Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

adultos: taquicardia supraventricular indiferenciada

1ª linha – adenosina

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Inicial
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adultos: taquicardia supraventricular indiferenciada
1ª linha – 

adenosina

Provoca bloqueio do nó atrioventricular (AV) com diminuição da frequência da resposta ventricular ou cessação da taquicardia atrial.[13] Os efeitos são transitórios, e podem ser enganosos ao se tentar diferenciar de outras formas de taquicardia supraventricular, se a TA focal cessar com a adenosina.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resposta a 6 mg de adenosina por via intravenosaDo acervo de Sarah Stahmer, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2c3e66d1

A diminuição transitória da frequência da resposta ventricular com a atividade atrial sustentada indica flutter ou taquicardia atrial focal. O flutter terá o padrão característico em dente de serra de um circuito de macrorreentrada atrial. A taquicardia atrial focal mostrará ondas P distintas com uma linha basal isoelétrica.

A ausência de resposta à adenosina sugere taquicardia sinusal ou taquicardia atrial focal, e sugere fortemente que o ritmo não é a taquicardia supraventricular de reentrada ou flutter atrial.

Algumas formas de taquicardia atrial serão interrompidas em resposta à adenosina.[17]

Opções primárias

adenosina: adultos: 6 mg/dose por via intravenosa inicialmente, seguidos por 12 mg/dose em 1-2 minutos se não houver efeito, com possível repetição de 12 mg/dose em 1-2 minutos se não houver efeito, máximo de 30 mg/dose total

AGUDA

adultos: taquicardia atrial focal; não há suspeita de excesso de digoxina

1ª linha – betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio

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AGUDA
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adultos: taquicardia atrial focal; não há suspeita de excesso de digoxina
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taquicardia atrial focal hemodinamicamente estável
1ª linha – 

betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio

Os bloqueadores de canal de cálcio ou betabloqueadores podem ser úteis no controle da frequência de resposta ventricular ou interrupção da taquicardia.[1]

Deve haver suspeita de excesso de catecolamina caso haja história ou suspeita de uso recente de catecolaminas exógenas, cocaína ou bebidas alcoólicas com características clínicas de excesso de catecolamina (agitação, diaforese, hipertensão).

Os cuidados de suporte e a supressão de qualquer agente desencadeante são a terapia de primeira linha. Os cuidados de suporte incluem fluidoterapia intravenosa para qualquer instabilidade hemodinâmica sem insuficiência cardíaca congestiva evidente, bem como correção de qualquer desequilíbrio eletrolítico associado.

Betabloqueadores devem ser usados com cautela caso haja suspeita de que a disritmia foi desencadeada por cocaína.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia atrial focal em uma pessoa de 35 anos de idade com história de uso recente de cocaínaDo acervo de Sarah Stahmer, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3166d4e

O bloqueio dos receptores beta deixa a noradrenalina circulante livre para ativar os receptores alfa sem efeitos beta opostos. Isso pode induzir crise hipertensiva e vasoespasmo.

Os betabloqueadores são geralmente reservados para pacientes sem suspeita de consumo de cocaína prévio, e que são refratários aos cuidados de suporte, mostrando evidência de isquemia cardíaca ou hemodinamicamente instáveis.

Os efeitos de qualquer intervenção farmacológica para taquicardia atrial focal geralmente são imprevisíveis devido a várias causas e a mecanismos subjacentes. Por esse motivo, se houver qualquer preocupação sobre os riscos em potencial de fornecer um agente a um paciente estável, escolha agentes de curta ação e que possam ser interrompidos em caso de efeitos adversos.

Os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio devem ser evitados em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada ou instabilidade hemodinâmica. Os betabloqueadores devem ser evitados em pacientes com doença pulmonar ativa.

Opções primárias

diltiazem: adultos: 0.25 mg/kg por via intravenosa inicialmente, seguido por infusão de 10 mg/hora; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

ou

esmolol: adultos: 500 microgramas/kg/dose por via intravenosa inicialmente, seguidos por infusão de 50 microgramas/kg/minuto por 4 minutos, se não houver resposta após 5 minutos repita a dose de ataque e aumente a infusão; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

Opções secundárias

verapamil: adultos: 5-10 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 10 mg após 30 minutos se não houver efeito; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

ou

metoprolol: adultos: 5 mg/dose por via intravenosa inicialmente, com possível repetição a cada 5 minutos, máximo de 3 doses

1ª linha – ablação por cateter

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AGUDA
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adultos: taquicardia atrial focal; não há suspeita de excesso de digoxina
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taquicardia atrial focal hemodinamicamente estável
1ª linha – 

ablação por cateter

O estudo eletrofisiológico envolvendo ablação pode auxiliar no diagnóstico do mecanismo da taquicardia; pode ser curativo e oferecido como terapia de primeira linha para pacientes selecionados.[1]

A necessidade de confirmação do mecanismo da TVS e a preferência por uma alternativa à terapia farmacológica de longo prazo são fatores que podem dar suporte ao uso da ablação por cateter.

A ablação por cateter é uma intervenção especializada realizada por eletrofisiologistas, e pode depender da disponibilidade de um eletrofisiologista.

2ª linha – amiodarona ou ibutilida

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AGUDA
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adultos: taquicardia atrial focal; não há suspeita de excesso de digoxina
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taquicardia atrial focal hemodinamicamente estável
2ª linha – 

amiodarona ou ibutilida

Os pacientes refratários ou que tenham contraindicações a adenosina, betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio podem se beneficiar desses medicamentos de segunda linha.

A amiodarona é um agente altamente efetivo no manejo de uma ampla variedade de taquicardias supraventriculares e ventriculares.[1]​ Ela prolonga a duração do potencial de ação e o período refratário nos tecidos atriais e ventriculares, diminui a automaticidade nas células marca-passo e reduz a condução AV nodal. Os pacientes devem, portanto, ser rigorosamente monitorados quando esse tratamento for iniciado.

A ibutilida foi considerada eficaz em alguns casos de taquicardia atrial focal, mas seu mecanismo de ação não é claro.[1][16] O monitoramento contínuo com eletrocardiograma (ECG) é recomendado e deve-se usar de cautela em pacientes com prolongamento do QT.

Opções primárias

amiodarona: adultos: 150 mg/kg por via intravenosa ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto ao longo de 6 horas (dose total de 360 mg), e então infusão de 0.5 mg/minuto ao longo de 18 horas (dose total de 540 mg)

ou

ibutilida: peso corporal de adultos <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

3ª linha – farmacoterapia de terceira linha ou cardioversão com corrente contínua (CC) + consulta com cardiologista

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AGUDA
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adultos: taquicardia atrial focal; não há suspeita de excesso de digoxina
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taquicardia atrial focal hemodinamicamente estável
3ª linha – 

farmacoterapia de terceira linha ou cardioversão com corrente contínua (CC) + consulta com cardiologista

Os pacientes refratários à farmacoterapia de segunda linha devem ser encaminhados ao cardiologista. A cardioversão poderá ser efetiva em alguns casos; geralmente, se a reentrada for o mecanismo. Outras formas de taquicardia atrial focal costumam ser resistentes à interrupção elétrica. Os medicamentos que podem ser efetivos são os antiarrítmicos de classe Ic. Devido ao risco de efeitos colaterais indesejáveis com esses medicamentos, aconselha-se consulta com um cardiologista ao considerar essas terapias.

Opções primárias

flecainida: adultos: 50 mg por via oral a cada 12 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

propafenona: adultos: 150 mg por via oral (liberação imediata) a cada 8 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 900 mg/dia; 225 mg por via oral (liberação prolongada) a cada 12 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 850 mg/dia

1ª linha – cardioversão elétrica por corrente contínua (CC)

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AGUDA
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adultos: taquicardia atrial focal; não há suspeita de excesso de digoxina
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taquicardia atrial focal hemodinamicamente instável
1ª linha – 

cardioversão elétrica por corrente contínua (CC)

A interrupção elétrica pode ser efetiva em alguns casos de taquicardia atrial focal. Quando um paciente se tornar instável, convém tentar a cardioversão de CC quando for evidente que a taquiarritmia é não sinusal e causadora do comprometimento hemodinâmico.

A interrupção elétrica geralmente só será efetiva se a reentrada for o mecanismo; outras formas de taquicardia atrial focal são tipicamente resistentes à interrupção elétrica.

Se uma causa subjacente for identificada, ela deverá ser tratada.

adultos: taquicardia atrial focal; suspeita de toxicidade por digoxina

1ª linha – cuidados de suporte

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AGUDA
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adultos: taquicardia atrial focal; suspeita de toxicidade por digoxina
1ª linha – 

cuidados de suporte

Deve-se suspeitar de toxicidade por digoxina se houver história de insuficiência cardíaca congestiva, se o paciente estiver tomando digoxina e se o ritmo for taquicardia atrial com evidência de bloqueio atrioventricular.

Quando a taquicardia atrial for uma manifestação de toxicidade por digoxina, o tratamento será voltado para cuidados de suporte, supressão de digoxina, otimização da volemia e reposição de potássio se houver déficit.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia atrial focal em uma mulher de 88 anos de idade com bloqueio do nó atrioventricular (AV) 2:1 no contexto de terapia com digoxina e 2.8 mmol/L de potássio (2.8 mEq/L)Do acervo de Sarah Stahmer, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@346795c9

Essa abordagem é geralmente suficiente para restaurar o ritmo sinusal.

Considerar – digoxina imune Fab

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AGUDA
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adultos: taquicardia atrial focal; suspeita de toxicidade por digoxina
Considerar – 

digoxina imune Fab

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com evidência de arritmias refratárias, especialmente ventriculares, ou bloqueio AV com comprometimento hemodinâmico poderão se beneficiar da terapia com anticorpos Fab específicos para digoxina para ligar-se à digoxina circulante.[19]

Opções primárias

digoxina imune Fab: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

criança

1ª linha – medicamento antiarrítmico ± ablação por cateter

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AGUDA
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criança
1ª linha – 

medicamento antiarrítmico ± ablação por cateter

A taquicardia atrial pediátrica é incomum. A taquicardia atrial em crianças é, geralmente, incessante e refratária aos tratamentos típicos usados para taquicardia por reentrada no nó atrioventricular; observa-se, com frequência, cardiomiopatia induzida por taquicardia.

O tratamento dos pacientes pediátricos com taquicardia atrial inclui medicamentos para suprimir a arritmia e/ou controlar a resposta ventricular, e ablação por cateter. Os betabloqueadores, a digoxina e antiarrítmicos como a amiodarona são frequentemente efetivos como intervenções farmacológicas de primeira linha para se alcançar o controle da frequência cardíaca. Muitas crianças apresentam uma remissão espontânea da arritmia.

A amiodarona não deve ser usada em bebês com idade <1 mês por causa da adição de álcool benzílico, que pode precipitar a acidose metabólica e a síndrome de arquejo (gasping).[20]

Pacientes com taquicardias incessantes geralmente requerem ablação por cateter, que é associada a um alto grau de sucesso, e taxas de complicação e recorrência baixas.

A seleção da terapia medicamentosa em crianças deve ser feita sob orientação de um especialista.

CONTÍNUA

adultos: taquicardia atrial focal sustentada ou recorrente

1ª linha – ablação por cateter

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CONTÍNUA
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adultos: taquicardia atrial focal sustentada ou recorrente
1ª linha – 

ablação por cateter

Muitos pacientes com taquicardias atriais sustentadas e/ou recorrentes são encaminhados para terapia ablativa por cateter. O sucesso deste tratamento depende do local de origem e do mecanismo subjacente.[1]​ A presença de sintomas recorrentes, taquicardia persistente que causa insuficiência cardíaca e tratamento clínico malsucedido são fatores que podem dar suporte ao uso da ablação por cateter para a taquicardia atrial focal.

A ablação por cateter é uma intervenção especializada realizada por eletrofisiologistas, e pode depender da disponibilidade de um eletrofisiologista.

1ª linha – medicação antiarrítmica

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CONTÍNUA
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adultos: taquicardia atrial focal sustentada ou recorrente
1ª linha – 

medicação antiarrítmica

Há evidências limitadas de que esses medicamentos sejam moderadamente efetivos para a terapia farmacológica de longo prazo da TA focal. A maior parte das evidências para o uso em longo prazo destes medicamentos no tratamento da TA focal provém de estudos em crianças. Devido ao risco de pró-arritmia e outras complicações potenciais, é importante considerar o benefício versus o dano individualmente.[1]​ Antiarrítmicos da classe Ic ou da classe III são normalmente usados neste cenário. Consulte um especialista para orientação sobre a seleção e a dose dos antiarrítmicos.

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