Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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carcinoma de células escamosas (CCE) in situ (doença de Bowen)

1ª linha – terapias destrutivas

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carcinoma de células escamosas (CCE) in situ (doença de Bowen)
1ª linha – 

terapias destrutivas

A terapia destrutiva pode incluir vermilionectomia ablativa a laser, suavização ablativa da pele, peelings químicos, crioterapia, curetagem e eletrocoagulação.[74]

A destruição local com nitrogênio líquido (crioterapia) geralmente é aplicada.[97][98]​ Isso normalmente resulta no protelamento da formação de uma vesícula ou bolha. Nos pacientes com pele mais escura, a crioterapia pode causar hipopigmentação no longo prazo.

A eletrocoagulação e a curetagem são outros métodos comuns, mas, assim como outros métodos destrutivos, apresentam o risco de despigmentação e formação de cicatriz.[99] O dermatologista faz a curetagem do tumor clinicamente aparente com um instrumento redondo e pontiagudo e coagula o leito da ferida com corrente elétrica até secá-lo. A escara é curetada mais duas vezes com a subsequente eletrodissecação.

A laserterapia demonstrou ser uma alternativa aceitável à cirurgia para lesões de baixo risco no tronco e nos membros de pacientes com CCE.[100]

A terapia fotodinâmica é amplamente usada e é comparável a outros métodos. Por meio dela, um fotossensibilizador tópico, como o ácido 5-aminolevulínico ou o ácido metilaminolevulínico, induz o acúmulo de protoporfirina que resulta em morte celular com a exposição à luz visível.[101]

Estudos têm demonstrado que a eficácia da terapia fotodinâmica é semelhante à, ou maior, que outras terapias tradicionais, como a crioterapia e a eletrocoagulação e curetagem, com desfechos cosméticos superiores.[101][102]​ A terapia fotodinâmica é uma opção para pacientes com tumores em locais onde a cicatrização de feridas é lenta/ruim, no caso de tumores múltiplos e/ou grandes, e onde a cirurgia seria difícil ou invasiva.[103]

O tratamento pode resultar em peeling ou na formação de crostas ou bolhas, e pode ocorrer hiperpigmentação na pele com pigmento escuro.

1ª linha – quimioterapia tópica

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carcinoma de células escamosas (CCE) in situ (doença de Bowen)
1ª linha – 

quimioterapia tópica

A quimioterapia tópica com esquemas baseados em fluoruracila (por exemplo, fluoruracila com ou sem calcipotriol) é preferencial.[74]

A fluoruracila tem como alvo células anormais, fornecendo altas concentrações locais deste agente quimioterápico sem efeitos adversos sistêmicos, e demonstrou ter uma taxa de eliminação significativa para o CCE.[95][96]​ A vantagem dessa abordagem é que diversas lesões em uma área afetada são tratadas. Além disso, o tratamento pode ser realizado em casa.

As lesões com resposta clínica ficarão erosivas depois de alguns dias a semanas dependendo da concentração do medicamento e da frequência de aplicação. Depois do estádio de crostas, as erosões são novamente epitelizadas, deixando a pele citologicamente normal.

É extremamente recomendado tomar medidas rigorosas para evitar o sol.

Opções primárias

fluoruracila tópica: (5%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 3-6 semanas

ou

fluoruracila tópica: (5%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 3-6 semanas

e

calcipotriol tópico: (0.005%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia por 3-6 semanas

2ª linha – excisão clínica padrão ou cirurgia de Mohs

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carcinoma de células escamosas (CCE) in situ (doença de Bowen)
2ª linha – 

excisão clínica padrão ou cirurgia de Mohs

Os pacientes com carcinoma de células escamosas (CCE) in situ devem ser acompanhados rigorosamente, e os tumores que não responderem ou reaparecerem devem ser removidos.

