Abordagem
A sepse é um espectro de doença na qual existe uma resposta sistêmica e desregulada do hospedeiro a uma infecção.[1] A apresentação pode variar desde sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sinais graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. O risco de progressão para doença fulminante é determinado por vários fatores, incluindo:
Magnitude e natureza do foco infeccioso
Oportunidade e qualidade das intervenções; e
Predisposição genética e adquirida do paciente.
A importância do reconhecimento precoce da suspeita de sepse
O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce (quando há suspeita de sepse, mas ela ainda não foi confirmada) está associado a benefícios significativos de curto e longo prazo no desfecho.[10][65][66][67][68][69] Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque a apresentação clínica da sepse pode ser sutil e inespecífica. Portanto, um limiar baixo para suspeitar de sepse é importante.
A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que atenda aos dois critérios a seguir:
Apresenta sinais ou sintomas sugestivos de infecção. As fontes mais comuns em pacientes que desenvolvem sepse são infecções respiratórias, do trato urinário e gastrointestinais inferiores. Infecções cutâneas e de tecidos moles também contribuem.
Apresenta risco de deterioração decorrente de disfunção orgânica. Diversas abordagens foram sugeridas para identificar os pacientes em risco de deterioração. Elas incluem o uso de um escore de alerta precoce ou critérios de estratificação de risco. Todas essas abordagens dependem da avaliação sistemática e do registro de observações vitais. É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição.
Apresentação inicial da infecção
A sepse pode se manifestar inicialmente com sintomas inespecíficos não localizados, como indisposição com temperatura normal.[70] A presença de sepse deve ser considerada se um paciente manifestar sinais ou sintomas que indicam possível infecção, independentemente da temperatura.[10] Isso acontece em parte porque, embora a febre esteja frequentemente associada à sepse, hipotermia é um sinal manifesto comum e conduz a um prognóstico pior.[71] Pacientes com idade avançada são especialmente propensos a uma resposta febril atenuada e podem apresentar normotermia.[8][9]
As fontes mais comuns em pacientes que desenvolvem sepse são infecções respiratórias, do trato urinário e gastrointestinais inferiores.[72] Os sintomas da infecção subjacente podem ou não estar evidentes na apresentação inicial.
Deve-se procurar, na história do paciente, qualquer fator de risco para sepse, incluindo:
Idade acima de 65 anos
Imunidade debilitada
Diabetes
Cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos
Integridade cutânea prejudicada
Gestação atual ou recente
Sondas intravenosas ou vesicais de demora
Uso de drogas por via intravenosa
Hemodiálise atual
Transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas
Um maior índice de suspeita de sepse é necessário quando um paciente em um desses grupos de risco apresenta sinais de infecção e doença aguda.
Diagnóstico de sepse e identificação de pacientes em risco de deterioração decorrente de disfunção orgânica
A identificação precoce da sepse depende da avaliação sistemática de pacientes com infecção presumida para identificar aqueles com risco de deterioração decorrente de disfunção orgânica.
Foram propostas várias abordagens para a prática clínica diária. Eles incluem:
Escores de alerta precoce que objetivam identificar e estratificar o risco de pacientes sem a necessidade de aguardar investigações laboratoriais. Os exemplos incluem o Escore de Alerta Precoce Nacional (EAPN), o Escore de Alerta Precoce Modificado (EAPM), e a ferramenta Detect, Act, Reassess, Titrate (DART).
Abordagens que requerem resultados de exame de sangue, como os critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS).
São necessárias pesquisas adicionais para determinar a abordagem que ofereça o equilíbrio ideal entre sensibilidade e especificidade para detectar sepse o mais rápido possível.
Qualquer paciente com suspeita de infecção que seja avaliado como em risco de deterioração por meio de qualquer uma dessas abordagens deve ser diagnosticado com suspeita de sepse e priorizado para receber tratamento imediato.
Todas as abordagens se baseiam na avaliação e no registro sistemáticos das observações vitais do paciente.
As observações vitais sempre devem ser interpretadas em relação à linha basal conhecida ou provável do paciente para esse parâmetro; por exemplo, uma queda na pressão arterial (PA) sistólica de ≥40 mmHg da linha basal do paciente é uma causa de alarme, independentemente da leitura da PA sistólica.[10]
Escores de alerta precoce
Os escores de alerta precoce são amplamente utilizados para facilitar a estratificação de risco e a detecção de deterioração clínica ou melhora ao longo do tempo.[73] Quando houver suspeita de infecção, esses escores podem ser usados para identificar os pacientes com maior risco de sepse e deterioração resultante.[5][74][75][76] Assim como em qualquer escore, como os escores de alerta precoce não são 100% sensíveis ou 100% específicos, o julgamento clínico deve desempenhar um papel fundamental.
