Aneurisma da aorta abdominal

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Pacientes com ruptura de aneurisma necessitam de reparo urgente.

Para pacientes com aneurismas da aorta sintomáticos, o reparo é indicado independentemente do diâmetro.[5][78]

Quando o aneurisma da aorta abdominal (AAA) assintomático é detectado como um achado incidental, deve-se dar preferência à vigilância em relação ao reparo até que o risco teórico de ruptura seja superior ao risco estimado de mortalidade operatória. Em geral, o reparo é indicado para pacientes com um grande AAA assintomático e (por exemplo, com diâmetro superior a 5.5 cm em homens ou 5.0 cm em mulheres nos EUA, embora as decisões de tratamento baseadas em tamanho maior possam diferir em outros países).[1][5][76][78][105][106][107][108]

O reparo de aneurismas assintomáticos, sintomáticos e rompidos pode ser realizado usando uma técnica cirúrgica endovascular ou aberta; a seleção da técnica cirúrgica deve levar em consideração a preferência, a idade, sexo, fatores de risco perioperatórios e fatores anatômicos do paciente. Recomenda-se uma abordagem de tomada de decisão compartilhada, que leve em consideração os riscos e benefícios dos procedimentos.[5]

AAA roto

Pacientes com a tríade de dor abdominal e/ou dorsalgia, massa abdominal pulsátil e hipotensão precisam de ressuscitação imediata e avaliação cirúrgica, uma vez que o reparo é a única cura possível.[76][109] No entanto, a maioria dos pacientes com ruptura não vai sobreviver até a sala de cirurgia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada de um aneurisma da aorta abdominal rotoUniversity of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@5dbd575a

O American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam a tomografia computadorizada (TC) em pacientes que apresentam AAA roto e estão hemodinamicamente estáveis para avaliar se o AAA é passível de reparo endovascular.[5] Essa recomendação tem o suporte dos resultados do ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico IMPROVE, que sugere que, para a maioria dos pacientes, a TC confirmatória não causou atrasos significativos ao tratamento e facilitou o planejamento pré-operatório adequado.[110]

Se a anatomia for adequada, o ACC/AHA recomendam o reparo endovascular em vez do reparo por via aberta para reduzir o risco de morbidade e mortalidade.[5]

Em pacientes com AAA roto confirmado, a mortalidade em 3 anos foi menor entre aqueles randomizados para reparo de aneurisma endovascular (EVAR) do que em uma estratégia de reparo aberto (48% vs. 56%; razão de riscos de 0.57, IC de 95% 0.36 a 0.90).[111]
A diferença entre os grupos de tratamento não foi mais evidente após 7 anos de acompanhamento (razão de riscos de 0.92, IC de 95% 0.75 a 1.13). As taxas de nova intervenção não foram significativamente diferentes entre os grupos randomizados em 3 anos (razão de riscos de 1.02, IC de 95% 0.79 a 1.32).[111]
Existem algumas evidências que sugerem que a estratégia endovascular para reparo do AAA roto pode reduzir a mortalidade mais efetivamente em mulheres do que em homens.[111][112]

Há evidências que sugerem que o modo de anestesia para reparo cirúrgico do AAA afeta os desfechos.[5][113] Em 2024, a European Society for Vascular Surgery (ESVS) emitiu uma recomendação fraca favorecendo a anestesia local em vez da anestesia geral em cenários eletivos, com base na potencial redução no tempo do procedimento, internações na UTI e permanência hospitalar pós-operatória.[3][114][115][116]

O ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico IMPROVE (Immediate Management of Patients with Rupture: Open Versus Endovascular Repair) detectou uma mortalidade em 30 dias consideravelmente reduzida em pacientes que realizaram reparo endovascular (EVAR) com anestesia local isolada, em comparação com a anestesia geral (RC ajustada de 0.27, 0.1 a 0.7).[110]
Uma metanálise separada que comparou o modo de anestesia para o reparo endovascular de AAA roto replicou esses achados ou melhorou os desfechos com EVAR com anestesia local.[117] No entanto, outra revisão sistemática não mostrou nenhum benefício de mortalidade com a anestesia local, mas demonstrou menor tempo de internação hospitalar.[118]
Dados do Registro Vascular Nacional do Reino Unido (9783 pacientes que receberam um EVAR infrarrenal padrão eletivo; anestesia geral, n = 7069; anestesia regional, n = 2347; anestesia local, n = 367) mostraram uma menor taxa de mortalidade em 30 dias após anestesia regional em comparação à anestesia geral.[119]
O estudo multicêntrico internacional Endurant Stent Graft Natural Selection Global Post-Market Registry (ENGAGE) examinou os desfechos de 1231 pacientes submetidos a EVAR sob anestesia geral (62% dos pacientes), regional (27%) e local (11%).[120] O tipo de anestesia não teve influência na mortalidade ou morbidade perioperatória, mas o uso de anestesia local ou regional durante o EVAR pareceu ser benéfico na redução do tempo do procedimento, da necessidade de internação na UTI e da duração da permanência hospitalar pós-operatória.[120]

