Abordagem
Anamnese e exame físico abrangentes podem facilitar o diagnóstico da doença subjacente.[6] Exames hormonais e de imagem costumam ser usados para pacientes com hirsutismo moderado a intenso.
História
As seguintes características devem ser obtidas na anamnese, pois podem indicar as possíveis causas do hirsutismo.
Início: a rápida progressão do crescimento dos pelos pode ser uma consequência de neoplasias secretoras de androgênio, particularmente quando associadas com virilização (por exemplo, alopecia de padrão masculino, agravamento da voz, clitoromegalia, aumento de massa muscular).
Idade: desenvolvimento excessivo de pelos grossos após a quarta década de vida sugere hipertecose ovariana e neoplasias.
Presença de virilização: indica altos níveis de androgênios e levanta suspeita de neoplasia secretoras de androgênio.
História familiar: a presença de hirsutismo em outros membros da família sugere um componente genético, bem como hirsutismo idiopático.
Uso de medicamentos: o uso de medicamentos androgênicos (esteroides anabólicos ou androgênicos, danazol, contraceptivos orais com progestinas androgênicas) pode ser associado com crescimento excessivo de pelos.
Ciclos menstruais: a irregularidade (particularmente oligomenorreia) pode ser decorrente de ciclos anovulatórios na síndrome do ovário policístico, na hiperplasia adrenal congênita não clássica ou na hiperprolactinemia.
História reprodutiva: a infertilidade pode estar associada à síndrome do ovário policístico, hiperplasia adrenal congênita não clássica ou hiperprolactinemia.
Cabe salientar que é importante diferenciar hirsutismo verdadeiro de hipertricose, uma afecção relacionada ao crescimento excessivo de pelos em distribuição por padrão não masculino, que é de origem hereditária ou que ocorre após o uso de certos medicamentos (glicocorticoides, fenitoína, minoxidil, ciclosporina).
Exame físico
Uma versão modificada da escala de Ferriman-Gallwey é o sistema de classificação mais usado para diagnóstico e acompanhamento de hirsutismo.[7] A escala avalia 9 áreas do corpo e atribui um escore de 0 (ausência de pelos) a 4 (crescimento extenso de pelos). Em mulheres não afetadas, o escore normalmente está abaixo de 8.[8]
A presença de acantose nigricans ou síndrome do ovário policístico, particularmente quando associada a uma história familiar de diabetes mellitus do tipo 2, sugere resistência insulínica.
A presença de galactorreia pode estar associada à hiperprolactinemia, particularmente em mulheres nulíparas.
Sinais de virilização indicam níveis de androgênios moderada a intensamente elevados.
A obesidade está associada a um aumento das taxas de produção e depuração de androgênio.[9] Um padrão de distribuição de gordura de obesidade truncal associado a um coxim gorduroso dorsocervical e outros aspectos cushingoides (estrias violáceas, pele fina, hematomas, pletora facial) indicam que a síndrome de Cushing deve ser considerada.
A palpação de uma massa abdominal ou pélvica em uma mulher hirsuta é sugestiva de neoplasia produtora de androgênio.
Critérios de diagnóstico para síndrome do ovário policístico (SOPC)
Mulheres com SOP podem apresentar vários sinais e sintomas. De acordo com os critérios revistos de Rotterdam, 2 dos 3 critérios seguintes devem ser cumpridos para confirmar o diagnóstico:[10]
Oligo-ovulação/anovulação
Sinais clínicos/bioquímicos de hiperandrogenismo
Presença de ≥12 folículos em cada ovário, medindo 2 mm a 9 mm de diâmetro e/ou volume ovariano aumentado (> 10 mL) na ultrassonografia pélvica/transvaginal.