Os escores de alerta precoce são baseados em vários parâmetros fisiológicos, nos quais, quanto maior for o desvio do normal, maior será o escore. Cada parâmetro é avaliado individualmente e depois o escore final é agregado. Os exemplos incluem EAPN e EAPM.[77] Evidências sugerem que os escores de alerta precoce têm melhor sensibilidade e especificidade que o escore Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) para predizer deterioração e mortalidade nos pacientes que se apresentam no pronto-socorro com suspeita de infecção.[5][6]
Notícias
Em paciente gravemente doente com sintomas ou sinais de infecção, o EAPN pode ser um indicador de probabilidade de sepse.[10] O escore EAPN agregado - em conjunto com o julgamento clínico (que deve levar em consideração a história do paciente, o exame físico, a fisiologia individual e comorbidades) - desencadeia o nível e a urgência de resposta necessária.[10] O escore EAPN deriva da avaliação da frequência respiratória do paciente, saturação de oxigênio, PA sistólica, frequência de pulso, temperatura e nível de consciência.[77] Um paciente com escore ≥7 apresenta risco significativo de mortalidade e, portanto, isso deve levar a uma avaliação de emergência por um especialista em cuidados intensivos e início rápido do tratamento.[77][78] No Reino Unido, o EAPN2 (uma versão atualizada do EAPN) foi publicado pelo Royal College of Physicians; isso inclui uma escala separada de escore da saturação de oxigênio em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica (por exemplo, devido à doença pulmonar obstrutiva crônica).[77] [ Escore de Alerta Precoce Nacional 2 (NEWS2) Opens in new window ]
Uma análise dos dados de auditoria de 20 pronto-socorros do Reino Unido revelou que um único escore do NEWS calculado a partir das observações iniciais do paciente era um forte preditor de resultados adversos na sepse; os pacientes com uma pontuação de 5-6 no NEWS apresentaram o dobro da mortalidade em comparação àqueles com uma pontuação de 0-4 (mortalidade em 30 dias de 11.3% vs. 5.5%).[76] Um estudo observacional envolvendo 30,677 adultos hospitalizados por meio do pronto-socorro com suspeita de infecção constatou que o escore NEWS teve melhor desempenho que o escore MEWS ou qSOFA na predição do risco de óbito ou necessidade de transferência na unidade de terapia intensiva (UTI).[5]
EAPM
O escore EAPM pode ser usado para pacientes hospitalizados para identificar aqueles que apresentam risco de deterioração e aqueles que podem precisar de níveis elevados de cuidados. Evidências demonstraram que o escore EAPM ≥5 está associado a maior risco de morte, internação em UTI ou internação em unidade de alta dependência de cuidados.[79] O escore EAPM baseia-se na avaliação dos seguintes parâmetros clínicos:
PA sistólica
Frequência cardíaca
Frequência respiratória
Temperatura
Escore AVPU (alerta, responde ao estímulo verbal, responde ao estímulo doloroso, sem resposta clínica)
DART
DART é uma ferramente para estratificação de risco e é recomendada pelo painel de especialistas em sepse do American College of Emergency Physicians.[80]
Gestação
É importante estar ciente de que o NEWS2 e o MEWS não foram validados para uso em gestantes. Embora existam variantes de escore de alerta precoce que podem ser usadas na gravidez (por exemplo, o Modified Early Obstetric Warning Score [MEOWS]), elas não foram validadas para uso em pacientes com sepse.
Critérios de diagnóstico de sepse que requerem investigações laboratoriais
Os critérios SRIS para diagnosticar a sepse requerem análise laboratorial de exames de sangue. Isso pode provocar atrasos no reconhecimento dos pacientes com risco de deterioração e disfunção orgânica devidas a sepse.