Tratamento de suporte de AAA roto

Medidas de ressuscitação padrão devem ser iniciadas imediatamente. Eles incluem:

Manejo das vias aéreas (oxigênio suplementar ou intubação traqueal e ventilação assistida, caso o paciente esteja inconsciente).
Acesso intravenoso (cateter venoso central).
Cateter arterial; cateter urinário.
Ressuscitação hipotensa: intensa reposição de fluidos pode causar coagulopatia dilucional e hipotérmica e ruptura de coágulo secundário em função do fluxo sanguíneo aumentado, da pressão de perfusão aumentada e da viscosidade sanguínea diminuída, exacerbando o sangramento.[121][122] Recomenda-se tentar alcançar pressão arterial sistólica (PAS) de 50 a 70 mmHg e supressão de fluidos no pré-operatório.[121][122] As diretrizes do ACC/AHA recomendam hipotensão permissiva para reduzir o sangramento.[5] No entanto, as metas recomendadas variam, e não há consenso entre os grupos de diretrizes globais.
- O ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico IMPROVE constatou que a PAS mais baixa foi significativamente e independentemente associada com a mortalidade em 30 dias em pacientes com AAA roto, e que uma meta de PAS abaixo de 70 mmHg em pacientes idosos pode ter contribuído para agravar os desfechos.[110] Em indivíduos com AAA roto com PAS pré-operatória registrada abaixo de 70 mmHg, a mortalidade em 30 dias foi maior (51.0%), em comparação com os indivíduos com PAS acima de 70 mmHg (34.1%).[110]
- Uma revisão Cochrane de estratégia de ressuscitação por hipotensão controlada (permissiva) versus normotensa para indivíduos com AAA roto, que incluiu o ensaio clínico IMPROVE, observou que os indivíduos com AAA roto geralmente são mais velhos e têm maior probabilidade de apresentar doença coronária e renal. Esses pacientes também apresentam maior risco de infarto do miocárdio e insuficiência renal se submetidos a níveis baixos de PAS, em comparação com indivíduos jovens com trauma.[123]
Disponibilidade de hemoderivados (concentrados de eritrócitos, plaquetas e plasma fresco congelado) e transfusão para ressuscitação, anemia grave e coagulopatia.
Notificar os anestesistas, unidade de terapia intensiva (UTI) e equipes operatórias.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

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Aneurisma da aorta abdominal (AAA) sintomático não roto

Em pacientes com aneurisma da aorta sintomático, o reparo urgente é indicado independente do diâmetro.[5][78][127] O desenvolvimento de dor nova ou o agravamento da dor pode sinalizar expansão do aneurisma e ruptura iminente. É melhor, portanto, tratar com urgência o aneurisma sintomático não roto.[76] Em algumas circunstâncias, a intervenção pode ser protelada por várias horas para otimizar as condições e garantir o sucesso do reparo; estes pacientes devem ser monitorados de perto na UTI.[76]

O EVAR é cada vez mais usado no tratamento de pacientes com AAA sintomático.[128][129] Em estudos observacionais, a taxa de mortalidade a curto prazo por todas as causas não diferiu entre o reparo endovascular e aberto do aneurisma da aorta abdominal sintomático.[128][129][130]

Dados de 2011 a 2013 do Programa de Melhora de Qualidade Cirúrgica Nacional (National Surgical Quality Improvement Program) do American College of Surgeons sugerem que o risco de mortalidade em 30 dias após o reparo do aneurisma da aorta abdominal sintomático foi aproximadamente o dobro do que após o reparo assintomático do aneurisma da aorta abdominal, independentemente da abordagem cirúrgica (EVAR: 3.8% sintomático vs. 1.4 assintomático %, P = 0.001; cirurgia por via aberta: 7.7% sintomático vs. 4.3% assintomático, P = 0.08).[131] Um menor número de pacientes provavelmente contribui para os achados estatisticamente não significativos observados no reparo aberto.