A excisão clínica padrão é uma opção terapêutica comum para o CCE. Para o tratamento primário de CCE de baixo risco com diâmetro >2 cm, recomenda-se nos EUA margens clínicas de 6 mm.[74] As diretrizes do Reino Unido recomendam a excisão com uma margem cirúrgica periférica clínica de ≥4 mm para tumores do CCE de baixo risco.[90]

A cirurgia micrográfica de Mohs é uma opção de tratamento primário para o CCE de baixo risco.[74] Pode ser utilizada para tumores em áreas cosmeticamente sensíveis (por exemplo, rosto, orelhas, nariz, lábios, pescoço e mãos), tumores com diâmetro >2 cm e todos os tumores recorrentes, e deve ser realizado por cirurgiões dermatológicos com formação e experiência especializadas neste procedimento.[74]

O diâmetro e espessura do tumor, a invasão perineural e os fatores do paciente determinam o grau de risco do tumor.[74][90]​​

No Reino Unido, é recomendada uma depuração histológica ≥1 mm da excisão do CCE em todas as margens.[90] Isso é alcançado através da excisão de tecidos profundos e periféricos suficientes. Para lesões móveis, a margem profunda deve estar dentro do próximo plano cirúrgico livre. Para lesões profundamente infiltradas em qualquer local, alcançar uma margem livre/não envolvida pode requerer a excisão da fáscia, músculo, osso ou estruturas subjacentes. Sempre que possível, as margens não envolvidas devem ser confirmadas histologicamente.[90]

A cirurgia de Mohs fornece a maior taxa de cura para CCE, sendo >97% para tumores primários. Além disso, ela permite a preservação ideal do tecido, pois somente as áreas adicionais que possuem tumores são removidas.[109][110] As taxas de recorrência local após a cirurgia de Mohs foram relatadas em 16%, com as taxas de metástase nodal em 3% para os pacientes com carcinoma verrucoso.[111]

Em 2012, a American Academy of Dermatology, o American College of Mohs Surgery, a American Society for Dermatologic Surgery Association e a American Society for Mohs Surgery publicaram critérios de uso apropriados para a cirurgia micrográfica de Mohs, que detalham indicações específicas para a realização da cirurgia de Mohs.[112]

Considerar – radioterapia

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carcinoma de células escamosas (CCE) in situ (doença de Bowen)
Considerar – 

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O encaminhamento a um rádio-oncologista para radioterapia adjuvante pode ser indicado para subtipos de tumor agressivos.[105][106]

A radioterapia adjuvante pode ser indicada para pacientes com margens positivas ou negativas.[74] No entanto, é contraindicado se o paciente tiver condições genéticas que predisponham ao câncer de pele (por exemplo, síndrome do nevo basocelular) e não é aconselhável para pacientes com doenças do tecido conjuntivo, como a esclerodermia.[74]

2ª linha – radioterapia

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carcinoma de células escamosas (CCE) in situ (doença de Bowen)
2ª linha – 

radioterapia

A radioterapia é uma opção para o tratamento do CCE in situ (doença de Bowen), particularmente nos casos considerados irressecáveis ou em pacientes que não são bons candidatos à cirurgia. Uma alta taxa de controle tumoral, com morbidade mínima e preservação dos tecidos normais, foi demonstrada.[104]

No entanto, é contraindicado se o paciente tiver condições genéticas que predisponham ao câncer de pele (por exemplo, síndrome do nevo basal), e não é aconselhável para pacientes com doenças do tecido conjuntivo, como a esclerodermia.[74]

carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo

1ª linha – excisão cirúrgica padrão ou eletrocoagulação e curetagem, ou excisão por lâmina

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carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo
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locais não esteticamente sensíveis ou <2 cm de diâmetro
1ª linha – 

excisão cirúrgica padrão ou eletrocoagulação e curetagem, ou excisão por lâmina

O CCE invasivo é estratificado em CCE de baixo risco, alto risco ou risco muito alto quanto à recorrência local, metástases ou morte decorrente da doença.[74] O tratamento varia de acordo com essa estratificação.[74] O diâmetro e espessura do tumor, a invasão perineural e os fatores do paciente determinam o grau de risco do tumor.[74][90]