O uso dos critérios da SRIS (juntamente com suspeita de infecção) para diagnosticar a sepse permanece na prática clínica generalizada. As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign favorecem o uso de um dos SRIS, EAPN, ou EAPM como ferramenta de rastreamento, mas, por outro lado, recomendam que os médicos devem entender as limitações dos critérios SRIS.[3] Embora tenham alta sensibilidade, sua especificidade é muito baixa.[5] A SRIS é definida pela presença de ≥2 dos seguintes sinais clínicos e achados de investigação laboratorial:[7][81][70]
Temperatura >100.4 ºF (>38 ºC) ou <96.8 ºF (<36.0 ºC)
Taquicardia >90 bpm
Taquipneia >20 respirações/minuto ou PaCO₂ <32 mmHg
Leucocitose (contagem leucocitária >12×10⁹/L [12,000/microlitro]) ou leucopenia (contagem leucocitária <4×10⁹/L [<4000/microlitro]) ou contagem leucocitária normal com >10% de formas imaturas
Critérios de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) sequencial
Em 2016, no entanto, o Terceiro Grupo de Consenso Internacional (Sepsis-3) recomendou que a disfunção orgânica deve ser definida com base nos critérios SOFA completos.[1] O escore SOFA é usado principalmente em pesquisas e, quando usado na prática clínica, costuma ser limitado a um ambiente de UTI. Consulte Critérios.
Escore qSOFA
O escore qSOFA é uma versão modificada do escore SOFA para uso à beira do leito, mas a Surviving Sepsis Campaign não recomenda seu uso como única ferramenta de rastreamento para sepse ou choque séptico devido a sua baixa sensibilidade, em comparação com SRIS, EAPN ou EAPM.[3] Um crescente grupo de evidências sugere que qSOFA é um indicador tardio de deterioração.[5][6]
Atribui-se um ponto para cada um dos seguintes itens:[1]
Estado mental alterado (Escala de coma de Glasgow escore <15)
Frequência respiratória ≥22 respirações/minuto
Pressão arterial (PA) sistólica ≤100 mmHg
Um escore ≥2 prediz alto risco de desfecho desfavorável em paciente com infecção.[1]
Avaliação inicial
A avaliação inicial inclui identificar a provável fonte da infecção, identificando fatores de risco para sepse, determinando a necessidade de controle urgente da fonte (por exemplo, incisão e drenagem de um abscesso) e identificando anormalidades de comportamento, de circulação ou respiração.
Como é o caso de todos os pacientes agudamente doentes, a avaliação inicial deve seguir o formato ABCDE (Airway [vias aéreas], Breathing [respiração], Circulation [circulação], Disability [incapacidade], Exposure [exposição]), incluindo a avaliação das vias aéreas, de suficiência respiratória e circulatória e do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow ou AVPU [A = alerta, V = responde a voz, P= responde a dor, U = sem resposta clínica a estímulos]).
Deve-se ficar atento para procurar por outros sinais de disfunção orgânica (icterícia, púrpura fulminante, cianose) e sinais de insuficiência circulatória incluindo oligúria, pele com manchas vermelhas e roxas variadas e tempo de preenchimento capilar prolongado. Deve-se monitorar a saturação de oxigênio, a frequência respiratória, a frequência cardíaca, a PA, a temperatura e o equilíbrio hídrico requerido de hora em hora (inclusive débito urinário).
Para a avaliação de um novo episódio de febre nos pacientes internados na UTI, os métodos de monitoramento da temperatura (como termômetros para cateter da artéria pulmonar, cateter vesical ou termistores para balão esofágico) são preferíveis quando estes dispositivos estiverem colocados. Para os pacientes sem estes dispositivos, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda a medição oral ou retal da temperatura.[82]
É importante buscar evidências clínicas para a fonte da infecção. Isso ajudará o diagnóstico e fornecerá informações vitais quanto aos fatores de risco de sepse do paciente.
Os fatores de risco fortemente associados à sepse incluem: malignidade subjacente, imunidade prejudicada (por exemplo, devido a doença ou drogas), cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos, integridade cutânea prejudicada (por exemplo, feridas, infecção de pele), cateteres de demora intravenosos e urinários, uso de medicamentos intravenosos, idade >65 anos ou fragilidade, gravidez ou gravidez recente, hemodiálise, história de alcoolismo, imunocomprometimento e diabetes mellitus.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Púrpura fulminante grave, mais comumente associada à septicemia pneumocócicaDo acervo de Ron Daniels, MB, ChB, FRCA; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tempo de enchimento capilar. Imagem superior: tom de pele normal; imagem do meio: pressão aplicada por 5 segundos; imagem inferior: tempo medido até a hiperemiaDo acervo de Ron Daniels, MB, ChB, FRCA; usado com permissão [Citation ends].
