Abordagem
O diagnóstico da doença baseia-se na história clínica, em exames físicos cuidadosos para descartar outras possíveis etiologias de sintomas de apresentação, e em achados radiográficos consistentes demonstrando o estreitamento do canal vertebral e/ou do neuroforame. Outras causas graves de lombalgia e dor nas pernas podem ser consideradas ao realizar o diagnóstico.
História
Geralmente, os pacientes apresentam sintomas em longo prazo de claudicação neurogênica; eles incluem dores e fraqueza nas coxas e panturrilhas, e a sensação de dormência nos membros inferiores ao caminhar. Os sintomas tendem a piorar conforme o paciente continua a andar, forçando-o a se curvar para frente enquanto anda e, às vezes, a se sentar para obter alívio. Isso se deve porque o canal vertebral é estreitado com a extensão lombar que ocorre ao ficar em pé e a andar, e o canal é alargado com a flexão que ocorre ao se sentar. Os pacientes geralmente não têm problemas para se exercitarem em bicicletas ergométricas, já que conseguem se manter sentados. O uso de carrinhos de compras tende a oferecer um alívio significativo. A instabilidade vertebral de uma espondilolistese associada pode resultar em uma dorsalgia intensa por qualquer movimento do corpo.
O médico deve estar ciente de um possível diagnóstico alternativo de lombalgia e dor nas pernas. Histórico de malignidade na próstata, mama, pulmão, rim, tireoide ou outro órgão e/ou perda de peso inexplicada, combinada com dorsalgia e sintomas neurológicos presentes por uma duração relativamente pequena (de dias a poucos meses) poderiam alertar o médico da possibilidade de metástase vertebral. Histórico de exposição à tuberculose ou ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), ou de uso de medicamentos intravenosos pode sugerir que essas sejam as patologias responsáveis pela infecção vertebral como um diagnóstico diferencial. A claudicação neurogênica também pode ser confundida com claudicação vascular. Um exame vascular profundo deve ser realizado em pacientes com estenose da coluna vertebral, além do encaminhamento para uma avaliação vascular de pacientes sem pulsos palpáveis ou outros sinais de insuficiências vascular.
Exame
Não há achados positivos consistentes sobre exames físicos que deem suporte ao diagnóstico, mas os pacientes frequentemente adotam uma postura recurvada ao andar. Sinais de insuficiência vascular e osteoartrite no quadril sugerem um diagnóstico alternativo. Os principais deficits neurológicos são incrivelmente incomuns, mesmo com a estenose grave. Os deficits neurológicos agudos devem alertar o médico quanto a diagnósticos alternativos, como hérnia de disco ou malignidades. A fraqueza ou atrofia muscular, caso esteja presente, pode ser resultado de uma compressão da raiz nervosa coexistente por uma hérnia de disco intervertebral ou estenose grave do recesso lateral. A fraqueza indolor é uma apresentação rara de estenose da coluna vertebral, e outras condições neurológicas devem ser excluídas. A marcha de base ampla, os reflexos patológicos e a espasticidade podem sugerir uma mielopatia ou outras enfermidades neurológicas sistêmicas. Também pode-se observar sinais de radiculopatia, como fraqueza muscular específica, dormência dermatomal ou diminuição dos reflexos.
Ressonância nuclear magnética (RNM)
A RNM sem contraste intravenoso é a modalidade inicial preferida no diagnóstico da estenose da coluna vertebral. Ela fornece excelentes detalhes anatômicos da cauda equina e das raízes nervosas no forame neural, nos planos axial e sagital. A RNM também delineia os níveis de compressão neural, a gravidade da compressão e quaisquer variações anatômicas, como uma medula espinhal presa, raízes nervosas interligadas ou aracnoidite, todas elas condições que podem alterar substancialmente o manejo. Além disso, a RNM pode descartar outros diagnósticos diferenciais graves, como tumores (incluindo doença metastática) e infecção. Os pacientes que tiverem sido submetidos a cirurgia espinhal anterior devem ser submetidos a uma RNM com e sem contraste intravenoso, pois o contraste pode ajudar a distinguir entre tecido cicatrizado, hérnia de disco recorrente e ligamento espessado. A RNM não é indicada para a lombalgia na ausência de sintomas radiculares ou de claudicação.[21]
Raio-X
Deve-se solicitar radiografias simples na investigação inicial para todos os pacientes para os quais o tratamento cirúrgico for considerado. As radiografias não fornecem diretamente as imagens da dura-máter e dos nervos espinhais; dessa forma, elas fornecem somente informações de suporte às informações fornecidas pela RNM e pela tomografia computadorizada (TC). Quando houver deslizamento vertebral (espondilolistese) ou espondilólise, as visualizações da flexão e da extensão serão úteis, já que a presença e o grau da instabilidade poderão alterar o manejo cirúrgico.
TC com ou sem mielografia
Para os pacientes que não puderem ser submetidos a uma RNM devido a claustrofobia grave ou dispositivos médicos implantados não compatíveis com a RNM, como marca-passo cardíaco, a mielografia com TC será o teste de imagem definitivo. A TC fornece detalhes anatômicos superiores do osso em comparação com a RNM, e é altamente sensível na detecção de anormalidades ósseas, como espondilólise; e com a mielografia, ela oferece uma excelente visualização da cauda equinal e dos recessos laterais. No entanto, a mielografia é um procedimento um tanto invasivo, pois é necessária uma punção lombar para introduzir o meio de contraste; por isso, geralmente realiza-se uma TC lombar convencional inicialmente, e a mielografia é reservada para os pacientes considerados para a cirurgia.
Eletrodiagnóstico
A eletromiografia (EMG) em repouso geralmente não é útil, embora tenha sido sugerido o uso de estudos eletrofisiológicos dinâmicos para detectar alterações relacionadas à caminhada. Para tais estudos, os parâmetros eletrofisiológicos são estudados antes e depois dos pacientes realizarem um teste de exercícios na esteira mecânica. Uma investigação sugeriu que pacientes com estenose demonstraram um maior prolongamento na latência em estudos de condução nervosa que aqueles com estenose, embora as diferenças não sejam grandes o suficiente para serem clinicamente úteis.[22] O mapeamento paraespinhal por eletromiografia é um método sensível e pode refletir a fisiologia da raiz nervosa melhor que a EMG de membros. Pode ser útil para uma avaliação pré-cirúrgica com achados clínicos e radiográficos mais duvidosos. Os exames eletrofisiológicos de rotina (EMG, estudos de condução nervosa, resposta da onda F, reflexo de Hoffmann, potenciais evocados somatossensitivos, potenciais evocados motores) não têm valor diagnóstico para a estenose da coluna lombar.[23]
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