Abordagem

Em vista da evolução benigna das verrugas genitais, com seu potencial para apresentar resolução espontânea, o tratamento nem sempre é indicado.[3][43] Uma vez que o paciente e o médico determinem a necessidade de tratamento, o método de tratamento poderá levar em conta a preferência de ambos.

Os fatores relevantes na decisão da modalidade de tratamento incluem: a localização das verrugas, a extensão da superfície atingida, a morfologia da verruga, a resposta a tratamentos anteriores, o desejo de autoadministração em vez de administração pelo médico, o custo do tratamento, os efeitos adversos, condições clínicas coexistentes e a experiência do profissional.​[7][43] Geralmente, indica-se um ciclo terapêutico, em vez de um tratamento isolado.[6]​​[43]

Em geral, o objetivo do tratamento é destruir ou remover as lesões visíveis. Embora o tratamento possa reduzir a possibilidade de infecção por papilomavírus humano (HPV), a erradicação é pouco provável.[6]​​[43] Não há evidências de que o tratamento diminua a taxa de transmissão sexual do HPV.[3][43]

Pacientes imunocompetentes

Há vários tratamentos à disposição, não tendo sido identificado de forma clara nenhum tratamento de primeira linha. Nenhum agente único é ideal para todos os pacientes e todo tipo de verruga. O tratamento deve ser orientado por uma série de fatores, conforme mencionado acima. Deverá ser aplicada alguma terapia alternativa caso o paciente não melhore significativamente após 3 tratamentos administrados pelo profissional da saúde ou caso a remoção completa das lesões não seja bem-sucedida após 6 tratamentos.[6]​​[7]

Agentes tópicos como a podofilotoxina e o creme de imiquimode foram usados com eficácia variável como tratamentos administrados pelo paciente contra verrugas genitais. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Esses agentes são aplicados na privacidade da residência do paciente. A frequência e a duração de uso variam dependendo do agente específico. A observância do paciente a tratamentos autoadministrados pode ser importante, devendo ser avaliada como possível causa da falta de resposta a determinada terapia.

Terapia aplicada pelo paciente

  • A podofilotoxina atua interrompendo a divisão celular na mitose pela ligação de subunidades de microtúbulos.[7]​ Os pacientes podem achar difícil restringir a aplicação da solução tópica de podofilotoxina às verrugas genitais. A podofilotoxina em gel é mais fácil de ser aplicada pelos pacientes, e foi demonstrado que apresenta a mesma eficácia e as mesmas taxas de recorrência que a solução tópica.[47] Inflamação, queimação, dor e prurido localizados são efeitos colaterais comuns.[3]

  • O imiquimode é uma substância imunomoduladora de uso tópico que induz a produção das citocinas alfainterferona, interleucina-6 (IL-6), IL-8 e fator de necrose tumoral-alfa (TNFa), entre outras, produzindo uma resposta imune citotóxica mediada por células T.[7]​ Estudos demonstram que o tratamento com imiquimode resulta em eliminação significativa das verrugas em comparação com placebo. As taxas de recorrência se mostraram relativamente baixas em comparação com outros tratamentos, como o uso da podofilotoxina.[13] Os efeitos colaterais incluem prurido, eritema, erosão, queimação e dor localizados.[4] A cura sem cicatrização desfigurante é considerada uma das vantagens desse tratamento. Entretanto, o uso de imiquimode às vezes é limitado devido ao custo. A posologia do creme de imiquimode a 5% 3 vezes por semana foi considerada o esquema de tratamento ideal para verrugas anogenitais.[48]

  • A pomada de sinecatequinas, também conhecida como Polyphenon E, é um extrato padronizado de chá verde, com propriedades imunoestimulatórias, antiproliferativas e antitumorais. O mecanismo exato de ação não é totalmente compreendido.[49][50][51] Estudos demonstram taxas de remoção total de até 57.2%. Os efeitos colaterais comuns incluem eritema, prurido, irritação e dor localizados.[52]

Terapia administrada pelo profissional da saúde

  • A crioterapia destrói verrugas pela indução de citólise térmica. Estudos sugerem que é eficaz, com poucos efeitos adversos.[53] A crioterapia pode ser bastante dolorosa e geralmente requer vários tratamentos.

  • O ácido tricloroacético (ATA) e o ácido bicloroacético (ABA) são agentes cáusticos que destroem verrugas por coagulação química. Podem ser usados para tratar verrugas genitais pequenas e úmidas. As taxas de recorrência são elevadas.[54] Esses agentes apresentam potencial de destruição celular significativo, devendo, por isso, ser aplicados por um profissional da saúde para evitar o contato com a pele e com as membranas mucosas normais.[13][43]

  • A excisão cirúrgica remove as verrugas em uma única consulta. Pode ser usada em pacientes com verrugas que envolvem áreas limitadas, médias ou extensas.[6]​ A excisão cirúrgica pode ser usada como precursora de outros tratamentos nos casos de comprometimento extenso, reduzindo o volume das áreas amplamente comprometidas.[6]​ Os métodos incluem excisão tangencial, excisão por lâmina, curetagem e eletrocirurgia.

