Recomendações
Urgente
Suspeite de sepse com base em deterioração aguda de um paciente no qual haja evidências clínicas ou forte suspeita de infecção.[41]
Pense : “Isso poderia ser sepse?” sempre que uma pessoa gravemente enferma apresentar uma provável infecção, mesmo que a temperatura esteja normal.[3][41][42] Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e fatal de uma infecção.[4]
Adote um limiar baixo de suspeita.
A chave para melhorar os desfechos é o reconhecimento precoce e o tratamento imediato, conforme o caso, de pacientes com infecção suspeita ou confirmada que estejam se deteriorando e com risco de disfunção de órgãos.[3][43]
Quando o diagnóstico se tornar evidente, com vários parâmetros fisiológicos anormais, o risco de mortalidade é muito alto.[41]
Seu parecer clínico é crucial para a forma de abordar cada paciente.[41]
Sempre que um paciente agudamente enfermo apresentar uma infecção conhecida, sintomas ou sinais de infecção ou alto risco de infecção, use uma abordagem sistemática para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[42][43] NHS England: Sepsis Opens in new window
Sempre avalie e registre a temperatura, a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a pressão arterial, o nível de consciência, o equilíbrio hídrico de hora em hora (inclusive o débito urinário) e as saturações de oxigênio.[3]
Use os achados para estratificar o risco dos pacientes de forma que se possa priorizar o tratamento imediato da sepse para aqueles com alto risco de deterioração.[3][43] Sempre use seu parecer clínico.[3][41]
Urgente: no hospital
Consulte as diretrizes locais para verificar a abordagem recomendada para avaliar a deterioração aguda. Use seu parecer clínico, juntamente com um escore validado, como o National Early Warning Score 2 ( NEWS2) (consulte Estratificação de risco abaixo), que é recomendado pelo NHS England e pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE).[3][41][43][44] Determine a urgência do tratamento inicial avaliando a gravidade da doença no momento da apresentação; no Reino Unido, use os escores NEWS2 como parte de uma avaliação clínica mais ampla.[3][45] Em um paciente com infecção conhecida ou provável, um escore NEWS2 equivalente a 5 ou mais provavelmente indica sepse.[42]
Providencie uma avaliação urgente por um responsável sênior pelas decisões clínicas (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) para qualquer paciente com escore NEWS2 agregado equivalente a 5 ou mais, calculado na avaliação inicial no pronto-socorro ou com quadro de deterioração hospitalar.[3][41][45] Essa avaliação deve ocorrer:[3][45]
Dentro de 30 minutos da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 7 ou mais; ou com um escore de 5 ou 6 se houver preocupação clínica ou do cuidador, deterioração contínua ou falta de melhora, sepse remediável cirurgicamente, neutropenia ou evidência laboratorial/por gasometria de disfunção de órgãos (inclusive lactato sérico elevado)
O paciente corre também alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver um escore NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para o escore NEWS2 e uma avaliação clínica confirmar que ele apresenta alto risco.
Providencie para que um responsável sênior por decisões clínicas (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) compareça pessoalmente dentro de 1 hora após qualquer intervenção, se não houver melhora no quadro clínico do paciente. Encaminhe ou discuta com um especialista ou equipe de cuidados intensivos.[3] Informe o especialista responsável.[3]
Dentro de 1 hora da avaliação inicial da gravidade para qualquer paciente com um escore NEWS2 agregado de 5 ou 6.
Quanto maior o escore NEWS2 agregado, maior o risco de deterioração clínica.[41][42]
Embora um responsável sênior por decisões deva estar envolvido e atento, desde o início, a todos os pacientes com alto risco de doença grave ou morte, a avaliação poderá ser realizada por um médico com competências essenciais no manejo de pacientes com doenças agudas (nível FY2 ou superior no Reino Unido) para avaliar urgentemente o quadro clínico da pessoa e pensar em diagnósticos alternativos ao da sepse.[3]
Pacientes com doenças críticas (choque séptico, sepse associada a rápida deterioração ou escore NEWS2 de 7 ou mais) têm maior probabilidade de se beneficiar com a administração rápida de antibióticos.[45]
Se houver forte suspeita de sepse (ou seja, nova disfunção de órgãos relacionada a infecção grave) em um paciente com doença aguda e em rápida deterioração com escore NEWS2 de 5 ou mais, a equipe deverá agir imediatamente. Estabeleça o acesso venoso precocemente para permitir ações iniciais de avaliação e tratamento de acordo com os prazos abaixo:[41][43][45][46][47]
Dentro de 1 hora da avaliação inicial da gravidade para pacientes com um escore NEWS2 de 7 ou mais, calculado na avaliação inicial no pronto-socorro ou com quadro de deterioração hospitalar (ou com um escore de 5 ou 6 se houver outras preocupações clínicas ou do cuidador, deterioração contínua ou falta de melhora, sepse remediável cirurgicamente, neutropenia ou evidência laboratorial/por gasometria de disfunção de órgãos)
O paciente corre também alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver um escore NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para o escore NEWS2 e uma avaliação clínica confirmar que ele apresenta alto risco.[3]
Dentro de 3 horas para pacientes com um escore NEWS2 de 5 ou 6.
Realize as seguintes investigações:[3][41][46][47]
Hemoculturas: tome dois conjuntos de hemoculturas
Colete sangue imediatamente, de preferência antes do início dos antibióticos (embora a amostragem não deva protelar a administração de antibióticos)[3][43][48][49]
Priorize o enchimento do frasco aeróbio antes de encher o anaeróbio
Se houver suspeita de infecção no acesso, é uma boa prática remover o acesso e fazer a cultura da ponta
Nível de lactato: meça o lactato sérico, em uma gasometria, para determinar a gravidade da sepse e monitorar a resposta do paciente ao tratamento
O lactato é um marcador de estresse e pode ser um marcador de prognóstico mais desfavorável (como reflexo do grau de estresse)
O lactato pode se normalizar rapidamente após a ressuscitação fluídica. Pacientes cujos níveis de lactato não se normalizam após a ingestão adequada de líquidos são o grupo com pior desfecho
O lactato >4 mmol/L (>36 mg/dL) está associado a piores desfechos
Não se deixe tranquilizar falsamente com um lactato normal (<2 mmol/L [<18 mg/dL])
Isso não descarta a possibilidade de o paciente estar gravemente enfermo ou em risco de deterioração ou morte devido à disfunção de órgãos. O lactato ajuda a fornecer uma visão geral do prognóstico do paciente, mas é preciso levar em consideração o quadro clínico completo do paciente à sua frente, inclusive o escore NEWS2, para determinar quando/se deve intensificar o tratamento.[3]
Débito urinário de hora em hora: avalie o débito urinário do paciente
Um débito urinário baixo pode sugerir depleção de volume intravascular ou insuficiência renal
Considere cateterizar o paciente no momento da apresentação se ele estiver chocado/confuso/oligúrico/gravemente enfermo.
Inicie os seguintes tratamentos:[3][41][46][47]
Antibióticos intravenosos de amplo espectro (após a coleta de hemoculturas), se houver evidências de infecção bacteriana. Só administre antibióticos se eles não tiverem sido administrados antes para esse episódio de sepse.[3]
Fluidoterapia intravenosa, se houver algum sinal de insuficiência circulatória
Oxigênio, se necessário.[50]
Cuidado com o choque séptico, um subtipo de sepse com uma mortalidade muito maior.[1][42]
Caracterizado por profundas anormalidades circulatórias e metabólicas.
Apresenta-se com hipotensão persistente e lactato sérico >2 mmol/L (>18 mg/dL), apesar de ressuscitação fluídica adequada, com necessidade de vasopressores para manter a pressão arterial média em 65 mmHg ou acima.[1]
Pacientes com choque séptico provavelmente se beneficiarão de antimicrobianos de amplo espectro empíricos e rápidos (dentro de 1 hora após a apresentação).[45]
Consulte Choque
É essencial que a fonte seja identificada e controlada adequadamente e logo no início. Intensifique os esforços, inclusive com exames de imagem, para tentar identificar a origem da infecção em todos os pacientes com sepse.[3][43]
Considere a necessidade de controle urgente da fonte assim que o paciente estiver estável.
Urgente: na comunidade
Use seu parecer clínico, respaldado por uma estratificação formal de risco (por exemplo, NEWS2), que seja endossada pelo NHS England e respaldada pelo Royal College of General Practitioners no Reino Unido, ou use os critérios de alto risco do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido (consulte Estratificação de risco abaixo) para identificar quais pacientes apresentam alto risco de deterioração por sepse.[3][41][51]
Encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja agudamente enfermo com suspeita de infecção e seja:[3]
Considerado de alto risco de deterioração por disfunção de órgãos (medida pela estratificação de risco)
Em risco de sepse neutropênica
Consulte Neutropenia febril.