Achado incidental de AAA assintomático pequeno

Quando o aneurisma da aorta abdominal (AAA) é detectado como um achado incidental, deve-se dar preferência à vigilância em relação ao reparo até que o risco teórico de ruptura seja superior ao risco estimado de mortalidade operatória.[4] A cirurgia precoce para o tratamento de AAA menores não reduz a mortalidade por todas as causas ou específica para AAA.[4][132] [ ] Uma revisão sistemática (4 estudos, 3314 participantes) encontrou evidências de alta qualidade para demonstrar que o reparo imediato de aneurisma da aorta abdominal pequeno (4 cm a 5.5 cm) não melhorou a sobrevida em longo prazo em comparação com a vigilância (razão de riscos ajustada de 0.88; IC de 95% 0.75 a 1.02, acompanhamento médio de 10 anos).[132] A ausência de benefício atribuível à cirurgia imediata foi consistente independentemente da idade do paciente, diâmetro do aneurisma pequeno e se o reparo foi endovascular ou aberto.[132]

O encaminhamento cirúrgico do AAA menor é geralmente reservado para crescimento rápido, ou uma vez que o diâmetro limiar para o reparo do aneurisma é atingido por ultrassonografia repetida.[4]

Entretanto, em pacientes com uma causa genética subjacente ou doença do tecido conjuntivo, o diâmetro limite para considerar o reparo deve ser individualizado, dependendo de:[3]

Características anatômicas
Genética subjacente: o risco de ruptura é maior em diâmetros aórticos menores em algumas condições, e o reparo cirúrgico é mais desafiador em certas doenças devido a maior fragilidade e anatomia da parede arterial[3]

Os objetivos clínicos para aneurismas pequenos e assintomáticos incluem:

1. Monitoramento:

As diretrizes do American College of Cardiology Foundation/American Heart Association recomendam que AAAs infra-/justarrenais medindo 4.0 a 4.9 cm de diâmetro por ultrassonografia/TC devem ser monitorados a cada 6 a 12 meses.[5] Quando maiores que 4.5 cm em mulheres e 5 cm em homens, as diretrizes recomendam vigilância a cada 6 meses.[5] AAAs <3.9 cm podem ser monitorados com ultrassonografia a cada 2-3 anos.[5]
O National Health Service do Reino Unido recomenda que intervalos anuais de rastreamento sejam empregados para AAAs de 3.0 a 4.4 cm e intervalos de 3 meses para AAA de 4.5 a 5.4 cm.[133]
Uma revisão sistemática e metanálise de dados individuais de pacientes concluiu que intervalos de vigilância de 2 anos para AAA de 3.0 a 4.4 cm e 6 meses para AAA de 4.5 a 5.4 cm são seguros e custo-efetivos.[104]
A análise das taxas de crescimento e ruptura do aneurisma da aorta abdominal indicou que, para manter o risco de ruptura do aneurisma da aorta abdominal <1%, é necessário um intervalo de 8.5 anos de vigilância para homens com aneurisma da aorta abdominal com diâmetro inicial de 3.0 cm.[104] O respectivo intervalo de vigilância estimado para homens com aneurismas, cujo diâmetro inicial é de 5.0 cm, foi de 17 meses. Apesar de apresentar taxas de crescimento semelhantes para aneurismas pequenos, as taxas de ruptura foram quatro vezes maiores nas mulheres em comparação com os homens.[104] Os programas e critérios de vigilância para considerar a cirurgia precisam ser adaptados para mulheres com aneurisma da aorta abdominal detectada de forma oportunista.
A maioria dos AAAs apresentam crescimento linear; modelos baseados nisso sugerem que AAAs menores (<4.25 cm) podem ser acompanhados a cada 2 anos, com chance mínima de exceder limiares intervencionistas nesse período.[134][135]
O crescimento do aneurisma de ≥0.5 cm em 6 meses pode ser uma indicação para reparo, para reduzir o risco de ruptura.[5]
A ESVS recomenda a incorporação de aortas subaneurismáticas (2.5 a 2.9 cm) nas recomendações de vigilância de AAA, uma vez que estudos de coorte de longo prazo mostram que a maioria das aortas subaneurismáticas consequentemente evolui para AAA, dos quais uma proporção substancial atingirá o limite de diâmetro para consideração de reparo.[3] As decisões de vigilância devem levar em consideração a expectativa de vida, a adequação para reparos futuros e as preferências do paciente.[3]

