Etiologia
A rabdomiólise é uma consequência de diferentes entidades nosológicas que causam destruição das fibras musculares. Esses processos podem ser classificados como traumáticos ou medicamente induzidos.
Trauma, incluindo estados por esforço excessivo, resultam em lesão direta do músculo. Pacientes com lesões vasculares ou isquemia muscular com reperfusão subsequente apresentam maior risco de rabdomiólise.[2]
Existem várias causas clínicas. Distúrbios raros e hereditários causadores de falha nas enzimas musculares, bem como convulsões, infecções, anormalidades metabólicas, doenças hipóxicas, entidades relacionadas à temperatura e certas doenças imunológicas, podem resultar em rabdomiólise.
Em essência, qualquer afecção que cause dano intrínseco ou extrínseco aos miócitos resulta na liberação do seu conteúdo intracelular no compartimento vascular e nas complicações subsequentes. Uma pequena proporção dos casos de rabdomiólise é classificada como idiopática. Considera-se que esses, no entanto, sejam devidos a defeitos hereditários ainda não identificados ou a causas metabólicas não diagnosticadas previamente.[1]
Rabdomiólise induzida por drogas
Medicamentos prescritos, drogas ilícitas e suplementos alimentares podem causar rabdomiólise:[5][6][7][8][9][10][11][12][13][14]
A cocaína, as anfetaminas e a fenciclidina podem causar estados musculares hiperdinâmicos.
Os narcóticos e outros depressores do sistema nervoso central (barbitúricos, sedativos hipnóticos) podem causar hipoperfusão tecidual, imobilização prolongada e compressão de membro.
A toxicidade do salicilato desagrega a fosforilação oxidativa, que inibe a formação de adenosina trifosfato (ATP).
Os diuréticos podem causar depleção de potássio suficientemente grave a ponto de resultar em rabdomiólise.
A terapia com estatinas para controle do colesterol tem um efeito indesejado significativo de rabdomiólise.[8][9] As estatinas atualmente licenciadas em todo o mundo incluem, mas não estão limitadas a, rosuvastatina, atorvastatina, sinvastatina, pravastatina, fluvastatina e lovastatina. Outra estatina, a cerivastatina, foi retirada do mercado por seu fabricante em 2001, depois que se descobriu que estava associada a aproximadamente 100 mortes relacionadas à rabdomiólise.[15] O mecanismo não está claramente definido. As estatinas e outros medicamentos (por exemplo, daptomicina) podem ter um efeito sinérgico na degradação muscular.[16]
O uso de antipsicóticos é um fator de risco para rabdomiólise. Isto foi relatado tanto na presença quanto na ausência de síndrome neuroléptica maligna.[13][14]
Alguns antidepressivos (venlafaxina, escitalopram, sertralina), quando utilizados em combinação com outros medicamentos, incluindo antirretrovirais (tenofovir) ou antibióticos (daptomicina), ou com álcool, podem ter efeito sinérgico sobre a lise muscular e causar rabdomiólise.
Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) (por exemplo, a sitagliptina) podem causar miopatia e rabdomiólise quando utilizados em associação com estatinas.
alguns suplementos alimentares direcionados à perda de peso ou ao aumento de desempenho podem causar rabdomiólise, possivelmente em decorrência de estresse metabólico.
Com o aumento da polimedicação, deve-se dar a devida atenção às interações medicamentosas. Por exemplo, os fibratos prescritos em conjunto com as estatinas aumentam o risco de rabdomiólise.[17][18] Da mesma forma, medicamentos que desencadeiam a rabdomiólise, quando utilizados em casos de anormalidades endócrinas (por exemplo, hipotireoidismo) e metabólicas (por exemplo, hipocalemia, hipofosfatemia) não diagnosticadas podem causar rabdomiólise.
Toxinas e envenenamento
Toxinas, como cianeto, mercúrio, cobre, monóxido de carbono e tolueno, comprometem o uso ou a produção do ATP nas células e causam, subsequentemente, lesão muscular.[5][6]
A rabdomiólise induzida por toxinas já foi documentada após envenenamentos (picadas de abelha, picadas de centopeia e picadas de cobra).[5][6]
Fisiopatologia
As células musculares têm uma membrana celular chamada de sarcolema, e contêm miofibrilas em uma matriz denominada sarcoplasma. Apesar das várias causas de rabdomiólise, a via final é a ruptura do sarcolema com resultante liberação do conteúdo intracelular (inclusive mioglobina, creatina quinase, potássio, magnésio, fósforo e ácido úrico). A função e a integridade celular dependem da manutenção rigorosa de baixas concentrações de íons de sódio e cálcio intracelulares, reguladas pelos mecanismos de troca de cátions dependentes da adenosina trifosfatase.[1][5] Lesões físicas diretas, como lesões tóxicas ou traumáticas, permitem a perturbação da homeostase iônica através do sarcolema e a formação de edema celular, com subsequente lise. Como a homeostase também é dependente de adenosina trifosfato (ATP), qualquer processo que comprometa sua produção pelo músculo esquelético causa destruição de miócitos, e qualquer estado em que as necessidades energéticas do músculo esquelético excedam a ATP disponível também pode levar à rabdomiólise.[2][5]
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