Comunique a situação ao serviço de ambulância e aos colegas do hospital usando as palavras “suspeita de sepse” e forneça o desfecho de sua avaliação fisiológica ou o escore NEWS2.[51]
Principais recomendações
A sepse é uma emergência médica com alta mortalidade relatada.[3][43]
A sepse está presente em muitas hospitalizações que culminam em morte. Em 2015, 23,135 pessoas morreram de sepse no Reino Unido, em que a sepse foi uma das causas subjacentes ou que contribuíram para a morte. NHS England: Sepsis Opens in new window A verdadeira contribuição da sepse para essas mortes é desconhecida. Acredita-se que a maioria das causas subjacentes de morte em pessoas com sepse esteja relacionada a comorbidades crônicas graves e fragilidade.[5][7][8]
Faça o que for possível para determinar o status de intensificação e os possíveis limites adequados de tratamento; certifique-se de que todos os tratamentos iniciados sejam adequados para cada paciente.
Apresentação
Adote um alto índice de suspeitade sepse, pois o quadro clínico pode ser sutil.[3][21]
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção de vários órgãos e choque.[3][21]
Os grupos de risco incluem aqueles que:
Têm mais de 65 anos (particularmente pacientes com mais de 75 anos ou que são muito frágeis)[3][9][21][36][52]
Têm acessos venosos ou cateteres[3]
Foram submetidos a cirurgia recente (nas últimas 6 semanas)[3]
Estão fazendo hemodiálise[36]
Têm diabetes mellitus[36]
Usam drogas de forma indevida por via intravenosa[3]
Estão grávidas, deram à luz ou tiveram uma interrupção ou aborto espontâneo nas últimas 6 semanas[3]
Apresentam danos à integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras, vesículas, infecções de pele).[3]
A idade inferior a 1 ano é também um forte fator de risco.[3] Consulte Sepse em crianças.
A sepse pode também ser sinalizada por deterioração da capacidade funcional (por exemplo, um paciente que recentemente não consegue se levantar da posição sentada).[3]
Saiba que qualquer paciente com infecção conhecida, com sintomas ou sinais de infecção ou com alto risco de infecção pode também ter ou desenvolver sepse, mesmo com um escore NEWS2 menor que 5. [3] Nesse grupo, continue alerta ao risco de sepse e procure especificamente indicadores que sugiram a possibilidade de sepse subjacente:[3][41]
Um único parâmetro NEWS equivalente a 3 ou mais
Erupção cutânea petequial ou purpúrea que não desaparece à digitopressão/pele moteada/acinzentada/cianótica
Responde somente à voz ou à dor, ou sem resposta clínica
Não urinou nas últimas 18 horas ou débito urinário <0.5 mL/kg/hora
Lactato ≥2 mmol/L (≥18 mg/dL).
Se um único parâmetro contribuir com 3 pontos para o escore NEWS2 do paciente, solicite uma reavaliação de alta prioridade por um médico com competências essenciais no tratamento de pacientes agudamente enfermos (no Reino Unido, FY2 ou superior), para uma decisão definitiva sobre o nível de risco de doença grave ou morte por sepse.[3] Um único parâmetro que contribua com 3 pontos para o escore NEWS2 é um importante sinal de alerta que sugere aumento do risco de disfunção de órgãos e maior deterioração.[3] O parecer clínico é necessário para avaliar se o quadro clínico do paciente precisa ser manejado com base em um nível de risco mais alto do que o sugerido apenas pelo escore NEWS2. O nível de risco do paciente deve ser reavaliado sempre que forem feitas novas observações ou quando houver deterioração ou alteração inesperada.[3]
Abordagens protocolizadas
É possível que sua instituição use um pacote de cuidados baseado em diretrizes como memória auxiliar para garantir que as principais investigações e intervenções subsequentes sejam realizadas em tempo hábil, conforme o caso de cada paciente. Consulte as diretrizes locais e verifique a abordagem recomendada em sua área. Os exemplos incluem:
O pacote de ressuscitação Sepsis Six do Sepsis Trust do Reino Unido[47]
Sepsis Six é um checklist prático de intervenções que devem ser realizadas dentro de 1 hora após a identificação de um paciente com suspeita de sepse, com escore NEWS2 de 7 ou mais, ou outras características de doença grave (lactato >2 mmol/L (>18 mg/dL); quimioterapia nas últimas 6 semanas; evidência de falência de outros órgãos [por exemplo, lesão renal aguda]; se o paciente parecer extremamente mal; se o paciente estiver se deteriorando ativamente).[45][47] O artigo original que descreve essa abordagem, publicado em 2011, continua sendo a única evidência publicada sobre o Sepsis Six e foi posteriormente contestado.[56][57] As seis intervenções são:[47]
Informar um médico sênior
Administrar oxigênio, se necessário
Obter acesso intravenoso/fazer hemoculturas
Administrar antibióticos por via intravenosa
Administrar fluidoterapia intravenosa
Monitorar.
Em 2022, os critérios para recorrer ao pacote Sepsis Six foram alinhados com as orientações da Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC) do Reino Unido. Em 2024, o pacote foi atualizado para refletir as atualizações das orientações do NICE.[3][45][47]
O pacote de cuidados na primeira hora de 2018 da Surviving Sepsis Campaign (SSC)[46]
A SSC propõe um pacote de cuidados na primeira hora, com base na premissa de que a natureza temporal da sepse significa beneficiar-se de maior rapidez na identificação e na intervenção. A SSC identifica o início do pacote como a chegada do paciente à triagem. Ela define cinco investigações e intervenções a serem iniciadas na primeira hora:[46]
Medir o nível de lactato e medir novamente se o nível inicial de lactato for maior que 2 mmol/L (18 mg/dL)
Obter hemoculturas antes da administração de antibióticos
Administre antibióticos de amplo espectro
Iniciar a administração rápida de cristaloide a 30 mL/kg para hipotensão ou nível de lactato maior que ou igual a 4 mmol/L (36 mg/dL)
Iniciar vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter o nível médio da pressão arterial maior que ou igual a 65 mmHg.
A orientação subsequente da SSC e do AOMRC do Reino Unido defende uma abordagem mais diferenciada para investigar e tratar pacientes com suspeita de sepse e que apresentam doença menos grave (por exemplo, sem choque séptico ou escore NEWS2 menor que 7).[43][45] Embora a identificação precoce e o tratamento rápido e personalizado sejam fundamentais para o sucesso no manejo da sepse, nenhuma das abordagens protocolizadas publicadas é respaldada por evidências.[58][59] Portanto, o parecer clínico é uma parte fundamental de qualquer abordagem.[3][41]
Saturação de oxigênio em caso de suspeita de sepse
A dificuldade em obter saturações periféricas de oxigênio pode ser um sinal de alerta de choque.[3]
As saturações periféricas de oxigênio podem ser difíceis de medir em um paciente com sepse se os tecidos apresentarem hipoperfusão.
Adote um alto índice de suspeita de choque se não conseguir medir as saturações de oxigênio.
Evidência objetiva de alteração do estado mental de início recente
Determine o estado mental inicialdo paciente e determine se houve alguma mudança.[3] Use uma escala validada (por exemplo, a Escala de Coma de Glasgow ou a escala AVPU ['Alerta, responde ao estímulo verbal, responde ao estímulo doloroso, não responsivo']). [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ] [3] Além de verificar a resposta a estímulos, pergunte a um familiar ou cuidador (se disponível) sobre o comportamento recente do paciente.[3]
Mudanças no estado mental podem se manifestar de várias maneiras, o que dificulta reconhecê-las como parte de uma breve consulta clínica.
É ainda mais desafiador em pacientes idosos, que podem também ter demência.
A sepse está presente em muitas hospitalizações que culminam em morte. Em 2015, 23,135 pessoas morreram de sepse no Reino Unido, em que a sepse foi uma das causas subjacentes ou que contribuíram para a morte. NHS England: Sepsis Opens in new window A verdadeira contribuição da sepse para essas mortes é desconhecida. Acredita-se que a maioria das causas subjacentes de morte em pessoas com sepse esteja relacionada a comorbidades crônicas graves e fragilidade.[5][7][8]
A sepse é definida como uma disfunção de órgãos que impõe risco de vida e resulta de uma resposta sistêmica e desregulada a uma infecção.[1] A apresentação pode variar de sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar com temperatura normal) até disfunção de vários órgãos e choque séptico.[3][21]
O choque séptico é um subtipo de sepse em que o paciente apresenta hipotensão persistente e lactato sérico >2 mmol/L (>18 mg/dL), apesar de ressuscitação fluídica adequada, com necessidade de vasopressores para manter a pressão arterial média ≥65 mmHg.[1]
Consulte Choque.
O reconhecimento precoce da suspeita de sepse é fundamental para melhorar os desfechos.[3][43] Quando o diagnóstico se tornar evidente, com vários parâmetros fisiológicos anormais, o risco de mortalidade é muito alto.[41]
Adote um limite baixo para suspeita de sepse: considere a possibilidade em qualquer paciente agudamente enfermo que atenda aos dois critérios a seguir.
Tem sinais ou sintomas que sugerem infecção. Na prática, qualquer sinal de infecção na apresentação pode ser muito sutil e inespecífico e, portanto, fácil de passar despercebido. A avaliação inicial é, portanto, fundamental.