Os pacientes com CCE de baixo risco, com tumores em locais não sensíveis do ponto de vista estético, podem ser tratados com eletrocoagulação e curetagem, remoção por lâmina ou excisão clínica padrão.[74] Para pacientes com CCE de risco alto ou muito alto, em que a cirurgia ou a radioterapia apresentam alta probabilidade de cura, a excisão clínica padrão é o tratamento primário para pacientes com tumores em locais não sensíveis do ponto de vista estético.[74]

A taxa de cura de 5 anos com a excisão padrão para o CCE primário é de 92%; a taxa de cura para o CCE recorrente é de 77%.[108] Ao realizar a cirurgia, as margens periféricas do tumor devem ser determinadas sob uma luz forte com ampliação ou dermatoscopia.

As diretrizes do Reino Unido recomendam a excisão com uma margem cirúrgica periférica clínica de ≥4 mm, ≥6 mm ou ≥10 mm para os CCE cutâneos de baixo risco, alto risco ou muito alto risco, respectivamente.[90] Nos EUA, a excisão padrão com uma margem clínica de 4 mm a 6 mm é recomendada para o CCE cutâneo local de baixo risco; é necessária uma margem cirúrgica mais ampla com controle intraoperatório da margem e avaliação pós-operatória para os tumores de alto risco.[74][88]

No Reino Unido, é recomendada uma depuração histológica ≥1 mm da excisão do CCE em todas as margens.[90] Isso é alcançado através da excisão de tecidos profundos e periféricos suficientes. Para lesões móveis, a margem profunda deve estar dentro do próximo plano cirúrgico livre. Para lesões profundamente infiltradas em qualquer local, alcançar uma margem livre/não envolvida pode requerer a excisão da fáscia, músculo, osso ou estruturas subjacentes. Sempre que possível, as margens não envolvidas devem ser confirmadas histologicamente.[90]

A remoção por lâmina é uma opção para alguns CCE de baixo risco. Ela é mais adequada para as lesões dérmicas e epidérmicas.[74] O tumor é removido fazendo-se um corte transversal com bisturi sob a lesão.[107]

A eletrocoagulação e a curetagem são outra opção para o tratamento de alguns CCE de baixo risco, mas podem causar despigmentação e a formação de cicatrizes.[99] O dermatologista faz a curetagem do tumor clinicamente aparente com um instrumento redondo e pontiagudo e coagula o leito da ferida com corrente elétrica até secá-lo. A escara é curetada mais duas vezes com a subsequente eletrodissecação.

Considerar – radioterapia

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carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo
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locais não esteticamente sensíveis ou <2 cm de diâmetro
Considerar – 

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O encaminhamento a um rádio-oncologista para radioterapia adjuvante pode ser indicado para subtipos de tumor agressivos.[105][106]

A radioterapia adjuvante pode ser indicada para pacientes com margens positivas ou negativas.[74]​ No entanto, é contraindicado se o paciente tiver condições genéticas que predisponham ao câncer de pele (por exemplo, síndrome do nevo basal), e não é aconselhável para pacientes com doenças do tecido conjuntivo, como a esclerodermia.[74]

1ª linha – cirurgia de Mohs

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carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo
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locais esteticamente sensíveis ou >2 cm de diâmetro
1ª linha – 

cirurgia de Mohs

O CCE invasivo é estratificado em CCE de baixo risco, alto risco ou risco muito alto quanto à recorrência local, metástases ou morte decorrente da doença.[74] O tratamento varia de acordo com essa estratificação.[74] O diâmetro e espessura do tumor, a invasão perineural e os fatores do paciente determinam o grau de risco do tumor.[74][90]