2. Controle de fatores de risco modificáveis para expansão e ruptura:

Abandono do hábito de fumar - terapia de reposição de nicotina, bupropiona e nortriptilina ou terapia.[1][5][13][15][22][23][136][137][138] [ ]
O tratamento de curto prazo com betabloqueadores não parece reduzir a taxa de expansão do AAA.[4][139]Ensaios em que pacientes com pequenos aneurismas da aorta abdominal foram randomizados para propranolol, e outros betabloqueadores, com a intenção de reduzir a taxa de expansão do aneurisma não conseguiram demonstrar efeitos protetores significativos.[139][140] O propranolol foi pouco tolerado nestes estudos.[140]

3. Manejo agressivo de outras doenças cardiovasculares:

É necessário tratar fatores de risco cardiovasculares modificáveis, como hipertensão e hiperlipidemia.[5][78] A administração de estatinas deve ser iniciada pelo menos 1 mês antes da cirurgia, para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular, e deve ser mantida indefinidamente.[3][141]
As evidências são limitadas, mas, na ausência de contraindicações, os pacientes com AAA devem receber terapia antiagregante plaquetária única (aspirina ou clopidogrel).[3][5][142]

Achado incidental de AAA extenso e assintomático

Em geral, o reparo é indicado para pacientes com um grande AAA assintomático e (por exemplo, com diâmetro superior a 5.5 cm em homens ou 5.0 cm em mulheres nos EUA, embora as decisões de tratamento baseadas em tamanho maior possam diferir em outros países).[5] O reparo de aneurismas ≥5.5 cm oferece uma vantagem de sobrevida.[1][76][78][106][107][108]

As decisões quanto ao reparo devem ser individualizadas, tendo em conta a preferência, idade, sexo, fatores de risco perioperatórios e anatômicos de risco do paciente. Deve-se ter cautela ao avaliar a qualidade de vida do paciente, com orientação cuidadosa sobre os riscos da cirurgia (por exemplo, informar os pacientes sobre o escore de risco de mortalidade perioperatória de acordo com a Vascular Quality Initiative) e subsequente qualidade de vida. Recomenda-se uma abordagem de tomada de decisão compartilhada, que leve em consideração os riscos e benefícios dos procedimentos.[5] Deve-se considerar o EVAR em pacientes não indicados para cirurgia aberta.[5][76][78][132]

Dados sugerem que, em pacientes com extensos aneurismas da aorta abdominal (variando de 5.0 a 5.5 cm) submetidos ao reparo eletivo, o EVAR é equivalente ao reparo aberto em termos de sobrevida global, embora a taxa de intervenções secundárias seja maior para o EVAR.[143][144] O EVAR reduz a mortalidade relacionada com o AAA (mas não a sobrevida global a longo prazo) em pacientes com AAA extenso (≥5.5 cm) não elegíveis para o reparo aberto.[145] Após o reparo, aneurismas da aorta abdominal maiores parecem estar associados a uma pior sobrevida tardia do que aneurismas menores (razão de risco combinada 1.14 por aumento de 1 cm no diâmetro do aneurisma, IC de 95% 1.09 a 1.18; acompanhamento de 12.0 a 91.2 meses).[146] A associação é mais pronunciada com o EVAR do que com o reparo aberto.

O reparo eletivo em pacientes assintomáticos permite a avaliação pré-operatória, a estratificação do risco cardíaco e a otimização clínica de outras comorbidades. A doença arterial coronariana continua a ser a principal causa de mortalidade precoce e tardia após o reparo do AAA.

