Abordagem
A resposta a qualquer terapia depende do mecanismo subjacente da arritmia. As taquicardias atriais focais por desencadeamento de atividade podem ser interrompidas por adenosina ou estimulação rápida, mas a resposta aos betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio pode ser variável. As arritmias causadas por uma automaticidade aumentada frequentemente são revertidas espontaneamente quando há supressão do agente desencadeante. Elas podem ser transitoriamente suprimidas por adenosina ou estimulação rápida e interrompidas por betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio. As arritmias persistentes desse tipo são frequentemente resistentes ao término do ritmo, à cardioversão elétrica e à terapia farmacológica e requerem, em última instância, ablação por cateter. A resposta da taquicardia atrial por microrrentrada à adenosina, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio pode ser variável. As arritmias por microrrentrada podem exigir cardioversão por corrente contínua (DC) e, possivelmente, uso de medicamentos antiarrítmicos. O estudo eletrofisiológico envolvendo ablação pode ser curativo e pode ser oferecido como terapia de primeira linha para pacientes selecionados.[1]
Os mecanismos da taquicardia atrial focal (TA focal) são difíceis de distinguir clinicamente. Não há hierarquia evidente entre as terapias. A presença de uma causa subjacente, as condições comórbidas, o estado hemodinâmico e as preferências do paciente podem ser usadas para orientar a terapia inicial.[15]
Diferenciação do tipo de arritmia
A adenosina provoca bloqueio atrioventricular (AV) com diminuição na frequência de resposta ventricular ou cessação da taquicardia atrial e pode ser útil na diferenciação entre taquicardia atrial focal e outras taquicardias supraventriculares.[13] Os efeitos são geralmente transitórios. Se a TA focal cessar com a adenosina, as informações fornecidas poderão ser enganosas ou limitadas. Por exemplo, ao tentar diferenciar a taquicardia por reentrada no nó atrioventricular/taquicardia por reentrada atrioventricular da taquicardia atrial focal, a adenosina pode causar um bloqueio AV transitório com taquicardia atrial persistente, o que dá suporte ao diagnóstico de taquicardia atrial focal. A resposta à adenosina também pode ajudar a identificar o mecanismo de taquicardia atrial. A TA focal devida a atividade desencadeada pode cessar com a adenosina, em contraste com as taquicardias atriais por reentrada, que geralmente não o fazem.[1][14][16]
A tira de telemetria durante a administração deve ser cuidadosamente inspecionada em relação ao posicionamento das ondas P no momento em que o ritmo é interrompido. Um intervalo RP muito curto com uma onda P final sugere uma taquicardia supraventricular por reentrada.
A diminuição transitória da frequência da resposta ventricular com a atividade atrial sustentada indica flutter ou taquicardia atrial focal. O flutter terá o padrão característico em dente de serra de um circuito de macrorreentrada atrial. A taquicardia atrial focal mostrará ondas P distintas com uma linha basal isoelétrica.
A ausência de resposta à adenosina sugere taquicardia sinusal ou taquicardia atrial focal, e sugere fortemente que o ritmo não é a taquicardia supraventricular de reentrada ou flutter atrial.
Algumas formas de taquicardia atrial serão interrompidas em resposta à adenosina.[17][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resposta a 6 mg de adenosina por via intravenosaDo acervo de Sarah Stahmer, MD [Citation ends].
O estudo eletrofisiológico (EEF) pode identificar o sítio da taquicardia e o mecanismo subjacente. O EEF envolvendo ablação pode ser curativo e pode ser oferecido como terapia de primeira linha para pacientes selecionados.[1]
Princípios gerais para tratar os pacientes com taquicardia atrial focal
Os pacientes estão geralmente sintomáticos em decorrência do aumento da frequência cardíaca que é desconfortável, mas também pode exacerbar doenças subjacentes, como uma doença arterial coronariana ou valvopatia cardíaca. Os esforços do tratamento devem se concentrar em garantir a estabilidade hemodinâmica e tratar as complicações do ritmo, como insuficiência cardíaca congestiva, que geralmente requerem a diminuição da frequência cardíaca. Isso pode ser difícil em alguns casos, e as intervenções devem ser escolhidas com consideração atenta do contexto clínico.
O contexto clínico é frequentemente a principal pista para o mecanismo subjacente. Por exemplo, a TA focal no contexto de uma intoxicação alcoólica aguda é provavelmente devida ao aumento da automaticidade. Esses casos costumam se reverter espontaneamente ao se suspender o agente desencadeante (bebidas alcoólicas, cocaína ou anfetaminas). Os casos que não apresentarem resolução espontânea são frequentemente resistentes ao controle do ritmo (o qual produz, no máximo, somente uma supressão transitória da arritmia), à cardioversão elétrica e à terapia farmacológica. A ablação por cateter é frequentemente o único tratamento efetivo.
Se houver uma história de defeito cardíaco conhecido ou uma cirurgia cardíaca prévia, a taquicardia atrial focal poderá ser provocada pela reentrada. As arritmias de reentrada respondem à interrupção do ritmo, à cardioversão, à ablação e à intervenção farmacológica. Um fato de interesse é que o reparo dos defeitos cardíacos pode reduzir a incidência de taquicardia atrial focal.[18]
As arritmias desencadeadas são difíceis de distinguir clinicamente. Elas são conhecidas por se comportarem de modo intermediário entre as arritmias automáticas e por reentrada e são, portanto, mais responsivas à intervenção farmacológica.
Toxicidade por digoxina
Deve-se suspeitar de toxicidade por digoxina se houver uma história de insuficiência cardíaca congestiva, se o paciente estiver tomando digoxina e se o ritmo for uma taquicardia atrial com evidência de bloqueio atrioventricular.
A investigação inicial deve se concentrar na determinação do comprometimento hemodinâmico do paciente em virtude do próprio ritmo e, nesse caso, a terapia com fragmentos de anticorpo imune contra a digoxina (Fab) deve ser considerada, caso o paciente receba o diagnóstico de toxicidade por digoxina. O tratamento consiste em cuidados de suporte durante a repleção de potássio e/ou supressão de digoxina.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia atrial focal em uma mulher de 88 anos de idade com bloqueio do nó atrioventricular (AV) 2:1 no contexto de terapia com digoxina e 2.8 mmol/L de potássio (2.8 mEq/L)Do acervo de Sarah Stahmer, MD [Citation ends].
Abordagem de tratamento inicial em pacientes com TA focal; excesso de digoxina não suspeitado
Os betabloqueadores intravenosos, ou os bloqueadores dos canais de cálcio diltiazem e verapamil, são recomendados como terapia de primeira linha para tratar taquicardia atrial focal. Para aqueles pacientes que não respondem a essas intervenções iniciais, amiodarona ou ibutilida podem ser efetivas. Em quadros agudos, o benefício da amiodarona pode ser atribuído a seus efeitos betabloqueadores, mas ela é mais bem tolerada que betabloqueadores em pacientes com função ventricular esquerda comprometida. A ibutilida foi considerada eficaz em alguns casos de taquicardia atrial focal, mas seu mecanismo de ação não é claro.[1][16] O EEF envolvendo ablação pode ser curativo e pode ser oferecido como terapia de primeira linha para pacientes selecionados que preferirem evitar uma terapia farmacológica de longo prazo, por exemplo pacientes mais jovens ou aqueles com determinadas ocupações, como pilotos.[1] Suspeita-se de excesso de catecolaminas quando há história de uso de medicamentos, cocaína, anfetaminas ou abstinência alcoólica com características clínicas de excesso de catecolaminas ao exame físico (agitação, diaforese, hipertensão).
A taquicardia atrial (TA) focal pode ser causada por aumento súbito das catecolaminas circulantes pelo uso de anfetaminas, cocaína ou produtos que contêm catecolaminas. Os pacientes raramente apresentam comprometimento hemodinâmico, e o tratamento deve ser de suporte. Os pacientes que não responderem às medidas de suporte, não tiverem história de uso de cocaína e estiverem hemodinamicamente instáveis poderão ser tratados com betabloqueadores. Aqueles que ainda permanecerem refratários poderão ser tratados com cardioversão elétrica por corrente contínua (CC).
Pacientes hemodinamicamente comprometidos ou que têm ritmos resistentes a medicamentos são candidatos à cardioversão sincronizada.[16] A resposta à cardioversão depende, em parte, do mecanismo subjacente da taquicardia. Taquicardias por microreentradas apresentam maior probabilidade de converterem-se prontamente em ritmo sinusal; a taquicardia atrial focal deflagrada terá uma resposta variável, e a cardioversão provavelmente não será efetiva na taquicardia atrial focal com um mecanismo automático.
Abordagem para a TA focal sustentada, refratária ou recorrente
O tratamento da TA focal além do período de estabilização inicial e nos pacientes refratários às intervenções iniciais pode se beneficiar de terapia farmacológica adicional, a qual deve ser prescrita por um cardiologista. Os antiarrítmicos da classe Ic são os de primeira escolha, e os antiarrítmicos da classe III são de segunda escolha.
Muitos pacientes com taquicardias atriais sustentadas e/ou recorrentes são encaminhados para terapia ablativa por cateter. O sucesso deste tratamento depende do local de origem e do mecanismo subjacente.[1]
Crianças
A taquicardia atrial pediátrica é incomum. A taquicardia atrial em crianças é, geralmente, incessante e refratária aos tratamentos típicos usados para taquicardia por reentrada no nó atrioventricular; observa-se, com frequência, cardiomiopatia induzida por taquicardia. Geralmente, a causa é idiopática, mas fatores de risco identificados incluem infecção viral, tumores atriais e cirurgia para cardiopatia congênita.
O tratamento dos pacientes pediátricos com taquicardia atrial inclui medicamentos para suprimir a arritmia e/ou controlar a resposta ventricular, e ablação por cateter. Os betabloqueadores, a digoxina e os antiarrítmicos costumam ser efetivos como intervenções farmacológicas de primeira linha para se alcançar o controle de frequência cardíaca. Muitas crianças apresentam uma remissão espontânea da arritmia. Os pacientes com taquicardias incessantes geralmente requerem ablação por cateter, que é associada a um alto grau de sucesso, e taxas de complicação e recorrência baixas.
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