Avaliação do hirsutismo

A ultrassonografia não é recomendada em adolescentes, pois não há critérios definitivos para definir a morfologia do ovário policístico nessa população.[14]Teede HJ, Tay CT, Laven J, et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2023 Oct;120(4):767-93. https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(23)00719-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37589624?tool=bestpractice.com ​ No entanto, ela pode ser considerada se os níveis séricos de androgênios ou o grau de virilização forem preocupantes para um tumor ovariano.[24]Screening and Management of the Hyperandrogenic Adolescent: ACOG Committee Opinion, Number 789. Obstet Gynecol. 2019 Oct;134(4):e106-e114. https://www.doi.org/10.1097/AOG.0000000000003475 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31568365?tool=bestpractice.com

O melhor método para avaliação da testosterona total é a cromatografia líquida com espectrometria de massa em tandem.[14]Teede HJ, Tay CT, Laven J, et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2023 Oct;120(4):767-93. https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(23)00719-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37589624?tool=bestpractice.com ​ Esse exame tem maior especificidade e menos interferência com outros androgênios, como a androstenediona e o sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S).[17]Barth JH, Field HP, Yasmin E, et al. Defining hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome: measurement of testosterone and androstenedione by liquid chromatography-tandem mass spectrometry and analysis by receiver operator characteristic plots. Eur J Endocrinol. 2010 Mar;162(3):611-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20008514?tool=bestpractice.com [25]Sairish A, Mudasar N, Shayaq ul Abeer R et al. Hyperandrogenism in polycystic ovarian syndrome and role of CYP gene variants: a review. Egypt. J. Med. Hum.Genet. 2019 Nov 20;20(25). https://jmhg.springeropen.com/articles/10.1186/s43042-019-0031-4 ​As diretrizes da Endocrine Society recomendam medir de manhã cedo a testosterona sérica total e a livre calculando o índice de androgênio livre em mulheres na pré-menopausa que tenham testosterona total normal, mas que tenham crescimento dos pelos sexuais moderados a grave ou leve crescimento dos pelos sexuais na presença de sintomas ou sinais sugerindo um endocrinopatia hiperandrogênica, como os distúrbios menstruais.[1]Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Apr 1;103(4):1233-57. https://academic.oup.com/jcem/article/103/4/1233/4924418 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29522147?tool=bestpractice.com

Em mulheres com obesidade, os níveis de globulina ligadora de hormônios sexuais são baixos, resultando em aumento de testosterona livre e, frequentemente, testosterona total normal. Os testes de nível de androgênio devem ser realizados na fase folicular (em mulheres com ciclo), pela manhã, e, no mínimo, 3 meses após a interrupção de qualquer terapia hormonal diferente da progestina cíclica.

O melhor método para avaliação da testosterona total é a cromatografia líquida com espectrometria de massa em tandem (CL-MS/MS). Esse exame tem maior especificidade e menos interferência com outros androgênios, como androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S).[17]Barth JH, Field HP, Yasmin E, et al. Defining hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome: measurement of testosterone and androstenedione by liquid chromatography-tandem mass spectrometry and analysis by receiver operator characteristic plots. Eur J Endocrinol. 2010 Mar;162(3):611-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20008514?tool=bestpractice.com [25]Sairish A, Mudasar N, Shayaq ul Abeer R et al. Hyperandrogenism in polycystic ovarian syndrome and role of CYP gene variants: a review. Egypt. J. Med. Hum.Genet. 2019 Nov 20;20(25). https://jmhg.springeropen.com/articles/10.1186/s43042-019-0031-4 Se a testosterona total for normal, a testosterona livre pode ser avaliada pela medição da testosterona sérica total e da proteína de ligação do hormônio sexual, seguidos pelo cálculo do índice de androgênios livres.[26]Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Oct;84(10):3666-72. https://www.doi.org/10.1210/jcem.84.10.6079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10523012?tool=bestpractice.com

As diretrizes da Endocrine Society recomendam medir de manhã cedo a testosterona sérica total e a livre em mulheres na pré-menopausa que tenham testosterona total normal, mas que tenham crescimento dos pelos sexuais moderados a grave ou leve crescimento dos pelos sexuais na presença de sintomas ou sinais sugerindo um distúrbio endócrino hiperandrogênico, como os distúrbios menstruais.[1]Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Apr 1;103(4):1233-57. https://academic.oup.com/jcem/article/103/4/1233/4924418 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29522147?tool=bestpractice.com