Reparo endovascular do aneuriama (EVAR)

O EVAR envolve a colocação endoluminal transfemoral de uma endoprótese coberta dentro da aorta, isolando assim a parede do aneurisma de pressões sistêmicas, evitando a ruptura e permitindo o encolhimento do saco. O endoenxerto pode ser implantado por via percutânea com dispositivos comuns ou depois de expor as artérias femorais cirurgicamente. Uma revisão Cochrane não constatou nenhuma diferença entre as técnicas após um acompanhamento curto (de 6 meses), exceto pelo fato de que a abordagem percutânea pode ser mais rápida.[147] [ ] Faltam dados de longo prazo para a durabilidade de dispositivos de baixo perfil.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vários enxertos de endoprótese endovascular usados para o reparo de aneurisma endovascular (EVAR)University of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@6ee22094 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reparo endovascular do aneuriama (EVAR)University of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].

A avaliação da adequação do EVAR deve ser feita através de angiotomografia com cortes de 0.5 mm.[79] É essencial que o operador esteja familiarizado com as instruções específicas de uso da endoprótese a ser usada.

Recomenda-se vigilância anual e vitalícia com ultrassonografia ou TC após reparo endovascular de AAAs para detectar complicações tardias e identificar falha tardia do dispositivo e progressão da doença.[3][76]

Reparo por via aberta

O reparo aberto convencional pode ser transperitoneal ou retroperitoneal. Quando se obtém o controle da aorta proximal e distal, o aneurisma é aberto, as artérias do ramo com retorno do sangue são ligadas, e um enxerto protético é suturado da aorta proximal normal até a aorta distal normal (ou segmentos ilíacos). Quando o fluxo é restaurado para as artérias ilíacas bilaterais, o saco aneurismático se fecha sobre o enxerto.[148] Deve ser considerada uma abordagem retroperitoneal para os pacientes com aneurisma que se estende para o segmento da aorta justarrenal e/ou visceral, ou na presença de um aneurisma inflamatório, rim em forma de ferradura ou abdome hostil.[76][149]

Enxertos de tubos retos são recomendados para o reparo na ausência de doença significativa das artérias ilíacas.[76] A anastomose proximal aórtica deve ser realizada o mais próximo possível das artérias renais.[76] Recomenda-se que todas as partes de um enxerto aórtico sejam excluídas do contato direto com o conteúdo intestinal da cavidade peritoneal.[76] O reimplante de uma artéria mesentérica inferior (AMI) patente deve ser considerado em circunstâncias que sugiram um risco elevado de isquemia do cólon (ou seja, doença celíaca ou doença oclusiva arterial mesentérica superior associadas, artéria mesentérica sinuosa e alargada, história prévia de ressecção do cólon, incapacidade de preservar a perfusão hipogástrica, sangramento significativo ou hipotensão intraoperatória, baixo retorno do sangue na AMI quando o enxerto está aberto, baixo fluxo no Doppler nos vasos do cólon ou se o cólon estiver com aparência isquêmica).[76][150]

EVAR fenestrado (FEVAR) e endopróteses ramificadas (bEVAR)

Para pacientes com AAA complexo e risco cirúrgico padrão, a cirurgia por via aberta ou EVAR deve ser considerado com base na aptidão, anatomia e preferência do paciente. Para pacientes com AAA complexo e alto risco cirúrgico, o EVAR com tecnologias fenestradas e ramificadas deve ser considerado como terapia de primeira linha. As endopróteses fenestradas e ramificadas tornaram-se o tratamento de primeira escolha para AAAs complexos na maioria dos centros de alto volume.[3] Esses procedimentos são alternativas viáveis ao reparo por via aberta para AAA justarrenal e suprarrenal, ou para aqueles com AAA em que um pescoço curto ou doente impede o reparo convencional.[3][151] Os endoenxertos FEVAR possuem orifícios que correspondem à posição das artérias ramificadas dentro da aorta e permitem o reparo endovascular de aneurismas complexos. Uma análise combinada de 7 estudos retrospectivos (incluindo 772 pacientes) sugeriu mortalidade favorável e taxas de permeabilidade dos vasos viscerais alvo 8,0% e 95,4% em 1 ano, respectivamente.[152] No entanto, outras metanálises que analisaram o FEVAR para aneurismas complexos e aneurismas da aorta abdominal justarrenais (incluindo 7061 pacientes e 2974 pacientes, respectivamente) não indicaram diferença na mortalidade com FEVAR, mas um risco potencial elevado de nova intervenção.[153][154] O procedimento é realizado rotineiramente em alguns centros.[152][153][155] Dispositivos ramificados, com ramos internos ou externos, envolvem cobertura aórtica mais extensa em comparação com dispositivos fenestrados.[3] A ESVS afirma que eles devem ser reservados para aneurismas da aorta toracoabdominal do tipo 4 (que envolvem toda a aorta abdominal, do nível do diafragma até a bifurcação aórtica).[3]