A cirurgia micrográfica de Mohs é a principal opção de tratamento para qualquer nível de risco de CCE, quando os tumores estão localizados em áreas esteticamente sensíveis (por exemplo, rosto, orelhas, nariz, lábios, pescoço e mãos), quando os tumores têm >2 cm de diâmetro e também para todos os tumores recorrentes. A cirurgia de Mohs deve ser realizada por cirurgiões dermatológicos que possuam treinamento e experiência especializados nesse procedimento.[74]

A cirurgia de Mohs proporciona a maior taxa de cura para o carcinoma de células escamosas, de >97% para os tumores primários. Além disso, ela permite a otimização da preservação tecidual, pois somente as áreas adicionais que possuem tumores são removidas.[109][110] As taxas de recorrência local após a cirurgia de Mohs foram relatadas em 16%, com as taxas de metástase nodal em 3% para os pacientes com carcinoma verrucoso.[111]

Em 2012, a American Academy of Dermatology, o American College of Mohs Surgery, a American Society for Dermatologic Surgery Association e a American Society for Mohs Surgery publicaram critérios de uso apropriados para a cirurgia micrográfica de Mohs, que detalham indicações específicas para a realização da cirurgia de Mohs.[112]

Considerar – radioterapia

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carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo
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locais esteticamente sensíveis ou >2 cm de diâmetro
Considerar – 

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O encaminhamento a um rádio-oncologista para radioterapia adjuvante pode ser indicado para subtipos de tumor agressivos.[105][106]

A radioterapia adjuvante pode ser indicada para pacientes com margens positivas ou negativas.[74]​ No entanto, é contraindicado se o paciente tiver condições genéticas que predisponham ao câncer de pele (por exemplo, síndrome do nevo basal), e não é aconselhável para pacientes com doenças do tecido conjuntivo, como a esclerodermia.[74]

2ª linha – radioterapia

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AGUDA
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carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo
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locais esteticamente sensíveis ou >2 cm de diâmetro
2ª linha – 

radioterapia

Para candidatos não cirúrgicos, a radioterapia definitiva pode ser considerada após discussão com uma equipe multidisciplinar.[74]​ No entanto, é contraindicado se o paciente tiver condições genéticas que predisponham ao câncer de pele (por exemplo, síndrome do nevo basocelular) e não é aconselhável para pacientes com doenças do tecido conjuntivo, como a esclerodermia.[74]

CCE localmente avançado

1ª linha – Excisão clínica padrão

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CCE localmente avançado
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locais não esteticamente sensíveis ou <2 cm de diâmetro
1ª linha – 

Excisão clínica padrão

Para pacientes com CCE localmente avançado com tumores em locais não esteticamente sensíveis, a excisão clínica padrão com margens cirúrgicas mais amplas e avaliação pós-operatória é recomendada como tratamento primário.[74]

As diretrizes do Reino Unido recomendam a excisão com uma margem cirúrgica periférica clínica de ≥4 mm, ≥6 mm ou ≥10 mm, para o CCE cutâneo de baixo risco, alto risco ou muito alto risco, respectivamente.[90]​ Nos EUA, a excisão padrão com uma margem clínica de 6 mm é recomendada para o CCE cutâneo local de baixo risco; é necessária uma margem cirúrgica mais ampla com controle intraoperatório da margem e avaliação pós-operatória para os tumores de alto risco.[74][88]​ O diâmetro e a espessura do tumor, a invasão perineural e fatores do paciente determinam o grau de risco do tumor.[74][90]

Considerar – cemiplimabe neoadjuvante

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CCE localmente avançado
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locais não esteticamente sensíveis ou <2 cm de diâmetro
Considerar – 

cemiplimabe neoadjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento neoadjuvante com cemiplimabe, um anticorpo monoclonal humano direcionado ao receptor de morte programada 1 (PD-1) nas células T, deve ser considerado para pacientes com CCE localmente avançado se o tumor estiver crescendo rapidamente, apresentar metástase em trânsito, invasão linfovascular ou for ressecável na margem.[74]

Ensaios de fase inicial demonstraram resultados promissores para pacientes com CCE tratados com cemiplimabe neoadjuvante.[117][118][119]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cemiplimabe