Tem observações vitais que indicam risco de deterioração devida à disfunção de órgãos. Para avaliar a situação, use o parecer clínico juntamente com um escore de alerta precoce validado ou um processo estruturado de estratificação de risco.
No hospital, use o National Early Warning Score 2 (NEWS2) ou um escore de alerta precoce alternativo.[41][42][44] O NEWS2 é aprovado pelo NHS England e pelo NICE.[3][41] O NEWS2 é também recomendado para uso em ambulâncias e ambientes de saúde mental aguda.[3]
O NICE recomenda usar os critérios de alto risco do NICE para estratificação de risco (em vez do NEWS2) em um ambiente agudo em pacientes que estão ou estiveram grávidas recentemente.[3]
Na comunidade e em ambientes prisionais, use um escore de alerta precoce, como o NEWS2, recomendado pelo NHS England, ou os critérios de alto risco do NICE.[3][41]
Consulte as orientações locais e verifique abordagem recomendada pela sua instituição.
Consulte Estratificação de risco abaixo.
Practical tip
Vale ressaltar que os pacientes podem não necessariamente parecer gravemente enfermos no momento da apresentação, mas o quadro clínico pode se deteriorar rapidamente. A gravidade da apresentação de sepse pode ser facilmente subestimada em um ambiente movimentado, como o pronto-socorro.
Uma avaliação clínica minuciosa, com anamnese completa, exame físico e investigações podem ajudá-lo a identificar a sepse precocemente. Considere a possibilidade de sepse (ou seja, novo episódio de disfunção de órgãos) sempre que um paciente agudamente enfermo apresentar suspeita de infecção.[3]
Apresentação
Sempre interprete os sinais e sintomas da sepse no contexto do quadro clínico como um todo, pois eles geralmente são inespecíficos e extremamente variáveis.[21][43] A avaliação inicial deve se concentrar em:
Identificar anormalidades de comportamento, circulação ou respiração: em particular, quaisquer sinais sugestivos de choque séptico ou disfunção de órgãos
e
Determinar a fonte mais provável de infecção e qualquer necessidade de controle imediato da fonte.
Sinais e sintomas inespecíficos comuns incluem:[21][43]
Aqueles associados a uma fonte específica de infecção. Signs and symptoms of possible infection sources Opens in new window As fontes mais comuns são:[61]
Trato respiratório (tosse/dor torácica pleurítica)
Trato urinário (dor nos flancos/disúria)
Trato gastrointestinal abdominal/superior (dor abdominal)
Pele/tecidos moles (abscesso/ferida/local do cateter)
Local cirúrgico ou local de acesso/drenagem
Taquipneia
Temperatura alta (>38°C [>100.4°F]) ou baixa (<36°C [<96.8°F]), às vezes com calafrios
Taquicardia
Estado mental alterado agudamente
baixa saturação de oxigênio
Hipotensão
Débito urinário diminuído
Pergunte ao paciente quando foi a última vez que ele urinou
enchimento capilar lentificado, pele com manchas vermelhas e roxas variadas ou com aspecto acinzentado
Cianose
Mal-estar/letargia
Náuseas/vômitos/diarreia
Púrpura fulminante (um sinal muito tardio, mas pode ser observado na apresentação)
Íleo paralítico
Icterícia.
Practical tip
A icterícia é um sinal raro de sepse, a menos que esteja associada a uma fonte específica de infecção (sepse biliar).
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tempo de enchimento capilar. Imagem superior: tom de pele normal; imagem do meio: pressão aplicada por 5 segundos; imagem inferior: tempo medido até a hiperemiaDo acervo de Ron Daniels, MB, ChB, FRCA; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Púrpura fulminante grave; classicamente associada à sepse meningocócica, mas pode ocorrer em caso de sepse pneumocócicaDo acervo de Ron Daniels, MB, ChB, FRCA; usado com permissão [Citation ends].
História
Faça uma anamnese detalhada, com foco nos sintomas, cirurgia recente, doença subjacente, história de uso recente de antibióticos, história de outros medicamentos e viagens. Avalie com cuidado extra pacientes que possam ter sepse se eles não puderem fornecer uma boa anamnese, por exemplo, pessoas com inglês como segunda língua ou pessoas com dificuldades de comunicação (como dificuldades de aprendizagem ou autismo).[3] Use a anamnese para identificar os fatores de aquisição da infecção e pistas sobre os locais de infecção para orientar a escolha da terapêutica antimicrobiana.[21]
Faça perguntas específicas, tais como:
Quando foi a última vez que você urinou?
E com que frequência nas últimas 18 horas?[3]
Você toma algum medicamento?
Você tomou antibióticos recentemente?
Você consultou recentemente um clínico geral ou esteve hospitalizado e/ou fez procedimentos cirúrgicos?
Você viajou para o exterior recentemente?
Você teve contato com animais?
Você já teve algum contato com alguém infectado?
Pergunte sobre o estilo de vida do paciente, inclusive:
Uso indevido de drogas
Ingestão de bebidas alcoólicas
Situação habitacional.
Practical tip
Verifique se já existem amostras microbiológicas no laboratório (por exemplo, urina enviada pelo clínico geral) ou outros resultados de exames disponíveis (sangue, radiografia etc.).
Adote um índice mais alto de suspeita de sepse quando o paciente apresentar sinais de infecção e doença aguda e se enquadrar em um grupo de risco:
Idade acima de 65 anos (e, particularmente, mais de 75 anos)[3][9][36][52]
Imunocomprometidos (por exemplo, quimioterapia, doença falciforme, AIDS, esplenectomia, esteroides de longo prazo)[3][36][37][53][54]
Suspeite de sepse neutropênica em pacientes que adoeceram e (a) estão recebendo ou receberam tratamento oncológico sistêmico nos últimos 30 dias ou (b) estão recebendo ou receberam tratamento imunossupressor por motivos não relacionados ao câncer.[3]
acessos venosos ou cateteres[3]
Cirurgia recente (nas 6 semanas anteriores).[3] O risco de sepse é particularmente alto após uma cirurgia esofágica, pancreática ou gástrica eletiva[38]
Hemodiálise[36]
Diabetes mellitus[36]
Uso indevido de substâncias por via intravenosa[3]
Gravidez (e as 6 semanas após o parto/interrupção/aborto espontâneo)[3]
Danos à integridade da pele (por exemplo, queimaduras, cortes, vesículas, infecções cutâneas).[3]
A idade inferior a 1 ano é também um forte fator de risco.[3] Consulte Sepse em crianças.
Practical tip
Preste atenção especial à família/cuidadores do paciente ao fazer a anamnese. Eles conhecem bem o paciente e poderão oferecer informações sobre mudanças comportamentais agudas, bem como mudanças na respiração ou circulação, em comparação com o normal. Considere como eles podem descrever o resultado de mudanças na fisiologia que provavelmente afetaram as observações vitais do paciente, por exemplo:[62]
Estado mental alterado — “confuso”, “sonolento”, “diferente
Febre — “quente ao toque”, “com calafrios”, “ardendo"
Hipotensão — “tonto”, “inconsciente”, “zonzo
Taquipneico — “com falta de ar”, “sem fôlego
Taquicárdico — "coração acelerado", "coração batendo forte".
Fique atento ao risco de sepse em mulheres grávidas, que deram à luz ou tiveram uma interrupção ou aborto espontâneo nas últimas 6 semanas. Os fatores de risco para o desenvolvimento da sepse nesses grupos incluem:[3][63]
Obesidade
Diabetes gestacional ou diabetes mellitus
Sistema imunológico comprometido (por doenças ou medicamentos)
Anemia
História da infecção pélvica
História da infecção por estreptococos do grupo B
Amniocentese e outros procedimentos invasivos (por exemplo, parto instrumental, parto cesáreo, remoção ou retenção de produtos da concepção)
Cerclagem cervical
Ruptura prolongada das membranas
Trauma vaginal
Hematoma de ferida
Contato próximo com pessoas com infecção por estreptococos do grupo A (por exemplo, escarlatina).
Practical tip
Ao avaliar se um paciente que está gravemente enfermo, com sintomas ou sinais de possível infecção, pode ser manejado com segurança na comunidade, é importante considerar se ele se enquadra em um ou mais dos grupos de risco.[3]
Exame
Siga o formato ABCDE (Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (incapacidade), Exposure (exposição)) para incluir a avaliação de suficiência das vias aéreas, respiratória e circulatória. Monitore:
Saturação do oxigênio
Pode mostrar sinais de hipoxemia.
Frequência respiratória
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Temperatura
Equilíbrio hídrico por hora (inclusive débito urinário)
Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow ou escala AVPU ['Alerta, responde ao estímulo verbal, responde ao estímulo doloroso, não responsivo']).
Practical tip
A dificuldade em obter saturações periféricas de oxigênio pode ser um sinal de alerta de possível choque.[3]
As saturações periféricas de oxigênio podem ser difíceis de medir em um paciente com sepse se os tecidos apresentarem hipoperfusão.
Isso pode ocorrer nos estágios mais avançados da quadro clínico, pois, no início do processo da doença, a circulação geralmente é hiperdinâmica.