Os níveis de prolactina aumentam proporcionalmente ao tamanho do tumor.[27]Schlechte JA. Clinical practice. Prolactinoma. N Engl J Med. 2003 Nov 20;349(21):2035-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627789?tool=bestpractice.com

A TC pode ser uma alternativa, mas a RNM é mais sensível para lesões pequenas.[27]Schlechte JA. Clinical practice. Prolactinoma. N Engl J Med. 2003 Nov 20;349(21):2035-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627789?tool=bestpractice.com

A medição deve ser realizada pela manhã, durante a fase folicular; os níveis podem estar mais elevados à tarde. Para as mulheres com amenorreia/menstruação infrequente isso pode ser feito em um dia aleatório. Em mulheres que são consideradas portadoras de um alto risco de hiperplasia adrenal congênita não clássica o rastreamento é recomendado mesmo que a testosterona sérica total e a livre sejam normais.[1]Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Apr 1;103(4):1233-57. https://academic.oup.com/jcem/article/103/4/1233/4924418 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29522147?tool=bestpractice.com

O diagnóstico deve ser confirmado por teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH).[29]White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev. 2000 Jun;21(3):245-91. https://www.doi.org/10.1210/edrv.21.3.0398 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10857554?tool=bestpractice.com

Injeta-se tetracosactida, uma forma sintética de ACTH (250 microgramas por via intravenosa/intramuscular), e realizam-se medições da 17-hidroxiprogesterona antes da administração e após 30 e 60 minutos. O diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita não clássica é confirmado quando os níveis estão >45 nanomoles/L (1500 nanogramas/dL).[21]Azziz R, Dewailly D, Owerbach D. Clinical review 56: nonclassic adrenal hyperplasia: current concepts. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Apr;78(4):810-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8157702?tool=bestpractice.com

Uma formulação de depósito intramuscular de tetracosactida é usada em casos de suspeita de insuficiência adrenocortical em que os testes originais fornecem resultados inconclusivos.

Um dos exames de primeira linha a serem considerados em qualquer paciente com suspeita de síndrome de Cushing.[30]Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):847-75. https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00235-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34687601?tool=bestpractice.com

Coletado às 23h

A coleta de várias (pelo menos duas) amostras pode aumentar a sensibilidade, e o exame inicial deve ser realizado com a coleta em duas noites diferentes.[31]Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18334580?tool=bestpractice.com [32]Carroll T, Raff H, Findling JW. Late-night salivary cortisol for the diagnosis of Cushing syndrome: a meta-analysis. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):335-42. https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(20)41041-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19502211?tool=bestpractice.com [33]Raff H. Utility of salivary cortisol measurements in Cushing's syndrome and adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3647-55. https://academic.oup.com/jcem/article/94/10/3647/2596462 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19602555?tool=bestpractice.com [34]Zhang Q, Dou J, Gu W, et al. Reassessing the reliability of the salivary cortisol assay for the diagnosis of Cushing syndrome. J Int Med Res. 2013 Oct;41(5):1387-94. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0300060513498017 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24065452?tool=bestpractice.com Um valor maior que o limite superior do normal é considerado positivo. Os valores normais variam muito, dependendo do ensaio e do laboratório clínico utilizado. Os resultados positivos devem ser confirmados com teste de supressão com dexametasona ou cortisol urinário livre de 24 horas.​​​​​

Faixa de referência específica por ensaio.[30]Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):847-75. https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00235-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34687601?tool=bestpractice.com ​ A variabilidade pode ser de 50% entre as amostras; assim, 2 a 3 coletas são necessárias.[30]Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):847-75. https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00235-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34687601?tool=bestpractice.com

1 mg de dexametasona administrado às 23h e cortisol sérico coletado às 8h na manhã seguinte.​[30]Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):847-75. https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00235-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34687601?tool=bestpractice.com [31]Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18334580?tool=bestpractice.com ​​​[35]Elamin MB, Murad MH, Mullan R, et al. Accuracy of diagnostic tests for Cushing's syndrome: a systematic review and metaanalyses. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1553-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18334594?tool=bestpractice.com

Não deve ser usado em pacientes que tomam medicamentos que afetam o metabolismo da dexametasona (por exemplo, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, cimetidina).

