Doença diverticular

Acredita-se que a doença diverticular tenha uma etiologia multifatorial. Tanto fatores genéticos quanto ambientais têm sido associados a esta doença.

Os fatores ambientais incluem baixo nível de atividade física, obesidade, alto consumo de carne vermelha e dieta com baixo teor de fibras, tabagismo, consumo excessivo de álcool e cafeína, analgésicos opioides, corticosteroides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[5][14][15][16][17][18][19][20]

As outras etiologias sugeridas incluem:

Alterações na estrutura da parede cólica (aumento da síntese do colágeno tipo III, deposição de elastina), motilidade cólica anormal e disfunção dos neurotransmissores cólicos (diminuição da colina acetiltransferase, aumento na expressão da serotonina).[21][22]

Anormalidades do tecido conjuntivo, tais como a síndrome de Ehlers-Danlos, ou herniose, que têm sido implicadas na ocorrência de distúrbios denominados tríade de Saint (hérnia de hiato, diverticulose cólica e cálculos biliares).[23][24]

Infecção dos divertículos, que pode ser a causa da inflamação que resulta em diverticulite.

Desregulação da resposta imune do hospedeiro e do microbioma, o que pode contribuir para a formação de divertículos e subsequente diverticulite.[25]

Uma hipótese para a patogênese da diverticulose é que uma dieta com baixo teor de fibras diminui o peso e o volume das fezes e aumenta o tempo de trânsito intestinal, resultando em aumento da pressão intraluminal e da segmentação cólica, o que predispõe à formação de divertículos.[26][27] No entanto, o mecanismo exato ainda não é completamente compreendido, e este conceito não explica facilmente a doença do lado direito observada na Ásia. Acredita-se que o cólon sigmoide seja comumente afetado devido ao seu diâmetro pequeno.

Os divertículos cólicos são "pseudodivertículos" (constituídos apenas de mucosa e muscular da mucosa) e geralmente ocorrem entre as tênias do cólon em sítios de presumida fraqueza, onde os vasos retos penetram na parede cólica. O espessamento dos músculos circulares e a diminuição das tênias sem uma hipertrofia muscular verdadeira são causados pelo aumento de deposição de elastina entre as células musculares e as tênias do colo. Acredita-se que o óxido nítrico, ao influenciar a complacência da camada muscular circular, seja responsável pela segmentação da parede cólica na diverticulose.[28]

Historicamente, acreditava-se que partículas espessadas de alimentos ou de material fecal pudessem contribuir para o desenvolvimento de infecção a qual, quando combinada com o aumento da pressão intraluminal, poderia causar inflamação, isquemia e necrose da parede de um divertículo, levando a perfuração. No entanto, evidências mais recentes demonstram que o desenvolvimento da diverticulite provavelmente se deve a múltiplos fatores atuando em conjunto, incluindo genética, imunidade do hospedeiro e fatores ambientais.[29]

Classificação clínica

Atualmente não existe uma classificação clínica universalmente aceita para a doença diverticular. No entanto, as distinções clínicas a seguir são comumente utilizadas:[2][3][4][5]

Diverticulose: na ausência de sintomas, geralmente um achado incidental à colonoscopia, colonografia por tomografia computadorizada (TC) com enema de bário ou TC do abdome e/ou pelve.
Diverticulite aguda complicada: inflamação diverticular de início agudo, com abscesso, flegmão, fístula, obstrução ou perfuração, com ou sem peritonite. A diverticulite aguda complicada pode ser subdividida pelo uso da classificação de Hinchey abaixo. A diverticulite complicada também pode incluir estenose diverticular, estenoses ou fístulas.
Diverticulite aguda não complicada: inflamação de divertículos de início agudo, sem nenhuma das complicações da diverticulite complicada.
Diverticulite aguda com gás paracólico: alguns especialistas classificam a diverticulite aguda com gás extraluminal (e nenhuma outra evidência de perfuração) como doença não complicada; outros a aceitam como doença complicada devido ao risco de formação de abscesso.
Diverticulite "indolente": inflamação que dura semanas ou meses, podendo ser resolvida em curto prazo com tratamento antibiótico, mas retorna rapidamente após a interrupção.
Diverticulite recorrente: inflamação que se resolve completamente com tratamento, mas apresenta recidiva abrupta.
Doença diverticular sintomática não complicada: também conhecida como doença diverticular dolorosa, geralmente caracterizada por episódios de cólica abdominal na região inferior esquerda, com ou sem outros sintomas inespecíficos de distensão, constipação ou diarreia. Esta terminologia não é mais de uso comum.

A gravidade da diverticulite aguda com base nos achados operatórios é classificada pelo uso da classificação de Hinchey:[6]

Estágio I: abscesso mesentérico ou pericólico confinado ou pequeno
Estágio II: abscesso paracólico grande, geralmente se estendendo para a pelve
Estágio III: diverticulite perfurada em que um abscesso peridiverticular perfurou, resultando em peritonite purulenta
Estágio IV: diverticulite perfurada, em que há perfuração livre e que está associada a peritonite fecal

Desde então, essa classificação foi modificada para incluir achados específicos da TC:[7][8]

Estágio 0: diverticulite clínica leve
Estágio 1a: inflamação pericólica confinada
Estágio 1b: abscesso pericólico confinado
Estágio 2: abscesso pélvico ou intra-abdominal distante
Estágio 3: peritonite purulenta generalizada
Estágio 4: peritonite fecal à apresentação

Etiologia

Fisiopatologia

Classificação

Classificação clínica