Considerar – ensaio clínico

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CCE localmente avançado
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locais não esteticamente sensíveis ou <2 cm de diâmetro
Considerar – 

ensaio clínico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A participação em um ensaio clínico pode ser considerada para pacientes com CCE localmente avançado, tanto para candidatos cirúrgicos quanto não cirúrgicos, após discussão com uma equipe multidisciplinar.[74]

1ª linha – radioterapia e/ou terapia sistêmica

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CCE localmente avançado
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locais não esteticamente sensíveis ou <2 cm de diâmetro
1ª linha – 

radioterapia e/ou terapia sistêmica

Para pacientes com CCE localmente avançado que não são candidatos à cirurgia (devido a comorbidades, extensão da doença, risco de defeitos funcionais ou estéticos, ou impossibilidade de eliminar a doença com cirurgia), as opções de tratamento incluem radioterapia com ou sem terapia sistêmica, ou terapia sistêmica isolada.[74]

Para candidatos não cirúrgicos, a radioterapia definitiva pode ser considerada após discussão com uma equipe multidisciplinar.[74] No entanto, a radioterapia é contraindicada se o paciente tiver condições genéticas que predisponham ao câncer de pele (por exemplo, síndrome do nevo basal), e não é aconselhável para pacientes com doenças do tecido conjuntivo, como a esclerodermia.[74]

Caso a terapia sistêmica seja administrada em combinação com a radioterapia, a cisplatina é a opção preferencial.[74]

Caso seja administrada terapia sistêmica isolada, os esquemas preferenciais incluem um anticorpo monoclonal anti-proteína de morte celular programada 1 (PD-1), como cemiplimabe ou pembrolizumabe.[74] Um estudo retrospectivo, observacional e multicêntrico relatou que dados do mundo real confirmaram a eficácia e a segurança do cemiplimabe para pacientes com CCE avançado, mas essa eficácia pode diferir ligeiramente entre as regiões da Europa e dos EUA, o que pode estar associado a diferentes causas genéticas.[113]​ Na Europa e no Reino Unido, apenas o cemiplimabe está aprovado para esta indicação.[114][115]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

cemiplimabe

ou

pembrolizumabe

Considerar – ensaio clínico

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CCE localmente avançado
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locais não esteticamente sensíveis ou <2 cm de diâmetro
Considerar – 

ensaio clínico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A participação em um ensaio clínico pode ser considerada para pacientes com CCE localmente avançado, tanto para candidatos cirúrgicos quanto não cirúrgicos, após discussão com uma equipe multidisciplinar.[74]

1ª linha – cirurgia de Mohs

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CCE localmente avançado
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locais esteticamente sensíveis ou >2 cm de diâmetro
1ª linha – 

cirurgia de Mohs

Para pacientes com CCE localmente avançado com tumores em locais esteticamente sensíveis à radiação (por exemplo, face, orelhas, nariz, lábios, pescoço e mãos), a cirurgia de Mohs com margens cirúrgicas mais amplas e avaliação pós-operatória é recomendada como tratamento primário.[74]

A cirurgia de Mohs deve ser realizada por cirurgiões dermatológicos que possuam treinamento e experiência especializados nesse procedimento.[74]

A cirurgia de Mohs fornece a maior taxa de cura para CCE, sendo >97% para tumores primários. Além disso, ela permite a preservação ideal do tecido, pois somente as áreas adicionais que possuem tumores são removidas.[109][110]​ As taxas de recorrência local após a Mohs foram relatadas em 16%, com as taxas de metástase nodal em 3% para pacientes com carcinoma verrucoso.[111]

Em 2012, a American Academy of Dermatology, o American College of Mohs Surgery, a American Society for Dermatologic Surgery Association e a American Society for Mohs Surgery publicaram critérios de uso apropriados para a cirurgia micrográfica de Mohs, que detalham indicações específicas para a realização da cirurgia de Mohs.[112]