Escolha de reparo eletivo

O EVAR responde por mais de 70% de todos os reparos de AAA nos EUA.[156] No Reino Unido, 61% dos casos de aneurisma da aorta abdominal eletivo infrarrenal e 89% dos aneurismas da aorta abdominal complexos foram tratados com EVAR durante 2018-2020.[157] No entanto, nem todos os pacientes são candidatos adequados ao EVAR. Portanto, as diretrizes recomendam uma abordagem individualizada para a escolha cirúrgica.[5][76][78][158] Os fatores que irão influenciar a decisão incluem: determinantes anatômicos (por exemplo, diâmetro do aneurisma, comprimento do pescoço, diâmetro do pescoço); expectativa de vida, sexo, comorbidades; e risco perioperatório.[159][160] Recomenda-se uma abordagem de tomada de decisão compartilhada, que leve em consideração os riscos e benefícios dos procedimentos.[5]

O EVAR pode ser a opção preferida em pacientes que:

Apresentem alto risco perioperatório, e
Tenham uma anatomia congruente com os respectivos critérios de elegibilidade do fabricante para enxerto de stent conforme determinado nas instruções de uso, e
São capazes de satisfazer o regime de vigilância obrigatório após a cirurgia.

Pacientes com risco perioperatório mais baixo e anatomia favorável também podem, contudo, ser candidatos ao EVAR, mas deve-se considerar a segurança e a durabilidade do reparo (necessidade de nova intervenção), e o reparo por via aberta pode ser preferível em pacientes relativamente mais jovens.[161][162]

Desfechos de reparos eletivos

Os dados referentes à segurança e eficácia comparativas do EVAR e reparo aberto diferem dependendo do desfecho de interesse. As evidências até à data sugerem que:

A mortalidade pós-operatória por todas as causas em curto prazo (≤30 dias) é menor no reparo endovascular do que no aberto
A sobrevida em longo prazo (5-10 anos) é similar entre pacientes submetidos ao EVAR versus reparo por via aberta.[144][163][164]
A mortalidade operatória, perioperatória e pós-operatória (≤30 dias) é maior entre mulheres que em homens, tanto para reparo aberto quanto para EVAR[165][166]
As taxas globais de re-intervenção são mais comuns após o EVAR do que após o reparo aberto.[167][168][169]

A mortalidade pós-operatória aos seis meses parece ser menor entre pacientes com AAA submetidos a EVAR do que aqueles que realizaram cirurgia aberta, mas isso é principalmente atribuível à menor mortalidade operatória aos 30 dias.[170] A análise combinada de dados de quatro estudos randomizados de alta qualidade (que recrutaram pacientes com diâmetro de aneurisma da aorta abdominal >5 cm) descobriu que a mortalidade em curto prazo (30 dias ou mortalidade intra-hospitalar) foi significativamente menor entre aqueles randomizados para EVAR do que entre aqueles submetidos a reparo aberto (1.4% vs. 4.2%, razão de chances [RC] de 0.33, IC de 95% de 0.20 a 0.55; P <0.0001).[171] No entanto, o benefício inicial do EVAR diminui com o acompanhamento.[170][171][172]O reparo aberto se mostrou significativamente associado a menos mortalidade por todas as causas do que o EVAR, depois de mais de 8 anos de acompanhamento, em dados do ensaio 1 sobre reparo endovascular de aneurismas no Reino Unido (46% versus 53%, P = 0.048) e uma metanálise adicional.[173][174] Uma metanálise identificou um ponto de cruzamento da curva de sobrevida em 1,8 anos após o reparo, após o qual os pacientes submetidos ao EVAR tiveram menor sobrevida em comparação com aqueles submetidos ao reparo aberto.[175]