Alguns quadros clínicos, como a sepse meningocócica podem se manifestar precocemente com perfusão periférica ruim. Esses pacientes geralmente apresentam depressão miocárdica profunda na apresentação. Em outros, pode haver uma circulação central hiperdinâmica concomitante com uma perfusão periférica ruim e um subsequente desregulação do fluxo sanguíneo.
Adote um alto índice de suspeita de choque se não conseguir medir as saturações de oxigênio.
Consulte Choque.
Practical tip
Nunca descarte a sepse com base em uma leitura normal da temperatura. A febre é um sinal comum, mas alguns pacientes são apiréticos ou têm hipotermia.[3]
Sempre avalie a temperatura do paciente no contexto de quadro clínico como um todo.
A hipotermia na apresentação está associada a um prognóstico mais desfavorável que a febre.[64]
Pessoas mais idosas (>75 anos) ou muito frágeis (independentemente da idade) são particularmente propensas a uma resposta febril atenuada e podem apresentar temperatura normal.[3][65]
Pacientes com lesão na medula espinhal podem não desenvolver temperatura elevada.[3]
Outros grupos menos suscetíveis às flutuações de temperatura e que, portanto, podem não desenvolver temperatura elevada com a sepse incluem:[3]
Bebês ou crianças
Pessoas com câncer que estejam recebendo tratamento
Pacientes gravemente enfermos.
Practical tip
Sempre interprete os sinais vitais medidos como parte da avaliação ABCDE em relação à linha basal conhecida ou provável do paciente para aquele parâmetro; leve em consideração o paciente à sua frente e o quadro clínico completo. Por exemplo:
Uma queda na pressão arterial sistólica ≥40 mmHg em relação à linha basal do paciente é motivo de preocupação, independentemente da leitura da pressão arterial sistólica em si[3]
Embora a taquicardia possa ser um indicador de possível risco de desenvolvimento de sepse, ao avaliar a frequência cardíaca, considere:[3]
Gestação
Em gestantes, a frequência cardíaca é geralmente de 10 a 15 bpm mais rápida que o normal
Idosos
Idosos podem não desenvolver taquicardia em resposta à infecção e correm maior risco de desenvolver novas arritmias (por exemplo, fibrilação atrial)
Medicamentos
Alguns medicamentos, como betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio limitadores da frequência cardíaca, podem inibir a resposta taquicárdica à infecção
Linha basal
A frequência cardíaca basal em jovens ou pessoas em boa forma física (por exemplo, atletas) pode ser inferior à normal. A taxa de alteração da frequência cardíaca pode, portanto, ser mais importante (para refletir a gravidade da infecção) do que a taxa real.
Preste especial atenção aos sinais e sintomas comuns:[3][43]
De uma possíveldisfunção de órgãos
Cianose da pele, lábios ou língua
Icterícia
oligúria
Alterações no estado mental
Comprometimento das vias aéreas, dispneia, hipoxemia, febre ou hipotermia
Púrpura fulminante
febre ou hipotermia
Arritmia
Taquipneia
De um possívelchoque[66]
Hipotensão
Arritmia
Alterações na pele (moteada, acinzentada, sudorética; periferias frias ou viscosas)
febre ou hipotermia
oligúria
De possívelinsuficiência circulatória
oligúria
Aparência moteada, acinzentada; transpiração
Tempos de enchimento capilar prolongados
De possívelhipovolemia[67]
Redução da perfusão cutânea periférica e da temperatura da pele
Turgor cutâneo reduzido e membranas mucosas secas
Hipotensão postural
Sede
Indicando possível infecção/fonte de infecção. Signs and symptoms of possible infection sources Opens in new window Mais comumente:[20][61]
Trato respiratório (tosse/dor torácica pleurítica/taquipneia/dispneia)
Trato urinário (sensibilidade suprapúbica, sensibilidade lombar, disúria)
Trato gastrointestinal abdominal/superior (dor abdominal ou rigidez/diminuição dos ruídos hidroaéreos/diarreia/vômitos)
Pele/tecidos moles (ruptura do abscesso/ferida com vermelhidão, edema ou secreção)
Pós-operatório (vermelhidão/edema/secreção/dor no local da cirurgia ou no local do acesso/dreno).
Practical tip
Mudanças no estado mental são um sinal de sepse que costuma passar despercebido, particularmente em pacientes idosos nos quais a demência pode coexistir. Mudanças no estado mental geralmente ocorrem por causas não infecciosas (por exemplo, distúrbios eletrolíticos). Elas podem se manifestar de várias maneiras, o que dificulta reconhecê-las como parte de uma breve consulta clínica.
O termo “confusão” pode ser inútil. Em vez disso, tente identificar qualquer mudança em relação ao comportamento normal ou ao estado cognitivo do paciente.[3]
A história colateral — se amigos, familiares ou cuidadores estiverem disponíveis — é fundamental. Eles podem descrever o paciente como “diferentes do que são”.
Em pessoas com demência ou dificuldade de aprendizagem, as mudanças no estado mental podem se apresentar como irritabilidade ou agressividade, mas, na demência, podem também se manifestar com delirium hipoativo (por exemplo, com letargia, apatia).[3][60]
Além disso, a sepse pode ser sinalizada por deterioração da capacidade funcional (por exemplo, um paciente que recentemente não consegue se levantar da posição sentada).[3]
Certifique-se de que qualquer paciente com suspeita de sepse receba monitoramento frequente e contínuo (por exemplo, usando um escore de alerta precoce, como o National Early Warning Score 2 [NEWS2]).[3] Para obter orientação sobre quando consultar um colega sênior ou encaminhar para cuidados intensivos, consulte Recomendações de tratamento.
A identificação precoce da sepse depende da avaliação sistemática de qualquer paciente com doença aguda que apresente uma infecção presumida para identificar o risco de deterioração por sepse. Quando a sepse está em estágio avançado, com vários parâmetros fisiológicos anormais, o risco de mortalidade é muito alto.[41]
Em qualquer paciente com possibilidade de sepse, use um processo sistemático para verificar as observações vitais e avaliar e registrar o risco de deterioração.[41][42][43] Lembre-se de que nenhum processo de estratificação de risco é 100% sensível ou 100% específico; portanto, use o parecer clínico.
Consulte as diretrizes locais e verifique a abordagem recomendada para avaliar a deterioração aguda.
No hospital: use o National Early Warning Score 2 (NEWS2) ou um escore de alerta precoce alternativo.[41][42][44] O NEWS2 é endossado pelo NHS England e pelo NICE para uso nesse ambiente.[3][41] O NEWS2 é também recomendado para uso em ambulâncias e ambientes de saúde mental aguda.[3]
O NICE recomenda usar os critérios de alto risco do NICE para estratificação de risco (em vez do NEWS2) em um ambiente agudo em pacientes que estão ou que estiveram grávidas recentemente.[3]
Na comunidade e em ambientes de prisionais: use um escore de alerta precoce, como o NEWS2, recomendado pelo NHS England e respaldado pelo Royal College of General Practitioners no Reino Unido.[41][51] Uma alternativa no Reino Unido é usar os critérios de alto risco do NICE.[3]
Nenhum é validado na atenção primária.[51]
O NEWS2 é o escore de alerta precoce mais usado no National Health Service do Reino Unido e é endossado pelo NHS da Inglaterra e pelo NICE.[3][41] NHS England: Sepsis Opens in new window Em um paciente com infecção conhecida ou provável, um escore NEWS2 equivalente a 5 ou mais provavelmente indica sepse.[42]
No hospital: use o escore de alerta precoce do NEWS2 junto com o parecer clínico
Escores de alerta precoce são frequentemente usados em hospitais para fazer a triagem de pacientes e detectar deterioração ou melhora clínica ao longo do tempo.[68][69] O NEWS2 é a versão mais recente do National Early Warning Score (NEWS), desenvolvido pela primeira vez pelo Royal College of Physicians do Reino Unido em 2012 e atualizado em 2017.[41][42][44]
O NEWS foi testado e validado em diversos ambientes de saúde, inclusive prontos-socorros e atendimento pré-hospitalar, e tem tido bom desempenho.[3][42]
O NHS da Inglaterra e o NICE recomendam o NEWS2 para estratificação de risco e identificação precoce da sepse em qualquer paciente agudamente enfermo que tenha sintomas ou sinais de infecção.[3][41]
O NEWS2 é baseado na avaliação de seis parâmetros individuais, cada um com um escore entre 0 e 3:[41][42][44]
Frequência respiratória
Saturações de oxigênio
Existem diferentes escalas para os níveis de saturação de oxigênio com base na meta fisiológica do paciente; use a escala 2 para pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica
Temperatura
Pressão arterial
Frequência cardíaca
Nível de consciência.