Considerar – cemiplimabe neoadjuvante

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CCE localmente avançado
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locais esteticamente sensíveis ou >2 cm de diâmetro
Considerar – 

cemiplimabe neoadjuvante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento neoadjuvante com cemiplimabe, um anticorpo monoclonal humano direcionado ao receptor de morte programada 1 (PD-1) nas células T, deve ser considerado para pacientes com CCE localmente avançado se o tumor estiver crescendo rapidamente, apresentar metástase em trânsito, invasão linfovascular ou for ressecável na margem.[74]

Ensaios de fase inicial demonstraram resultados promissores para pacientes com CCE tratados com cemiplimabe neoadjuvante.[117][118]​[119]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cemiplimabe

Considerar – ensaio clínico

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CCE localmente avançado
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locais esteticamente sensíveis ou >2 cm de diâmetro
Considerar – 

ensaio clínico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A participação em um ensaio clínico pode ser considerada para pacientes com CCE localmente avançado, tanto para candidatos cirúrgicos quanto não cirúrgicos, após discussão com uma equipe multidisciplinar.[74]

1ª linha – radioterapia e/ou terapia sistêmica

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CCE localmente avançado
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locais esteticamente sensíveis ou >2 cm de diâmetro
1ª linha – 

radioterapia e/ou terapia sistêmica

Para pacientes com CCE localmente avançado que não são candidatos à cirurgia (devido a comorbidades, extensão da doença, risco de defeitos funcionais ou estéticos, ou impossibilidade de eliminar a doença com cirurgia), as opções de tratamento incluem radioterapia com ou sem terapia sistêmica, ou terapia sistêmica isolada.[74]

Para candidatos não cirúrgicos, a radioterapia definitiva pode ser considerada após discussão com uma equipe multidisciplinar.[74] No entanto, a radioterapia é contraindicada se o paciente tiver condições genéticas que predisponham ao câncer de pele (por exemplo, síndrome do nevo basal), e não é aconselhável para pacientes com doenças do tecido conjuntivo, como a esclerodermia.[74]

Caso a terapia sistêmica seja administrada em combinação com a radioterapia, a cisplatina é a opção preferencial.[74]

Caso seja administrada terapia sistêmica isolada, os esquemas preferenciais incluem um anticorpo monoclonal anti-proteína de morte celular programada 1 (PD-1), como cemiplimabe ou pembrolizumabe.[74] Um estudo retrospectivo, observacional e multicêntrico relatou que dados do mundo real confirmaram a eficácia e a segurança do cemiplimabe para pacientes com CCE avançado, mas essa eficácia pode diferir ligeiramente entre as regiões da Europa e dos EUA, o que pode estar associado a diferentes causas genéticas.[113]​ Na Europa e no Reino Unido, apenas o cemiplimabe está aprovado para esta indicação.[114][115]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

cemiplimabe

ou

pembrolizumabe

Considerar – ensaio clínico

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CCE localmente avançado
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locais esteticamente sensíveis ou >2 cm de diâmetro
Considerar – 

ensaio clínico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A participação em um ensaio clínico pode ser considerada para pacientes com CCE localmente avançado, tanto para candidatos cirúrgicos quanto não cirúrgicos, após discussão com uma equipe multidisciplinar.[74]

CONTÍNUA

pacientes imunocomprometidos ou alto risco de doença metastática

1ª linha – retinoide oral

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CONTÍNUA
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pacientes imunocomprometidos ou alto risco de doença metastática
1ª linha – 

retinoide oral

Os retinoides orais têm conseguido evitar a recorrência e a progressão, principalmente em pacientes imunossuprimidos (por exemplo, pacientes com AIDS, receptores de transplantes de órgãos sólidos), e também em pacientes com tumores de alto risco e início precoce (isto é, grandes e invasivos), alta exposição ao sol e pele com pigmentação clara.[42][116]

Opções primárias

acitretina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia por 9-12 meses

ou

isotretinoína: 0.5 a 1 mg/kg/dia por via oral por 9-12 meses

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