A sepse geralmente é diagnosticada quando ocorrem alterações no nível de consciência, hipotensão e insuficiência de órgãos, manifestando-se como oligúria, hipoxemia, icterícia ou erupção cutânea petequial. O diagnóstico e a intervenção tardios são associados ao aumento da morbidade, e deve-se manter um alto índice de suspeita em todos os pacientes com sinais anormais e possibilidade de infecção. Deve haver suspeita de sepse em pacientes com estado mental alterado sem explicação, taquipneia com tórax limpo e oxigenação normal ou se o instinto do médico indicar algo incomum sobre uma aparente infecção de rotina.[80]
Investigações
As investigações iniciais têm quatro finalidades:
Identificar os organismos causadores
Avaliar disfunções de órgãos
Identificar a fonte da infecção
Para ajudar no prognóstico e na seleção de um nível de cuidado apropriado
Deve-se dar prioridade às investigações que ajudarão a responder importantes questões clínicas, como a fonte de infecção e a gravidade da doença. As culturas de sangue e outros fluidos levarão de 48 a 72 horas para produzir sensibilidades de organismos causadores (se identificados), mas são muito menos sensíveis quando proteladas até depois da administração antimicrobiana.
Investigações para identificar os organismos causadores:
Deve-se obter hemoculturas imediatamente e, de preferência, antes de iniciar antibioticoterapia, desde que sua coleta não atrase a administração de antibióticos.[10][70][82] O ideal é coletar pelo menos um conjunto de amostras para cultura por via percutânea e outro conjunto por qualquer dispositivo de acesso vascular que permaneça in situ por mais de 24 horas.[83][84] Outras culturas (por exemplo, escarro, líquido cefalorraquidiano [LCR], líquido pleural, líquido sinovial, fezes e urina) devem ser coletadas se clinicamente indicado.
Se nenhum sinal de localização estiver presente, serão necessários o exame sistemático e a cultura de todos os possíveis locais de infecção, incluindo feridas, cateteres, implantes protéticos, locais epidurais e líquido pleural e peritoneal, conforme indicado pela história e quadro clínico.
Se houver suspeita de meningite (por exemplo, cefaleia, fotofobia, rigidez da nuca, vômitos), deverá ser realizada uma punção lombar (PL) para microscopia e cultura de líquido cefalorraquidiano (LCR). É necessária uma tomografia computadorizada (TC) antes de realizar uma PL para descartar pressão intracraniana aumentada em caso de qualquer suspeita clínica a esse respeito.
Se houver suspeita de uma coleção, como abscesso ou empiema, recomenda-se que se faça a drenagem e cultura de forma precoce na evolução da doença (nas primeiras 6-12 horas após a identificação).[3][85]
Em pacientes intubados com suspeita de pneumonia, devem ser coletados espécimes de aspirados traqueais, lavagem broncoalveolar ou escovado brônquico protegido.
Avaliação de disfunção orgânica:
A avaliação basal deve incluir testes da função hepática (particularmente, bilirrubina), um hemograma completo (com diferencial), coagulação (razão normalizada internacional, tempo de tromboplastina parcial ativada), creatinina sérica e ureia sanguínea.
Eletrólitos séricos e glicose muitas vezes se mostram anormais e devem ser medidos em relação à linha basal e regularmente até o paciente melhorar.
O lactato sérico elevado ressalta a hipoperfusão tecidual e é avaliado usando uma amostra de gasometria arterial.[10] Na prática, usa-se geralmente uma amostra de gasometria venosa, por ser geralmente mais fácil e mais rápida de se obter em comparação à gasometria arterial.
Marcadores de inflamação, inclusive proteína C-reativa e procalcitonina, são úteis para determinar o progresso clínico e a resposta à terapia. Medições seriadas da procalcitonina podem ser úteis para orientar a decisão sobre quando interromper os antibióticos, juntamente com a avaliação clínica.[3][86][87]
Investigações para identificar a fonte da infecção:
A fonte da infecção pode ficar imediatamente evidente; por exemplo, com sinais e sintomas clássicos de pneumonia (escarro purulento, dispneia, taquipneia, cianose) ou abdome agudo (dor abdominal, rigidez, distensão, sensibilidade, ausência de ruídos hidroaéreos). Entretanto, em muitos pacientes, é necessário investigar ativamente a fonte.