  • Terapias alternativas incluem a ablação a laser de CO₂ e a eletrodissecação. Elas também eliminam totalmente as verrugas do paciente em apenas 1 consulta. Essas técnicas mais invasivas são úteis em pacientes com verrugas que envolvem uma área muito extensa.

  • A terapia fotodinâmica (TFD) com ácido aminolevulínico intralesional ou tópico (um agente de fotossensibilidade) é uma forma especializada de fotoquimioterapia que demonstrou ser eficaz para o tratamento de verrugas genitais externas.[55] Assim que é aplicado, o ácido aminolevulínico é absorvido pelas células de proliferação rápida infectadas por papilomavírus humano (HPV). A ativação do ácido aminolevulínico pela exposição à luz e na presença de oxigênio provoca a formação de oxigênio singlete, que causa dano oxidativo e destruição das verrugas genitais. Esta indicação da TFD é off-label.

Pacientes imunocomprometidos

As verrugas genitais em pacientes imunocomprometidos podem ser resistentes aos tratamentos convencionais e as recorrências são mais prováveis. O tratamento nessa população é importante, pois a probabilidade de resolução espontânea é menor e há um aumento do risco de transformação em carcinoma de células escamosas.[20][56]​ Pode ser necessário implementar uma duração mais longa do tratamento, ou uma combinação de terapias.[57][58]​​ A avaliação clínica das lesões ao longo do tempo irá determinar a evolução e a agressividade do tratamento.

Talvez seja indicada excisão cirúrgica seguida de terapias não invasivas. Também podem ser implementadas outras terapias combinadas.[58]​​[59]​​ Observou-se que as taxas de recidivas de condilomas na população infectada por HIV diminuem com a melhora da infecção por HIV subjacente pelo uso de antirretrovirais.[60]

Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo comprovou que o creme de imiquimode a 5% para uso tópico reduz a área da verruga e pode ter utilidade clínica no tratamento de verrugas genitais externas em indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Entretanto, a taxa de remoção nos indivíduos tratados com imiquimode não se mostrou significantemente diferente da taxa observada no grupo-placebo.[61] Mais estudos são necessários para determinar a abordagem de tratamento mais adequada para essa população de pacientes.

Regimes recomendados no tratamento de verrugas externas

  • Agentes tópicos aplicados pelo paciente:[43]

    • Podofilotoxina. O predecessor da podofilotoxina, a podofilina, não é usado de forma rotineira, pois contém agentes mutagênicos.[62]

    • Imiquimode.[48]

    • Sinecatequinas.[49]

  • Administração pelo profissional da saúde:[43]

    • Crioterapia com nitrogênio líquido ou criossonda.

    • Solução de ATA ou ABA 80% a 90%: uma pequena quantidade é aplicada nas verrugas, deixando-se secar; ocorre um branqueamento ("frosting"). O tratamento pode ser repetido semanalmente.

    • Remoção cirúrgica: excisão tangencial, excisão por lâmina, curetagem ou eletrocirurgia.

    • Cirurgia a laser.

Regimes recomendados no tratamento das verrugas internas

Verruga vaginal ou verruga intra-anal:[43]

  • Crioterapia com nitrogênio líquido

  • Remoção cirúrgica

  • Solução de TCA ou ABA 80% a 90%.

Verrugas no meato uretral:[43]

  • Crioterapia

  • Remoção cirúrgica.

Gestantes

As verrugas genitais podem proliferar e se tornar irritadas com facilidade durante a gestação. Embora das verrugas possam ser removidas, podem não remitir completamente até o fim da gestação.[43] Os métodos de remoção incluem crioterapia, cirurgia ou laser; ATA ou ABA também podem ser usados, mas são mais eficazes para verrugas úmidas.[6]

A podofilotoxina deve ser evitada por conta de seus efeitos teratogênicos. O uso do imiquimode e das sinecatequinas ainda não foi devidamente estudado no tratamento de verrugas genitais em gestantes, devendo, portanto, ser evitado.

Os tipos 6 e 11 do HPV foram relacionados à papilomatose laríngea em lactentes. Entretanto, a presença de verrugas genitais não constitui indicação para cesariana.[63] O parto cesáreo é indicado apenas na rara circunstância de obstrução ou sangramento.[43]

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