Os critérios do National Institutes of Health (NIH) dos EUA para o diagnóstico da SOPC incluem apenas a presença de oligo/anovulação e de sinais clínicos/bioquímicos de hiperandrogenismo (após a exclusão de outras causas de hiperandrogenismo).[11]
Estudos hormonais
A avaliação por níveis elevados de androgênio não é recomendada em mulheres com menstruação normal e crescimento indesejável de pelos locais (ou seja, na ausência de um escore de hirsutismo anormal) devido à baixa probabilidade de identificar um transtorno clínico.[6]
Não há consenso sobre o diagnóstico laboratorial e por imagem em pacientes com hirsutismo. A avaliação hormonal é recomendada em pacientes com hirsutismo; intervalos de referência normais de laboratórios locais devem sempre ser consultados.[12]
Androgênios
A testosterona é o androgênio mais importante a ser medido. Recomenda-se que todas as mulheres com um escore de hirsutismo anormal façam uma medição aleatória da testosterona sérica total para avaliar o excesso de androgênio.[6]
As diretrizes da Endocrine Society recomendam medir de manhã cedo a testosterona sérica total e a livre em mulheres na pré-menopausa que tenham testosterona total normal, mas que tenham crescimento dos pelos sexuais moderados a grave ou leve crescimento dos pelos sexuais na presença de sintomas ou sinais sugerindo um distúrbio endócrino hiperandrogênico, como os distúrbios menstruais.[6]
Concentrações altas (por exemplo, com o uso de pílulas contraceptivas orais) ou baixas (por exemplo, em caso de resistência insulínica ou obesidade) de globulina ligadora de hormônios sexuais podem afetar os valores totais de testosterona. A medição da globulina ligadora de hormônios sexuais possibilita o cálculo do índice de androgênios livres, que será elevado na hiperandrogenemia causada por SOPC.[13] Para calcular o índice de androgênios livres, a concentração de testosterona total é dividida pela globulina ligadora de hormônios sexuais e multiplicada por 100.
A testosterona total medida por espectrometria de massa em tandem é cada vez mais usada.[14] Esse exame tem maior especificidade e menos interferência com outros androgênios, como androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S).[15]
Concentrações elevadas de testosterona são observadas em 60% a 80% de mulheres com SOPC. Níveis muito elevados da concentração de testosterona total podem ser causados por um tumor ovariano ou adrenal.
Concentrações de testosterona total elevadas >2 vezes o limite superior do normal ou uma história de rápida virilização provavelmente estão associadas a hiperandrogenismo associado a tumor.[16] Nesses casos, o DHEA-S (produzido principalmente pelas adrenais) e a androstenediona (produzida principalmente pelos ovários) devem ser medidos para identificar uma fonte adrenal ou ovariana de hiperandrogenemia.[17]
A medição de testosterona total, usando os imunoensaios, tem uma baixa sensibilidade para o diagnóstico de síndrome do ovário policístico (SOP).[18]
Cortisol
Na presença de aspectos cushingoides, deve ser solicitado o cortisol urinário livre de 24 horas ou o cortisol salivar para confirmar ou descartar a síndrome de Cushing.
Rastreamento para hiperplasia adrenal congênita não clássica
As mulheres com níveis elevados de androgênio devem passar por triagem de hiperplasia adrenal congênita não-clássica (NCCAH) devido à deficiência de 21-hidroxilase. Isto é feito através da medição de manhã cedo dos níveis de 17-hidroxiprogesterona na fase folicular. Para as mulheres com amenorreia/menstruação infrequente isso pode ser feito em um dia aleatório.
Em mulheres com hirsutismo, que são consideradas portadoras de um alto risco de NCCAH (por exemplo, devido à história familiar positiva, membro de um grupo étnico de alto risco), a triagem é recomendada mesmo que a testosterona sérica total e livre sejam normais.[6]
Níveis de 17-hidroxiprogesterona >6 nanomol/L (200 nanogramas/dL) são sugestivos de NCCAH e justificam outro exame com o teste de estimulação com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Injeta-se tetracosactida (uma forma sintética de ACTH conhecida como cosyntropin [cosintropina] nos EUA) (250 microgramas por via intravenosa/intramuscular) e realizam-se medições da 17-hidroxiprogesterona antes da administração e após 30 e 60 minutos. O diagnóstico de NCCAH é confirmado quando os níveis são > 45 nanomol/L (1500 nanogramas/dL).[19]
Uma formulação de depósito intramuscular de tetracosactida é usada em casos de suspeita de insuficiência adrenocortical em que os testes originais fornecem resultados inconclusivos.
Prolactina
A presença de galactorreia e menstruações irregulares justificam a determinação dos níveis de prolactina sérica.
Exames por imagem
Os seguintes estudos de imagem podem ser necessários:
TC ou RNM das adrenais: pode ser útil para distinguir adenomas de carcinomas.[20][21]
RNM: prolactina sérica elevada deve incitar a investigação por imagem da área hipotalâmica/hipofisária após descartar hipotireoidismo primário.
Ultrassonografia transvaginal (USTV): quando há suspeita de hipertecose ovariana.
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