Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
gasometria venosa
Exame
Faça uma gasometria venosa (em vez de arterial) em todos os pacientes com suspeita de cetoacidose diabética (CAD).[2]
Use o pH para determinar a gravidade da CAD.
pH≥7.0 indica CAD leve ou moderado.
pH <7,0 indica CAD grave. Discuta esses pacientes com a equipe de cuidados intensivos.
A hipercalemia é comum.[1]
Practical tip
Tenha cautela ao interpretar um resultado de potássio obtido em um analisador de gases sanguíneos.
Os analisadores de gases sanguíneos são frequentemente usados como teste laboratorial remoto, fornecendo resultados rápidos (por exemplo, em minutos) para os níveis de potássio, o que é crucial no manejo inicial da CAD para orientar a infusão de insulina.
Estudos demonstraram que as medições obtidas por meio de gasometria arterial podem subestimar os níveis séricos de potássio em pacientes com CAD.[104][105]
Esteja ciente dessas limitações potenciais e interprete os resultados em conjunto com o julgamento clínico e outros dados laboratoriais, especialmente ao tomar decisões sobre a terapia de reposição de potássio.
Calcule a osmolalidade plasmática.
A osmolalidade plasmática geralmente está elevada na CAD e é um indicativo de desidratação.[85]
Evidência: uso de gasometria venosa versus arterial
As medições da gasometria venosa são amplamente usadas em vez das medições da gasometria arterial e as evidências de estudos de caso sugerem que há concordância suficiente entre elas, quando combinadas com outros achados clínicos, para usar uma gasometria venosa para orientar o tratamento inicial.
Um artigo de revisão clínica teve como objetivo responder à pergunta “a gasometria venosa pode substituir a gasometria arterial no atendimento de emergência?”.[106]
O teste de gasometria venosa pode ter um risco menor de eventos adversos graves (por exemplo, oclusão vascular ou infecção), é menos doloroso para o paciente e é tecnicamente mais fácil de realizar do que o teste de gasometria arterial.
Há pouca diferença nos valores de pH entre as amostras venosas e arteriais (com base em 13 estudos; 2009 participantes, sendo 3 estudos [295 pacientes] em pacientes com CAD).[107]
Os valores de bicarbonato também mostram estreita concordância entre amostras venosas e arteriais (8 estudos; 1211 pacientes).[107]
A concordância para a PCO2 é pobre e imprevisível (8 estudos; 965 pacientes), mas uma PCO2 venosa ≤45 mmHg (6 kPa) descarta de forma confiável a hipercarbia clinicamente significativa (4 estudos; 529 pacientes; 100% de sensibilidade).[107]
A concordância sobre o lactato é suficientemente próxima para ser categorizada como alta ou normal (3 estudos; 338 pacientes).[108]
As evidências sobre a concordância arteriovenosa em relação ao excesso de base são inconclusivas (2 estudos; 429 pacientes; apenas 1 estudo relatou uma concordância próxima).[109][110]
Se os dados da gasometria venosa não parecerem corresponder à condição clínica do paciente, uma gasometria arterial deve ser realizada.[106]
Resultado
acidose metabólica com aumento do anion gap
o anion gap >16 indica CAD grave. [ Anion gap Opens in new window ]
cetonas sanguíneas
Exame
Utilize a análise de cetonas urinárias caso não haja disponibilidade de teste de cetonas no sangue (beta-hidroxibutirato [BOHB]) à beira do leito.[2]
Practical tip
A avaliação de cetonas deve ser feita à beira do leito ou próximo a ele, utilizando testes remotos.[2]
Solicite medições laboratoriais em determinadas circunstâncias, como quando os medidores de cetona sanguínea estão “fora do alcance”.
Practical tip
Lembre-se de que os medicamentos de um paciente podem causar erros na detecção de corpos cetônicos.[125]
Alguns medicamentos, como o inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, contêm grupos sulfidrila que podem reagir com o reagente no teste de nitroprussiato (usado para testar corpos cetônicos) e fornecer uma reação falso-positiva.[112] Portanto, utilize o julgamento clínico e outros exames bioquímicos em pacientes que estejam tomando esses medicamentos.
Resultado
cetonemia (cetonas [BOHB] ≥3 mmol/L)[2]
glicose sanguínea
Exame
A hiperglicemia (glicose sanguínea ≥11.1 mmol/L) é comum.[1]
Esteja ciente de que alguns pacientes podem apresentar cetoacidose diabética euglicêmica (CAD) e ter glicose sanguínea normal.[86] Sempre use pH e cetonas junto com a glicose para orientar o diagnóstico e o tratamento. Trate a CAD euglicêmica da mesma forma que a CAD hiperglicêmica.[2]
Practical tip
A avaliação da glicose deve ser feita à beira do leito ou próximo a ele, utilizando testes remotos.[2]
Solicite medições laboratoriais em determinadas circunstâncias, como quando os medidores de glicose sanguínea estão “fora do alcance”.
Resultado
hiperglicemia (glicose sanguínea ≥11.1 mmol/L)
ureia e eletrólitos
Exame
A hiponatremia é comum na cetoacidose diabética (CAD).[2]
A hipernatremia com hiperglicemia indica desidratação grave.
A hipercalemia é comum, mas a hipocalemia é um indicador de CAD grave.[2]
A hipocalemia na chegada indica grave deficit de potássio corporal total e é um indicador de CAD grave.[88] Isso ocorre porque a concentração total de potássio no corpo está baixa devido ao aumento da diurese.
A hipercalemia é devida a uma mudança extracelular do potássio causada pela insuficiência de insulina, hipertonicidade e acidose.[88]
Hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocloridemia também podem estar presentes.[2][87]
Investigações a serem consideradas
urinálise
Exame
Solicite o exame caso o teste de cetonas à beira do leito não esteja disponível ou se houver suspeita de infecção do trato urinário.[2]
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Utilizado para investigar fatores cardíacos precipitantes da cetoacidose diabética (CAD), como infarto do miocárdio e efeitos cardíacos de anormalidades eletrolíticas.[2][116]
Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2][31]
Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (produção de urina <0,5 ml/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Estupor e/ou coma ou Escala de Coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas (beta-hidroxibutirato) >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <10 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3,5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.
teste de gravidez
Exame
Solicite para todas as mulheres em idade fértil.[2]
Resultado
teste de gravidez positivo
amilase e lipase
enzimas cardíacas
Exame
Solicite troponina T ou I se houver suspeita de infarto do miocárdio como precipitante.[120]
Resultado
elevadas com infarto do miocárdio
creatinina quinase
Exame
Elevada se houver rabdomiólise. Isso está presente em cerca de 10% dos pacientes com cetoacidose diabética.[114]
Resultado
elevada com rabdomiólise
radiografia torácica
testes da função hepática
Exame
Utilizado para rastrear um fator hepático subjacente que desencadeia a cetoacidose diabética (CAD). Alterações nos TFHs podem indicar doença hepática subjacente (por exemplo, doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica ou insuficiência cardíaca congestiva).[122][123] A doença hepática crônica é um fator de risco para CAD euglicêmica.[124]
Resultado
elevado com doença hepática
culturas de sangue, urina e escarro
Exame
Solicite se houver sinais de infecção. .As mais comuns são pneumonia e infecções do trato urinário.[70]
Pacientes com cetoacidose diabética que apresentam infecção geralmente são normotérmicos ou hipotérmicos devido à vasoconstrição periférica, portanto, a febre pode não ser observada.[67]
Resultado
positivo se houver infecção
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