Avalie cada parâmetro individualmente e, em seguida, some o escore final.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: O National Early Warning Score 2 (NEWS2) é um escore de alerta precoce produzido pelo Royal College of Physicians do Reino Unido. Baseia-se na avaliação de seis parâmetros individuais, aos quais é atribuído um escore entre 0 e 3: frequência respiratória, saturação de oxigênio, temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e nível de consciência. Existem diferentes escalas para os níveis de saturação de oxigênio com base no alvo fisiológico do paciente (com a escala 2 sendo usada para pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica). O escore é então agregado para fornecer uma pontuação total final; quanto maior for o escore, maior será o risco de deterioração clínicaReproduzido de: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. Londres: RCP, 2017. [Citation ends].
Em um paciente agudamente enfermo, com sintomas ou sinais de infecção, o escore NEWS2 pode ser um indicador da probabilidade de sepse.[3] Quanto maior o escore total resultante, maior o risco de deterioração clínica.[41][42] Use a abordagem a seguir como guia, junto com seu parecer clínico, com base em cada paciente e na história e no prognóstico dele.[3]
Escore total do NEWS2 em um paciente com infecção possível, provável ou definitiva | Por quê? | |
≥7 |
| Muito provável que seja sepse; risco significativo de mortalidade |
≥5 |
| Provável sepse |
<5 |
Se um único parâmetro contribuir com 3 pontos para o escore NEWS2 do paciente, solicite uma reavaliação de alta prioridade por um médico com competências essenciais no tratamento de pacientes agudamente enfermos (no Reino Unido, FY2 ou superior), para uma decisão definitiva sobre o nível de risco de doença grave ou morte por sepse.[3] | Possível sepse |
Practical tip
Interprete o escore NEWS2 inicial no contexto de sua avaliação clínica. Avalie com cuidado extra pacientes que possam ter sepse se eles não puderem fornecer uma boa anamnese, por exemplo, pessoas com inglês como segunda língua ou pessoas com dificuldades de comunicação (como dificuldades de aprendizagem ou autismo).[3] Aumente o estado de gravidade do paciente e as ações associadas para, pelo menos, o próximo nível NEWS2 se houver preocupação clínica ou do cuidador, deterioração contínua ou ausência de melhora, sepse remediável cirurgicamente, neutropenia ou evidências laboratoriais/por gasometria de disfunção de órgãos (inclusive lactato sérico elevado).[3][45] A interpretação deve levar em consideração qualquer escore NEWS2 calculado (ou intervenção realizada) antes da avaliação inicial no pronto-socorro.[3] O nível de risco do paciente deve ser reavaliado sempre que forem feitas novas observações ou quando houver deterioração ou alteração inesperada.[3]
Debate: Papel do escore qSOFA
Embora o escore de avaliação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) e o escore SOFA rápido (qSOFA) sejam aceitos como ferramentas úteis para o prognóstico, eles não são recomendados pelas diretrizes do Reino Unido ou internacionais como ferramenta de identificação precoce da sepse.
O NHS da Inglaterra e o NICE recomendam o uso dos escores NEWS2 no cenário agudo. O NICE recomenda seus próprios critérios de estratificação de risco em ambientes comunitários e prisionais e, em ambiente agudo, para pacientes que estão ou que estiveram grávidas recentemente.[3][41][70] NHS England: Sepsis Opens in new window
A Surviving Sepsis Campaign desaconselha o uso do escore qSOFA em comparação com o NEWS ou o Modified Early Warning Score (MEWS) como única ferramenta de rastreamento para sepse ou choque séptico.[43]
Embora o escore qSOFA não seja uma ferramenta de escore à beira do leito, ela pode ser usada como alternativa ao NEWS para identificar qualquer paciente com alto risco de desfecho adverso em sistemas de saúde que não usam o NEWS. O qSOFA compartilha 3 dos 7 critérios do NEWS2; usando o qSOFA, um paciente agudamente enfermo, com infecção suspeita ou confirmada, é considerado de alto risco para desfecho adverso (por sepse) se, pelo menos, dois dos três critérios a seguir estiverem presentes:[1]
Estado mental alterado (escore <15 na Escala de Coma de Glasgow)
Pressão arterial sistólica ≤100 mmHg
Frequência respiratória ≥22 respirações/minuto.
As evidências sugerem que os escores de alerta precoce, como o NEWS2, têm melhor sensibilidade e especificidade do que o escore qSOFA para prever deterioração e mortalidade entre pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com suspeita de infecção.[69]
Practical tip
É importante saber que nenhum escore foi validado para uso em gestantes ou mulheres que engravidaram recentemente(nas 24 horas após a interrupção da gestação ou aborto espontâneo por 4 semanas após o parto); na prática, busque a opinião de um médico sênior para determinar a melhor abordagem nesses pacientes.
O NICE do Reino Unido recomenda o uso dos critérios de alto risco do NICE para estratificação de risco (em vez do NEWS2) em um ambiente agudo em pacientes que estão ou que estiveram grávidas recentemente.[3]
Exemplos de escores que foram desenvolvidos, mas ainda não são universalmente aceitos, incluem os apresentados a seguir.
Um qSOFA modificado foi proposto pela Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand (SOMANZ) para uso em gestantes. O escore SOMANZ inclui pressão arterial sistólica de 90 mmHg, frequência respiratória >25 por minuto e estado mental alterado.[71]
O Sepsis in Obstetrics Score usa uma combinação de temperatura materna, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, contagem de leucócitos e nível de ácido lático como preditores de internação em terapia intensiva para sepse.[72]
Obtenha a opinião de um médico sênior, com um limiar baixo para encaminhar para um especialista, se a paciente com suspeita de sepse, que está ou esteve grávida recentemente e atende a qualquer critério de alto risco, não responder dentro de 1 hora após qualquer intervenção.[3]
Na comunidade: use o escore de alerta precoce do NEWS2 ou os critérios de alto risco do NICE, junto com seu parecer clínico
A atenção primária tem um papel importante a desempenhar na identificação de suspeitas de sepse em estágio inicial e no encaminhamento imediato dos cuidados, quando for o caso. [51] Um aspecto fundamental é o uso e o registro consistentes da fisiologia como parte da avaliação da infecção e da deterioração do paciente. O método selecionado para isso na atenção primária ainda está aberto a desafios devido à falta de evidências nesse cenário; nenhuma abordagem com relação à estratificação de risco foi validada na atenção primária.[51] Portanto, o parecer clínico é fundamental para tomar uma decisão.[41]
Para identificar quais pacientes agudamente enfermos, com infecção suspeita ou confirmada, correm alto risco de deterioração por sepse na comunidade, use:
NEWS2 ou um escore de alerta precoce alternativo[41][42][51] NHS England: Sepsis Opens in new window
O NEWS2 é recomendado pelo NHS da Inglaterra e respaldado pelo Royal College of General Practitioners no Reino Unido e pelo NICE.[3][41][51]
-ou-
Os critérios de alto risco de sepse do NICE[3]
O NICE recomenda usar esses critérios para estratificação de risco em pessoas com 16 anos de idade ou mais se elas estiverem em ambientes comunitários ou prisionais ou se estiverem em um ambiente agudo e estiverem ou tiverem estado recentemente grávidas.[3]
Se um paciente agudamente enfermo apresentar sintomas e sinais de infecção E atender a um ou mais desses critérios, OU for considerado com risco de sepse neutropênica, encaminhe para atendimento médico hospitalar de emergência (geralmente, por ambulância de luz azul, no Reino Unido):
Evidência objetiva de um novo estado mental alterado (por exemplo, nova deterioração na escala de coma de Glasgow/AVPU [escala "Alerta, responde ao estímulo verbal, responde ao estímulo doloroso, não responsivo"])
Frequência respiratória: 25 respirações por minuto ou mais OU nova necessidade de oxigênio (40% ou mais da fração inspirada de oxigênio [FiO2]) para manter a saturação superior a 92% (ou mais de 88% em caso de doença pulmonar obstrutiva crônica conhecida)
Frequência cardíaca: mais de 130 batimentos por minuto
Pressão arterial sistólica de 90 mmHg ou menos ou pressão arterial sistólica mais de 40 mmHg abaixo do normal
Não urinou nas últimas 18 horas ou, para pacientes cateterizados, urinou <0.5 mL/kg de urina por hora
Aparência moteada ou acinzentada
Cianose da pele, lábios ou língua
Erupção cutânea petequial ou purpúrea que não desaparece à digitopressão.
Historicamente, a frequência respiratória, a pressão arterial/perfusão e a cognição estão entre os valores menos bem registrados pelos clínicos gerais no Reino Unido ao avaliar pacientes com sepse.[61]
Vale ressaltar que o NICE recomenda o uso do NEWS2 (em vez dos critérios de alto risco de sepse do NICE) em ambulâncias.[3]
Practical tip
Uma abordagem sistemática é fundamental para a identificação precoce de pacientes com risco de sepse. O Royal College of General Practitioners do Reino Unido destaca a importância de ter os equipamentos certos disponíveis em todas as salas de consulta, inclusive: um termômetro (timpânico e axilar), um oxímetro de pulso adequado para uso em todas as faixas etárias e um esfigmomanômetro.[73]
Adote uma abordagem cautelosa ao decidir se é seguro tratar um paciente agudamente enfermo na comunidade.
Para obter mais detalhes sobre o manejo de pacientes na comunidade, consulte Recomendações de tratamento.
Practical tip
Se for necessário encaminhar o paciente para atendimento médico hospitalar de emergência, é importante informar à equipe clínica do hospital que o paciente está a caminho. Assim, o hospital poderá se preparar para iniciar o tratamento adequado assim que o paciente chegar.
Intensifique os esforços para identificar a fonte anatômica mais provável da infecção, o mais rapidamente possível, inclusive fontes que possam requerer drenagem ou outras intervenções.[3][43] Considere a necessidade de controle urgente da fonte assim que o paciente estiver estável.
Comece com uma história clínica e exame físico minuciosos e focados, bem como investigações iniciais, inclusive exames de imagem.[3]
O controle precoce e adequado da fonte é fundamental, especialmente para:[43]
Fontes gastrointestinais (como abscessos viscerais, colangite ou peritonite secundária a uma perfuração)
Infecções cutâneas graves (por exemplo, fasciite necrosante)
Infecção que envolvam um dispositivo de demora, em que é provável que seja necessário um procedimento ou cirurgia.
Considere como possíveis fontes todos os acessos, inclusive um cateter de Hickman e cateter central de inserção periférica (PICC), e outros cateteres. Em caso de suspeita de infecção no acesso, é uma boa prática remover o acesso e fazer a cultura da ponta.[43]
Pressuponha que qualquer via intravenosa provavelmente seja a fonte da infecção ou semeie infecções na corrente sanguínea, o que torna a erradicação particularmente difícil. Portanto, a prioridade do controle da fonte geralmente é remover quaisquer dispositivos intravenosos após a obtenção do acesso vascular.[43]
Envolva a equipe cirúrgica relevante desde o início se uma intervenção cirúrgica ou radiológica for adequada para a fonte da infecção.[3][45] A equipe cirúrgica ou o radiologista intervencionista deve procurar aconselhamento sênior sobre o momento ideal da intervenção e realizar a intervenção tão logo possível, de acordo com os conselhos recebidos.[3]
Na prática, isso pode significar a transferência precoce do paciente para um centro cirúrgico se não houver instalações no hospital.
Locais de infecção
O trato respiratório é o local mais comum de infecção em pessoas com sepse, seguido pelo abdome, trato urinário, tecidos moles e articulações e – raramente – pelo sistema nervoso central.[20]
Fique atento à fasciite necrosante e à artrite séptica, que requerem intervenção cirúrgica imediata.
Practical tip
A fasciite necrosante é notoriamente difícil de diagnosticar. Os sintomas iniciais são inespecíficos, e a evolução clínica é geralmente mais lenta do que o esperado. Normalmente, o primeiro sinal é dor desproporcional aos achados clínicos, seguida ou acompanhada de febre.[74]
Evidência: causas infecciosas da sepse
O estudo Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II) fornece as melhores evidências recentes sobre as causas infecciosas da sepse em um ambiente de cuidados intensivos.[20]
O estudo reuniu dados abrangentes de mais de 14.000 pacientes adultos em 1265 unidades de terapia intensiva de 75 países em um único dia em maio de 2007.
Dos 7000 pacientes classificados como “infectados”, os sítios de infecção foram:
Pulmões: 64%
Abdome: 20%
Corrente sanguínea: 15%
Trato renal ou geniturinário: 14%.
Dos 70% dos pacientes infectados com microbiologia positiva:
47% dos isolados foram gram-positivos (somente o Staphylococcus aureus representou 20%)
62% eram gram-negativos (20% espécies de Pseudomonas e 16% de Escherichia coli)
19% eram fúngicas.
Outros estudos tendem a concordar amplamente sobre as frequências relativas das fontes de infecção. O gráfico abaixo mostra os resultados do relatório National Confidential Inquiry on Patient Outcome and Death (NCEPOD) em 2015.[61]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Frequências relativas das fontes de infecção na sepseCriado pelo BMJ Knowledge Center; baseado no 'NCEPOD. Just say sepsis! Novembro de 2015' [Citation ends].
Evidências de estudos em pessoas com mais de 65 anos mostram que o trato geniturinário é a maior fonte de infecção.[21][22]
Inicie o tratamento imediatamente e antes que os resultados de testes estejam disponíveis se o paciente estiver gravemente doente (por exemplo, choque séptico ou escore NEWS2 de 7 ou mais).[45]
Acima de tudo, se o paciente tiver uma suspeita de sepse, sempre:[3][46][47]
Colha dois conjuntos de hemoculturas
Meça o lactato sérico
Comece a monitorar o débito urinário a cada hora.
Conclua essas investigações em 1 hora para os pacientes com um escore NEWS2 de 7 ou mais calculado à avaliação inicial no pronto-socorro ou com um quadro de deterioração no hospital, ou dentro de 3 horas para os pacientes com um escore NEWS2 de 5 ou 6.[3][45]
Colete sangue imediatamente, antes do início dos antibióticos (embora a amostragem não deva protelar a administração dos antibióticos).[3][43][48][49]
Practical tip
Colete hemoculturas e meça o lactato sérico ao mesmo tempo.
Practical tip
Os prazos recomendados não se destinam a permitir atrasos no tratamento, mas a oferecer tempo para uma decisão clínica segura e informada. Se as ações puderem ser concluídas antes do limite de tempo proposto, elas deveriam ser.[45]
Hemoculturas
Idealmente, colete hemoculturas periféricas (aeróbicas e anaeróbicas) de pelo menos dois locais diferentes.[46]
Priorize o enchimento do frasco aeróbio antes de encher o anaeróbio.
Para melhorar o rendimento, certifique-se de que essas amostras sejam incubadas o mais rapidamente possível.
Se você suspeitar de uma infecção no acesso, remova o acesso e faça a cultura da ponta.
Practical tip
Colete culturas do sangue e de outros fluidos na primeira oportunidade, pois elas podem levar de 48 a 72 horas para revelar as sensibilidades dos organismos causadores (se identificados). Geralmente, é possível fazer as culturas primeiro sem que isso atrase a administração dos antibióticos. Isso é importante, pois as culturas têm muito menos probabilidade de serem positivas se forem adiadas até depois da administração de antimicrobianos.
Lactato
Meça o lactato sérico, em uma gasometria, para determinar a gravidade da sepse e monitorar a resposta ao tratamento.[3][46][47]
O lactato é um marcador de estresse e pode ser um marcador de pior prognóstico (como reflexo do grau de estresse). O aumento do lactato sérico destaca a possibilidade de hipoperfusão tecidual e pode estar presente em muitas condições.[75][76]
O lactato pode se normalizar rapidamente após a ressuscitação fluídica. Os pacientes cujos níveis de lactato não se normalizam após a ingestão adequada de líquidos são o grupo com pior evolução.
Um lactato >4 mmol/L (>36 mg/dL) está associado a piores desfechos.
Um estudo encontrou as seguintes taxas de mortalidade-intra-hospitalar:[77]
Lactato <2 mmol/L (<18 mg/dL): 15%
Lactato de 2.1 a 3.9 mmol/L (19 a 35 mg/dL): 25%
Lactato >4 mmol/L (>36 mg/dL): 38%.
Não se deixe tranquilizar falsamente com um lactato normal (<2 mmol/L [<18 mg/dL]).
Isso não descarta a possibilidade de o paciente estar gravemente enfermo ou em risco de deterioração ou morte devido à disfunção orgânica. O lactato ajuda a fornecer uma visão geral do prognóstico do paciente, mas é preciso levar em consideração o quadro clínico completo do paciente à sua frente, inclusive o escore NEWS2, para determinar quando/se deve intensificar o tratamento.[3]
Practical tip
O lactato é normalmente medido utilizando-se um analisador de gases sanguíneos, embora também possa ser analisado em laboratório.
Tradicionalmente, a gasometria arterial tem sido recomendada como o meio ideal para medir o lactato de maneira acurada. No entanto, na prática, no cenário do pronto-socorro pode ser mais prático e rápido utilizar a gasometria venosa, recomendada pelo NICE, embora essa recomendação não seja apoiada por evidências robustas.[3] As evidências sugerem uma boa concordância nos níveis de lactato <2 mmol/L (<18 mg/dL) com pequenas disparidades a níveis de lactato mais elevados.[78][79][80]
Observe que a elevação persistente do lactato pode não ser reconhecida até que a ressuscitação inicial tenha sido administrada. No paciente com lactato elevado persistente, assegure:
Um controle adequado da fonte; remova qualquer suspeita de foco séptico ou necrótico
Que o paciente esteja adequadamente volêmico (sua pressão venosa central “sobe e permanece elevada”)
Que o débito cardíaco e a pressão arterial do paciente estejam adequados às necessidades teciduais (uma baixa saturação venosa central de oxigênio, ScVo2, serve como um bom indicador de comprometimento da oxigenação tecidual).
Practical tip
A elevação persistente do lactato deve estimular esforços para a identificação de outras causas ocultas, incluindo deficiência de tiamina, adrenalina ou outros medicamentos, e insuficiência hepática.
Débito urinário
Avalie o débito urinário do paciente.[3][47]
Pergunte ao paciente ou ao cuidador sobre o débito urinário nas 12 a 18 horas anteriores
Considere cateterizar o paciente no momento da apresentação se ele estiver chocado, confuso, oligúrico ou criticamente enfermo
Certifique-se de que um plano para monitorar o débito urinário de hora em hora.
Um débito urinário baixo pode sugerir depleção do volume intravascular e/ou insuficiência renal e, portanto, é um marcador de gravidade da sepse.[3]
Um paciente que não tiver urinado nas últimas 18 horas (ou, para os pacientes cateterizados, tiver urinado menos de 0.5 ml/kg de urina por hora) tem um alto risco para doença grave ou morte por sepse.[3]
Pacotes assistenciais
É possível que sua instituição use um pacote assistencial baseado em diretrizes como memória auxiliar para garantir que as principais investigações e intervenções subsequentes sejam realizadas em tempo hábil, conforme o caso de cada paciente. Consulte as diretrizes locais para a abordagem recomendada em sua região. Os exemplos incluem:
O pacote de ressuscitação Sepsis Six do Sepsis Trust do Reino Unido[47]
O Sepsis Six é uma checklist prática de intervenções que devem ser concluídas o mais rapidamente possível e, para os pacientes mais enfermos, sempre dentro de 1 hora após a identificação da suspeita de sepse.[47] O artigo original descrevendo essa abordagem, publicado em 2011, continua sendo a única evidência publicada sobre o Sepsis Six, e foi contestado posteriormente.[56][57] As seis intervenções são:[47]
Informar um médico sênior
Administrar oxigênio, se necessário
Obter acesso intravenoso/fazer hemoculturas
Administrar antibióticos por via intravenosa
Administrar fluidoterapia intravenosa
Monitorar.
O pacote assistencial para a primeira hora de 2018 da Surviving Sepsis Campaign (SSC)[46]
A SSC propõe um pacote de cuidados na primeira hora, com base na premissa de que a natureza temporal da sepse significa beneficiar-se de maior rapidez na identificação e na intervenção. A SSC identifica o início do pacote como a chegada do paciente à triagem. Ela define cinco investigações e intervenções a serem iniciadas na primeira hora:[46]
Medir o nível de lactato e medir novamente se o nível inicial de lactato for maior que 2 mmol/L (18 mg/dL)
Obter hemoculturas antes da administração de antibióticos
Administrar antibióticos intravenosos de amplo espectro
Iniciar a administração rápida de cristaloide a 30 mL/kg para hipotensão ou nível de lactato maior que ou igual a 4 mmol/L (36 mg/dL)
Iniciar vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter o nível médio da pressão arterial maior que ou igual a 65 mmHg.
A orientação subsequente do SSC e da UK Academy of Medical Royal Colleges defende uma abordagem mais diferenciada para investigar e tratar os pacientes com suspeita de sepse que se apresentam com doença menos grave (por exemplo, sem choque séptico ou escore NEWS2 menor que 7).[43][45] Embora a identificação precoce e o tratamento rápido e personalizado sejam fundamentais para o sucesso no manejo da sepse, nenhuma das abordagens protocolizadas publicadas é respaldada por evidências.[58][59] Portanto, o parecer clínico é uma parte fundamental de qualquer abordagem.
Controvérsia: pacotes assistenciais inseridos em protocolos
Faltam evidências robustas para apoiar o uso de pacotes assistenciais, como o Sepsis Six ou o pacote de cuidados na primeira hora da SSC (2018), para melhorar os desfechos nas pessoas com sepse.[58][59]Os dados disponíveis são de estudos observacionais apenas, os quais apresentam limitações metodológicas; especificamente, eles não são capazes de resolver questões relativas a causalidades.[56][81][82][83][84][85][86]Algumas sociedades médicas organizadas se recusaram a apoiar abordagens baseadas em metas para a primeira hora para o tratamento da sepse, enquanto outras diretrizes atuais determinam a importância dos pacotes assistenciais na primeira hora.[3][58][59][87][88][43]Há um consenso geral de que um reconhecimento apropriado e oportuno e a ressuscitação subsequente são importantes para qualquer paciente gravemente enfermo que se apresente com sepse.[3][43][58][59][87][88]
O Sepsis Six foi especificamente planejado para facilitar a intervenção precoce em cenários hospitalares e pré-hospitalares movimentados.[89][90] O artigo original que descreve a abordagem, publicado em 2011, foi um estudo de coorte observacional prospectivo que analisou dados de 567 pacientes.[56] A análise estatística dos dados não considerou as diferenças entre as coortes: principalmente a idade e a fonte de infecção. O estudo relatou que a realização do pacote está associada a uma redução do risco relativo de 55% na mortalidade.[56] Desde então, surgiram mais evidências para contestar a aplicação do Sepsis Six, que se traduz em qualquer melhora na mortalidade.[57] Em 2022, os prazos recomendados pela Sepsis Six para a investigação e tratamento de pacientes com suspeita de sepse foram alterados de acordo com a orientação da Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC), com uma janela de 1 hora para os pacientes com a doença de maior gravidade (por exemplo, choque séptico ou escore NEWS2 de 7 ou mais) e uma janela de 3 horas para os pacientes com doença menos grave.[45][47] Houve uma atualização subsequente em 2024 para refletir as atualizações nas diretrizes do NICE.[3][47]
Outros conjuntos de dados relatam melhorias clínicas associadas a uma conclusão precoce dos pacotes para sepse, com alguns citando um aumento da mortalidade a cada hora de atraso.[81][82][83][84][85][86]
Os comentaristas desafiaram a metodologia desses estudos, que eram todos coortes observacionais que separavam os pacientes no momento da intervenção e, geralmente, após um sinal de início claro, como choque ou nível elevado de lactato — em particular, sua incapacidade para:[58][59]
Definir causalidades, somente associação
Detectar as diferenças granulares que a primeira hora versus 2 ou 3 horas para concluir faz no tratamento geral (para pacientes com e sem sepse).
Os benefícios temporais identificados nesses ensaios existiram no subconjunto mais doente de pacientes com choque séptico, sugerindo que, quando aplicados a uma população geral em prontos-socorros, o benefício geral será diluído e poderá ocorrer um dano líquido (decorrente do excesso de tratamentos).[83]
Devido a essas lacunas nas evidências robustas, algumas sociedades médicas organizadas se recusaram a apoiar as recomendações baseadas em pacotes assistenciais, citando a ausência de dados para apoiar as metas propostas atualmente.[58][59]
A Infectious Diseases Society of America (IDSA) negou seu endosso às diretrizes da Surviving Sepsis Campaign e ao pacote da primeira hora, assim como o American College of Emergency Physicians.[59] A IDSA observa que 40% dos pacientes admitidos em terapia intensiva por sepse, na verdade, não apresentam essa condição, levando a consequências adversas devido ao uso desnecessário de antibióticos.[87]
A IDSA e outros incentivam a coleta de mais dados para confirmar o diagnóstico de sepse e trabalhar com um limite de tempo menos rígido.[88]
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido recomenda metas para a primeira hora, assim como o NHS England (sob circunstâncias específicas).[3][41]
Embora a SSC ainda promova o uso de um pacote de cuidados para a primeira hora, a atualização das diretrizes da SSC de 2021 recomenda a estratificação dos pacientes com suspeita de sepse de acordo com a presença ou ausência de choque séptico, com a investigação inicial e o tratamento ocorrendo na primeira hora se houver choque, ou em 3 horas para os pacientes com doença menos grave.[43] Essa mudança baseia-se principalmente na evidência de um ensaio clínico randomizado prospectivo de 2018, que avaliou a administração precoce de antibióticos em uma coorte não diferenciada de pacientes com suspeita de infecção que não encontrou benefício.[91] Uma declaração de 2022 da AMORC do Reino Unido apoia essa abordagem.[45]
Exames de sangue
Hemograma completo
Realize um exame de sangue venoso para determinar o hemograma completo do paciente.[3]
Trombocitopenia de origem não hemorrágica pode ocorrer em pacientes com sepse gravemente doentes.[92]
A trombocitopenia persistente está associada a um risco aumentado de mortalidade.[92]
A linfocitopenia é cada vez mais reconhecida como um sinal útil nos pacientes com sepse.
A contagem de glóbulos brancos (WBC) não é sensível nem específica para sepse.[93]
A contagem leucocitária era um dos critérios diagnósticos para sepse sob a antiga definição da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), mas foi substituída pelos critérios diagnósticos de Sepsis-3 de 2016, que se baseiam na demonstração de disfunção orgânica.[1]
Practical tip
Lesões não infecciosas (por exemplo, esmagamento), cirurgia, câncer e agentes imunossupressores também podem levar a um aumento ou diminuição da contagem de leucócitos.