Os níveis de dexametasona são medidos simultaneamente aos de cortisol para se assegurar a obtenção dos níveis adequados. Isso pode ajudar em pacientes gravemente obesos com níveis de dexametasona abaixo do ideal.

Os resultados positivos devem ser confirmados com cortisol salivar noturno ou cortisol urinário livre de 24 horas.

A ultrassonografia pélvica transvaginal é a modalidade preferida de exame de imagem para avaliar a suspeita clínica de massas ovarianas, fornecendo informações qualitativas e quantitativas valiosas para o manejo. A ultrassonografia transvaginal e transabdominal combinada pode ser útil para avaliar massas maiores.

A ultrassonografia com Doppler pode caracterizar a massa (por exemplo, cística, sólida, complexa) e, na maioria dos casos, triar a massa para categorias benignas ou malignas.

Os níveis séricos de CA-125 mostram-se elevados em >80% das mulheres com doença em estágio avançado. No entanto, este biomarcador não é diagnóstico, pois os níveis de CA-125 podem estar elevados em decorrência de condições não malignas (por exemplo, endometriose, miomas uterinos, gravidez, doença inflamatória pélvica, apendicite e cistos ovarianos) e outras condições malignas (por exemplo, câncer de pâncreas, mama, pulmão, gástrico e cólon). Além disso, níveis normais de CA-125 são observados em aproximadamente 50% das pacientes com câncer de ovário em estágio inicial.[36]Tuxen MK, Sölétormos G, Dombernowsky P. Tumor markers in the management of patients with ovarian cancer. Cancer Treat Rev. 1995 May;21(3):215-45.

O melhor método para avaliação da testosterona total é a cromatografia líquida com espectrometria de massa em tandem. Esse exame tem maior especificidade e menos interferência com outros androgênios, como androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S).[17]Barth JH, Field HP, Yasmin E, et al. Defining hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome: measurement of testosterone and androstenedione by liquid chromatography-tandem mass spectrometry and analysis by receiver operator characteristic plots. Eur J Endocrinol. 2010 Mar;162(3):611-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20008514?tool=bestpractice.com [25]Sairish A, Mudasar N, Shayaq ul Abeer R et al. Hyperandrogenism in polycystic ovarian syndrome and role of CYP gene variants: a review. Egypt. J. Med. Hum.Genet. 2019 Nov 20;20(25). https://jmhg.springeropen.com/articles/10.1186/s43042-019-0031-4 Se a testosterona total for normal, a testosterona livre pode ser avaliada pela medição da testosterona sérica total e da proteína de ligação do hormônio sexual, seguidos pelo cálculo do índice de androgênios livres.[26]Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Oct;84(10):3666-72. https://www.doi.org/10.1210/jcem.84.10.6079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10523012?tool=bestpractice.com

As diretrizes da Endocrine Society recomendam medir de manhã cedo a testosterona sérica total e a livre em mulheres na pré-menopausa que tenham testosterona total normal, mas que tenham crescimento dos pelos sexuais moderados a grave ou leve crescimento dos pelos sexuais na presença de sintomas ou sinais sugerindo um distúrbio endócrino hiperandrogênico, como os distúrbios menstruais.[1]Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Apr 1;103(4):1233-57. https://academic.oup.com/jcem/article/103/4/1233/4924418 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29522147?tool=bestpractice.com

Os ovários podem ser muito pequenos e não visíveis. Em mulheres na menopausa, podem ser descobertos somente após ooforectomia.

Caracterização da lesão adrenal primária e avaliação locorregional e de metástases à distância; sensibilidade 100% e especificidade 94%.[37]Yun M, Kim W, Alnafisi N, et al. 18F-FDG PET in characterizing adrenal lesions detected on CT or MRI. J Nucl Med. 2001 Dec;42(12):1795-9. https://jnm.snmjournals.org/content/42/12/1795.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11752075?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) com flúor-18-2-deoxiglicose (FDG): adenoma adrenocortical. Mulher de 51 anos com síndrome de Cushing e massa adrenal esquerda grande, multilobulada e intensamente ávida por flúor-18 fluordesoxiglucose (18-F-FDG) e linfonodos aortocavais e para-aórticos esquerdos metastáticosGross MD, Avram A, Fig LM, et al. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Sep;51(3):272-83; usado com permissão [Citation ends].