com as evidências mais recentes sugerindo que manter a normotermia (ou seja, evitar a febre) pode ser equivalente a atingir a hipotermia. Um grande ensaio clínico randomizado e controlado (TTM2) que estudou pacientes com coma após uma PCFH não encontrou diferença na sobrevida ou no desfecho neurológico a 6 meses nos pacientes tratados com hipotermia (temperatura alvo de 33 °C [91.4°F]) em comparação com a normotermia (temperatura alvo ≤37.5 °C [≤99.5 °F]).[92] Um ensaio anterior (TTM) descobriu que uma temperatura alvo de 33 °C (91.4 °F) não conferiu nenhum benefício em comparação com 36 °C (96.8 °F).[93]

Para pacientes adultos comatosos com retorno da circulação espontânea (RCE), as diretrizes da AHA recomendam atingir uma temperatura entre 32 °C e 37.5 °C (89.6 °F e 99.5 °F) por pelo menos 24 horas e evitar febre após a fase inicial de controle da temperatura.[55][94]​ As diretrizes de 2024 do International Liaison Committee on Resuscitation recomendam prevenir ativamente a febre visando uma temperatura de ≤37.5 °C (≤99.5 °F) por 36-72 horas, comentando que os benefícios de atingir a hipotermia entre 32 °C e 34 °C (89.6 ° e 93.2 °F) em subpopulações selecionadas de pacientes permanecem incertos.[52] As diretrizes europeias recomendam atingir uma temperatura entre 32 °C e 36 °C (89.6 °F e 96.8 °F).[95]

O tratamento com temperatura controlada tem 3 fases: indução, manutenção e reaquecimento. A indução e/ou a manutenção pode ser obtida por: sacos de gelo simples com ou sem toalhas molhadas, mantas ou almofadas de resfriamento, mantas com água ou circulação de ar, bolsas revestidas de gel com circulação de água, resfriamento evaporativo transnasal, trocador de calor intravascular, circulação extracorpórea.[95]

O resfriamento pré-hospitalar rotineiro dos pacientes após o retorno da circulação espontânea com uma infusão rápida de fluidoterapia intravenosa resfriada não é recomendado.[1][52][95]

O reaquecimento deve acontecer lentamente (0.25 °C a 0.50 °C [0.45 °F a 0.90 °F] de reaquecimento por hora) para evitar a hipertermia rebote, que está associada a desfechos neurológicos piores.[95]

Há evidências de que os pacientes que recebem cuidados pós-ressuscitação em centros especializados apresentam taxas mais altas de sobrevida intacta neurologicamente, o que indica que, de preferência, o tratamento pós-ressuscitação deve ser realizado nesse ambiente.[96][97] Já se demonstrou que os centros de parada cardíaca apresentam maior coerência com as diretrizes em comparação com os centros não especializados em parada cardíaca.[98]

A reabilitação neurológica hospitalar pode ser útil para os sobreviventes que tiverem sofrido lesão cerebral hipóxico-isquêmica, embora faltem diretrizes e evidências específicas nesta população de pacientes.[95] Muitos pacientes também serão elegíveis para programas de reabilitação cardíaca, que demonstraram reduzir a mortalidade cardiovascular e as internações hospitalares, além de melhorar a qualidade de vida. Eles são, na sua maioria, programas genéricos nos quais podem participar pacientes com diferentes doenças cardíacas (por exemplo, pós-síndrome coronária aguda, insuficiência cardíaca ou pós-cirurgia cardíaca). Eles envolvem treinamento físico, gerenciamento dos fatores de risco, aconselhamento sobre estilo de vida, educação e apoio psicológico.[95]

O manejo em longo prazo tem como principal foco a prevenção da recorrência. Os pacientes não devem usar substâncias tóxicas. O uso de um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) mostrou uma redução significativa na mortalidade em comparação com a terapia medicamentosa antiarrítmica na prevenção secundária da parada cardíaca súbita.[7][99]

sem retorno da circulação espontânea

1ª linha – continuar ou considerar a interrupção da ressuscitação

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CONTÍNUA
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sem retorno da circulação espontânea
1ª linha – 

continuar ou considerar a interrupção da ressuscitação

A decisão de interromper a ressuscitação é uma questão desafiadora do ponto de vista ético quando se tratam pacientes cuja circulação espontânea não retorna com rapidez. Não há nenhum fator capaz de determinar quando se deve terminar os esforços de ressuscitação; deve ser uma decisão baseada no julgamento clínico e no respeito à dignidade humana. Em cenários pré-hospitalares em que o Sistema de Emergências Médicas de Suporte Básico de Vida (SBV) estiver prestando atendimento e os provedores de Suporte Avançado de Vida (ALS) não estiverem disponíveis ou apresentarão um atraso significativo, a ressuscitação pode ser interrompida com base em uma regra validada se todos os seguintes critérios forem atendidos: o Sistema de Emergências Médicas não tiver testemunhado a parada; o paciente não tiver apresentado RCE antes do transporte; e nenhum choque tiver sido administrado antes do transporte.[1][100][101]

Em cenários pré-hospitalares em que o Sistema de Emergências Médicas de Suporte Avançado à Vida estiver prestando atendimento, a ressuscitação pode ser interrompida com base em uma regra validada se todos os critérios a seguir forem atendidos: a parada não tiver sido testemunhada; não tiver havido RCP fornecida por um espectador; o paciente não tiver apresentado RCE antes do transporte; e nenhum choque tiver sido administrado antes do transporte.[1]

As medidas de ressuscitação devem ser interrompidas caso haja documentação comprovando que o paciente não deseja ser ressuscitado. A interrupção das medidas de ressuscitação também pode ser considerada de acordo com os seguintes parâmetros: demora no início da RCP em uma parada cardíaca não presenciada, ressuscitação malsucedida após 20 minutos de terapia orientada por diretrizes de suporte cardíaco avançado à vida, ou condições que comprometam a segurança dos profissionais de emergência.

Após uma PCFH súbita com reanimação malsucedida, a doação de órgãos pode ser considerada, mas é comumente negligenciada. Dados de um estudo unicêntrico no Reino Unido sugerem que apenas 39% dos pacientes que se não recuperaram após uma PCFH foram encaminhados para doação de órgãos. Dos encaminhados, o consentimento foi obtido em apenas 68%, e 25% chegaram a doar, em média, 1.9 órgão por paciente.[106] A American Heart Association recomenda que a doação de órgãos seja considerada em todos os pacientes ressuscitados que atendam aos critérios neurológicos para morte, ou antes da suspensão planejada das terapias de suporte à vida.[55]

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