Ureia e eletrólitos (incluindo creatinina)
Solicite testes de ureia e eletrólitos;[3] use para:
Avalie o paciente quanto a disfunção renal
Os pacientes com lesão renal aguda devida a uma sepse têm um prognóstico pior do que aqueles com lesão renal aguda não séptica[94]
Determine se o paciente se beneficiaria de hemofiltração ou hemodiálise intermitente[43]
Identifique quaisquer anormalidades no sódio, potássio, cálcio, magnésio ou cloreto.
Glicemia
Meça a glicose sérica em uma gasometria, no sangue venoso por meio de punção venosa ou via sangue capilar com testes à beira do leito.[3]
Dependendo do nível de glicose basal do paciente, a hiperglicemia pode estar associada a aumentos da morbidade e da mortalidade nos pacientes com sepse.[95]
Lembre-se de que os estudos com pessoas com diabetes não mostram uma associação clara entre hiperglicemia durante a permanência na unidade de terapia intensiva e mortalidade, ou e razão de chances marcadamente menores de morte em todos os níveis de hiperglicemia.[96]
Os níveis de glicose podem estar elevados, com ou sem uma história conhecida de diabetes mellitus, devido à resposta ao estresse e ao metabolismo alterado da glicose.[95][97] A terapia medicamentosa (por exemplo, com corticosteroides e catecolaminas) também pode causar elevação da glicose.
proteína C-reativa
Realize um exame de sangue venoso para determinar o nível de proteína C reativa do paciente.[3]
Razoavelmente sensível, mas não específico, para sepse.[3][101][102]
Procalcitonina sérica
A procalcitonina sérica basal está sendo cada vez mais usada em cenários de cuidados intensivos para orientar as decisões sobre por quanto tempo continuar a antibioticoterapia.[43][103][104][105]
A procalcitonina é um peptídeo precursor da calcitonina, responsável pela homeostase do cálcio.
A SSC sugere o uso da procalcitonina juntamente com a avaliação clínica para decidir quando interromper os antimicrobianos.[43]
Exames da coagulação
Incluem o tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcial e o fibrinogênio.[3]
Use para determinar se o paciente tem coagulopatia estabelecida na presença de sepse. Isso está associado a um prognóstico mais desfavorável.[106]
Testes de função hepática
Use testes de função hepática, principalmente a bilirrubina, para avaliar a disfunção orgânica.[3][107][108] Uma disfunção hepática também pode ser uma causa de coagulopatia.
gasometria
Solicite exames de gasometria.[3]
Use a gasometria arterial (ABG) ou a gasometria venosa (VBG). Use a ABG para otimizar a oxigenação e avaliar o estado metabólico (equilíbrio ácido-base), particularmente em relação ao nível arterial de dióxido de carbono (PaCO2).
Nos pacientes ventilados mecanicamente, isso pode ajudar a determinar a pressão expiratória final positiva (PEEP), minimizando os níveis adversos de pressão inspiratória e uma fração desnecessariamente alta de oxigênio inspirado (FiO2).
Practical tip
A VBG está sendo cada vez mais usada em vez da ABG no pronto-socorro, especialmente se uma causa respiratória parecer improvável. A VBG é menos invasiva e menos dolorosa que a ABG, e evidências mostram que há uma boa concordância entre os valores venosos e arteriais de pH, concentração de íons bicarbonato, excesso de base e lactato.[76] A ABG será usada em vez da VBG se o paciente for encaminhado para cuidados intensivos, pois um cateter arterial geralmente é inserido para facilitar o acesso.
Observe que a PCO2 venosa pode estar artificialmente alta se retirada de um membro com torniquete.
Investigações para identificar a fonte de infecção
Adapte as investigações à história do paciente e aos achados do exame físico.[3]
Envolva a equipe cirúrgica relevante desde o início se uma intervenção cirúrgica ou radiológica for adequada para a fonte da infecção.[3][45] A equipe cirúrgica ou o radiologista intervencionista deve procurar aconselhamento sênior sobre o momento ideal da intervenção e realizar a intervenção tão logo possível, de acordo com os conselhos recebidos.[3]
Análise da urina
Considere um exame de tira reagente em qualquer paciente com suspeita de sepse para ajudar a aumentar o peso de uma suspeita de infecção urinária como fonte.[3]
Sempre interprete a análise da urina no contexto de uma avaliação clínica mais ampla.
Lembre-se de que isso não confirma definitivamente uma fonte urinária, principalmente porque a análise da urina tem uma baixa especificidade.[109]
Radiografia torácica
Considere uma radiografia de tórax (CXR) em qualquer paciente com suspeita de sepse para ajudar a aumentar o peso de uma fonte respiratória como suspeita (a fonte mais comum) da infecção.[3]
Culturas de múltiplas fontes
Considere a coleta de culturas de múltiplas fontes para determinar o sítio e/ou organismo responsável pela infecção, incluindo:[43]
Urina
Escarro (se aceito pelo laboratório)
Fezes
Líquido cefalorraquidiano
Líquido pleural
Líquido ascítico
Líquido sinovial
Aspirado de abscesso
Swabs de feridas abertas ou úlceras.
Punção lombar
Faça uma punção lombar se você suspeitar de meningite ou encefalite, desde que não haja suspeita de aumento da pressão intracraniana (uma tomografia computadorizada deve ser realizada antes da punção lombar se houver suspeita de aumento da pressão intracraniana) ou outro risco para a realização do procedimento.[3]
Isso nunca deve atrasar o tratamento, particularmente a administração dos antibióticos.
Não realize uma punção lombar se alguma das seguintes contraindicações estiver presente:[3][112]
Púrpura extensiva ou disseminada
Infecção no sítio da punção lombar
Fatores de risco para uma lesão com efeito de massa em evolução
Qualquer um desses sintomas ou sinais, os quais podem indicar aumento da pressão intracraniana:
Novas características neurológicas focais (incluindo convulsões ou posturas)
Reações pupilares anormais
Um escore na Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 9 ou menos, ou uma queda progressiva, sustentada ou rápida no nível de consciência.
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Tomografia computadorizada (TC)
Uma tomografia computadorizada (TC) do tórax e/ou abdome e pelve fornece imagens transversais do corpo para tentar identificar a origem da sepse.[3] Considere uma tomografia computadorizada precoce se você suspeitar de infecção gastrointestinal em particular, pois, na prática, os resultados tendem a ser piores com uma sepse gastrointestinal em comparação com outros sítios de infecção.
Uma tomografia computadorizada pode ajudar a identificar uma coleção oculta (por exemplo, um abscesso ou derrame intraperitoneal) em um paciente que apresentar “abdome agudo”, a qual pode não ser prontamente visível à ultrassonografia ou à radiografia torácica.
A TC também pode ser usada para identificar ar livre (perfuração).
Envolva a equipe cirúrgica relevante desde o início se uma intervenção cirúrgica ou radiológica for adequada para a fonte da infecção.[3][45] A equipe cirúrgica ou o radiologista intervencionista deve procurar aconselhamento sênior sobre o momento ideal da intervenção e realizar a intervenção tão logo possível, de acordo com os conselhos recebidos.[3]
Ultrassonografia
Considere a ultrassonografia para ajudar a localizar a origem da infecção, especialmente se houver suspeita de uma fonte abdominal ou se a fonte da infecção não estiver clara após o exame clínico e os testes iniciais.[3]
Em particular, use o ultrassom para identificar:
Abcessos no fígado ou na pele
Líquido livre (peritonite)
Hidronefrose (pielonefrite).
A ultrassonografia tem uma taxa razoável de falsos negativos; a ausência de resultados positivos na ultrassonografia não exclui nenhuma fonte de infecção.
Teste de antígeno urinário
Realize testes urinários de antígenos pneumocócico e para legionela em todos os pacientes com suspeita ou confirmação de pneumonia adquirida na comunidade.[119]
Swabs virais
Considere a reação em cadeia da polimerase viral respiratória rápida nas pessoas com uma suspeita de etiologia respiratória.[120]
Outras investigações para todos os pacientes
eletrocardiograma (ECG)
Solicite um ECG basal para qualquer paciente com suspeita de sepse, como você faria para todas as apresentações de doenças agudas, a fim de:
Excluir diagnósticos diferenciais: por exemplo, infarto do miocárdio, pericardite ou miocardite
Detectar arritmias (por exemplo, fibrilação atrial); comumente observadas nos idosos com sepse.[3]
Outras investigações a considerar para alguns pacientes
Rastreamento para HIV
Considere realizar um rastreamento para a infecção por HIV, particularmente nos pacientes que apresentam infecções recorrentes ou infecções atípicas e aqueles considerados como estando em grupos de alto risco.[121]
Os principais fatores de risco para contrair infecção por HIV incluem o uso de drogas intravenosas e relações sexuais desprotegidas (heterossexuais e homossexuais).
Ecocardiografia (eco)
Considere o eco para uma avaliação mais detalhada das causas dos problemas hemodinâmicos. Use a ecocardiografia para avaliar quanto a disfunção ventricular (esquerda e/ou direita), a qual pode ser causada pela sepse, e para detectar endocardite. A ecocardiografia também pode ser utilizada para avaliar a colapsibilidade da veia cava inferior, a qual é um marcador de hipovolemia, e para orientar a ressuscitação fluídica.[43]
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.
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