Estudos de diagnóstico podem identificar uma fonte da infecção que exija remoção de um corpo estranho ou drenagem para maximizar a probabilidade de uma resposta satisfatória à terapia. Radiografia torácica e exames de ultrassonografia podem ser realizados à beira do leito.[88] Exames como TC exigem a transferência de pacientes provavelmente instáveis e deve-se avaliar o benefício em relação ao risco.
Um eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado para ajudar a descartar outros diagnósticos diferenciais, inclusive infarto do miocárdio, pericardite e miocardite. A sepse também predispõe à disfunção miocárdica (principalmente no choque séptico) e arritmias (por exemplo, fibrilação atrial).[10][89]
Em pacientes com risco de, ou sintomas compatíveis com, endocardite bacteriana, uma ecocardiografia transtorácica ou transesofágica pode ser útil. Esse exame também pode ser útil para diferenciar entre choque séptico, cardíaco e hipovolêmico, bem como para fornecer diagnósticos alternativos, como anormalidades valvares, embolia pulmonar, isquemia miocárdica (com disfunção segmental ou global), hipovolemia e hipertensão pulmonar. Se prontamente disponível, também pode ser apropriado realizar uma ecocardiografia em pacientes com sepse de origem desconhecida.
Algumas investigações possuem valor prognóstico e podem ajudar a determinar a necessidade de cuidados intensivos:
A medição de lactato é uma avaliação útil de perfusão quando se estabelece um diagnóstico de sepse. O aumento dos níveis de lactato está associado ao aumento dos níveis do metabolismo anaeróbio. Níveis de lactato persistentemente elevados podem ser equivalentes ao grau de hipoperfusão ou insuficiência de órgãos. O lactato alto apresenta um valor prognóstico adverso se elevado para >2 mmol/L (>18 mg/dL) e desfechos ainda piores são associados a níveis >4 mmol/L (>36 mg/dL).[10][70] O clearance de lactato (a taxa à qual o lactato é eliminado em um período de 6 horas) demonstrou ser tão útil quanto exames mais invasivos, como o de saturação venosa central de oxigênio, para determinar a resposta de um paciente ao tratamento.[90][91]
Estudos com pacientes de trauma avaliaram os níveis de lactato em relação aos índices da Avaliação de Fisiologia Aguda e Doença Crônica (APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) e às taxas de depuração de lactato e constataram que os níveis de lactato são inferiores ao informar o prognóstico. Entretanto, um índice APACHE leva 24 horas para ser calculado.[92]
Uma medida alternativa são os níveis de procalcitonina sérica. Em pacientes com infecções respiratórias agudas (incluindo aquelas com sepse), a antibioticoterapia guiada por procalcitonina mostrou reduzir a duração do ciclo dos antibióticos, as complicações relacionadas aos antibióticos e a taxa de mortalidade em 30 dias.[93] No entanto, evidências que suportem o valor prognóstico de procalcitonina isolada não são claras, e o seu uso na identificação da sepse foi excluído de muitas diretrizes.[3][94][95][96] As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign recomendam o uso de procalcitonina juntamente com a avaliação clínica para orientar as decisões sobre a descontinuação de antibióticos em pacientes com sepse, mas não para o início de antibióticos.[3] Um ensaio clínico randomizado multicêntrico realizado com 2760 adultos gravemente doentes e hospitalizados com suspeita de sepse constatou que um protocolo diário guiado por procalcitonina reduziu a duração do antibiótico de maneira segura, em comparação com o padrão de cuidados.[97] As alterações nos níveis de procalcitonina podem ocorrer depois daquelas dos níveis de lactato, embora as alterações nos dois marcadores combinados sejam altamente preditivas de desfecho entre 24 e 48 horas.[98]
A ecocardiografia de impedância não invasiva mostrou ser capaz de prever o desfecho desfavorável se forem identificados o índice cardíaco de <2 ou a excursão sistólica plana do anel mitral reduzida.[99][100]
Pacientes que sofrem de choque séptico e não respondem à ressuscitação fluídica inicial precisarão de monitoramento intensivo e tratamento em unidade de alta dependência de cuidados.
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Novos exames
Estão sendo desenvolvidos ensaios diagnósticos moleculares capazes de testar para patógenos comuns. Esses ensaios possibilitam que a identificação de organismos e o teste de suscetibilidade antimicrobiana sejam mais rápidos que os sistemas padrão de hemocultura.[108][109][110]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal