Etiologia

Acredita-se que todos os tumores de células germinativas se desenvolvam de forma secundária a um evento tumorigênico no útero e evoluam por meio de um estádio não invasivo de neoplasia de células germinativas intratubular.[19] O termo de classificação patogenética da Organização Mundial da Saúde (OMS), neoplasia de células germinativas in situ (GCNIS), é agora recomendado.[20]​ Os efeitos genéticos contribuem para o câncer de testículo e indivíduos com história familiar apresentam um aumento do risco.[21] As alterações genômicas mais comuns encontradas em tumores de células germinativas testiculares incluem ganhos no cromossomo 12p e mutações em KIT, KRAS e NRAS, particularmente nos seminomas.[22]​ No entanto, mais de 90% dos homens com câncer de testículo não têm história familiar da doença.[23]​ As anormalidades congênitas (por exemplo, criptorquidia) que causam a diferenciação distorcida das células germinativas e a parada do desenvolvimento normal da célula germinativa primordial são consideradas um fator etiológico importante para o câncer de testículo.[24] Fatores perinatais (por exemplo, baixo peso ao nascer), exposição a produtos químicos que desregulam os hormônios e hormônios endógenos também podem desempenhar um papel no desenvolvimento da doença.[24]

Fisiopatologia

A transformação maligna da neoplasia de células germinativas in situ é caracterizada pelo crescimento além da membrana basal, por fim substituindo a maior parte do parênquima testicular. A regressão espontânea é rara; desse modo, qualquer crescimento do testículo deve ser considerado como maligno e devidamente tratado. A túnica albugínea é uma barreira natural para as metástases locais e, portanto, não deve ser comprometida pela biópsia diagnóstica direta escrotal por agulha.

A disseminação linfática é a causa mais comum de metástases e frequentemente ocorre pelos gânglios do cordão espermático para a cadeia de linfonodos retroperitoneais. Uma exceção é o coriocarcinoma puro, que frequentemente se dissemina através de invasão vascular. Em raras ocasiões, existe uma comunicação direta entre os gânglios testiculares e o duto torácico, causando uma metástase torácica (esternal) sem envolvimento retroperitoneal. A invasão escrotal pode se manifestar com metástases inguinais. Os tipos de câncer de células germinativas também se manifestam com metástases extranodais à distância após invasão vascular direta ou embolização tumoral por meio de comunicações linfático-venosas. Isso é responsável pela maioria das falhas de tratamento regional apesar de orquiectomia radical e disseção cirúrgica retroperitoneal.

O tempo de duplicação de um tumor não seminoma varia de 10 a 30 dias. Isso é refletido por alterações nos marcadores tumorais séricos. A maioria dos casos de falha de tratamento seguida por mortalidade ocorre nos primeiros 2 a 3 anos de diagnóstico. Geralmente, um tumor seminoma tem um tempo de duplicação muito mais lento e pode reaparecer 2 a 10 anos após o tratamento inicial por causa de sua evolução indolente.[25][26]​ Com base na história natural da doença, a cura após o tratamento multimodal é frequentemente declarada após 5 anos. No entanto, a recidiva tem sido relatada 10 anos ou mais após o tratamento.[27]

Classificação

Classificação da Organização Mundial da Saúde de tumores do testículo​[3]

Uma alteração significativa na classificação de tumores do testículo segundo a classificação de tumores urogenitais da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2016 foi a distinção entre os grupos com base na origem patogênica. A OMS recomenda o termo neoplasia de células germinativas in situ (GCNIS) do testículo para lesões precursoras de tumores de células germinativas invasivas, e os tumores de células germinativas testiculares são agora divididos naqueles derivados da GCNIS e aqueles não relacionados à GCNIS.[4]​ Este esquema foi mantido na classificação de 2022.[5]

Derivado da GCNIS:

  • Neoplasia de células germinativas não invasiva

    • GCNIS

    • Formas específicas de neoplasia de células germinativas intratubular

    • Gonadoblastoma

  • A família germinoma de tumores

    • Seminoma

  • Tumores de células germinativas não seminomatosos

    • Carcinoma embrionário

    • Tumor de saco vitelino, tipo pós-púbere

    • Coriocarcinoma

    • Tumor trofoblástico no sítio placentário

    • Tumor trofoblástico epitelioide

    • Tumor trofoblástico cístico

    • Teratoma, tipo pós-púbere

    • Teratoma com neoplasia tipo somática

  • Tumores mistos de células germinativas do testículo

    • Tumores de células germinativas mistas

  • Tumores de células germinativas de tipo desconhecido

    • Tumores de células germinativas regredidos

Não relacionado a GCNIS:

  • Tumor espermatocítico

  • Tumor de saco vitelino, tipo pré-púbere

  • Teratoma, tipo pré-púbere

  • Tumor neuroendócrino testicular, tipo pré-púbere

  • Teratoma misto e tumor de saco vitelino, tipo pré-púbere

Tumores estromais do cordão sexual:

  • Tumores das células de Leydig

  • Tumores de células de Sertoli

  • Tumores das células da granulosa

  • Tumores do grupo fibroma-tecoma

  • Tumores estromais do cordão sexual mistos e não classificados

  • Gonadoblastoma

Classificação TNMS para o câncer de testículo[6][7]

A classificação TNMS descreve a extensão da doença com base nos seguintes fatores anatômicos:

  • Tamanho e extensão do tumor primário (T), com o sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer subdividindo adicionalmente T1 por tamanho (tumor T1a <3 cm; tumor T1b ≥3 cm)

  • Envolvimento do linfonodo regional (N)

  • Presença ou ausência de metástases à distância (M)

  • Níveis séricos de marcadores tumorais nadir pós-orquiectomia (S): lactato desidrogenase, gonadotrofina coriônica humana e alfafetoproteína. Um prognóstico mais desfavorável é observado com níveis elevados de marcadores tumorais.[6][7]

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