A mesma tendência é observada na mortalidade relacionada ao aneurisma. Uma metanálise descobriu que a mortalidade relacionada ao aneurisma em 3 anos era significativamente maior após o reparo do EVAR do que após o reparo aberto (razão de riscos combinada de 5.16, IC de 95% 1.49 a 17.89; P = 0.010).[170] Dados obtidos no ensaio 1 sobre reparo endovascular de aneurismas no Reino Unido indicam que, após mais de 8 anos de acompanhamento, a mortalidade relacionada ao aneurisma é maior entre os pacientes que fizeram o EVAR do que nos que fizeram reparo aberto (5% versus 1%, P = 0.0064).[173] A ruptura de aneurisma foi mais comum em pacientes após EVAR do que após o reparo aberto (5.4% vs. 1.4%, P <0.001) em um grande estudo de coorte com 8 anos de acompanhamento.[176] Outra revisão sistemática que incluiu mais de 30,000 pacientes em 22 estudos observacionais não encontrou diferenças significativas na mortalidade relacionada a aneurisma com EVAR, em comparação com reparo por via aberta.[177]

Foram propostos fatores de atenuação para explicar a pior mortalidade na fase tardia relatada em pacientes com EVAR em comparação com aqueles submetidos a reparo aberto. Uma revisão sistemática concluiu que a sobrevida pós-operatória em longo prazo em pacientes submetidos a EVAR havia melhorado em estudos publicados após 2005, e atribuiu isso a uma possível melhora nas técnicas de EVAR e nos cuidados perioperatórios.[178]

A mortalidade perioperatória e de curto prazo é maior entre mulheres do que entre homens.[165][166] Durante o reparo eletivo do AAA, a mortalidade operatória entre mulheres excede a dos homens nas abordagens aberta (7.0% versus 5.2%) e endovascular (2.1% versus 1.3%).[179] No Reino Unido, constatou-se que mulheres que se submeteram a reparo eletivo do AAA apresentaram maior mortalidade a curto prazo, em comparação com homens, para reparos abertos (mortalidade de 30 dias: RC 1.39; IC de 95% 1.25 a 1.56) e EVAR (mortalidade 30 dias: RC 1.57; IC de 95% 1.23 a 2.00), apesar de apresentarem menos fatores de risco cardiovascular no pré-operatório.[180] O sexo feminino foi um fator de risco independente para a mortalidade por todas as causas entre mulheres que tiveram reparo aberto em 1 ano (mortalidade bruta acumulada por todas as causas 15.9% versus 12.1%, P <0.001) e aos 5 anos (22.2% versus 19.6%, P <0.001).[180] A sobrevida por todas as causas em longo prazo não diferiu significativamente entre mulheres e homens no grupo EVAR (P = 0.356). Uma revisão concluiu que os critérios morfológicos para diagnosticar aneurismas e oferecer EVAR não levavam em consideração as variações relacionadas ao sexo no tamanho da aorta: as mulheres têm menos probabilidade de receber intervenção porque têm aortas menores.[181]

As taxas globais de novas intervenções são maiores no EVAR do que na cirurgia por via aberta; no entanto, as taxas têm sido reportadas de forma heterogênea em ensaios clínicos.[167][168][170][171] Na análise combinada de dados de pacientes individuais, a nova intervenção foi relatada em 65.8% dos pacientes de EVAR com vazamento (endoleak) tipo I (79 de 120) e 22.8% dos pacientes com EVAR com vazamento (endoleak) tipo II (99 de 435) ao longo de 5 anos de acompanhamento.[170] Dados observacionais sugerem que as intervenções relacionadas com o manejo do aneurisma ou suas complicações são mais comuns após o EVAR do que após a cirurgia por via aberta (18.8% versus 3.7%, P <0.001) em 8 anos de acompanhamento.[176]

A metanálise não encontrou diferença significativa entre EVAR e cirurgia aberta na incidência de morte miocárdica (RC de 1.14, IC de 95% de 0.86 a 1.52; P = 0.36), AVC fatal (RC de 0.81, IC de 95% de 0.42 a 1.55; P = 0.52 ), ou AVC não fatal (RC de 0.81, IC de 95% de 0.50 a 1.31; P = 0.39).[171] Pacientes com disfunção renal ou doença cardiovascular moderada não parecem obter nenhum benefício de sobrevida inicial (até 6 meses) com o EVAR, enquanto aqueles com doença arterial periférica podem se beneficiar com o reparo aberto.[170] Em outra metanálise, a sobrevida em longo prazo após reparo eletivo de aneurisma da aorta abdominal (EVAR ou aberto) foi pior entre pacientes com doença renal em estágio terminal (razão de riscos de 3.15, IC de 95% 2.45 a 4.04) e DPOC com necessidade de oxigênio suplementar (razão de riscos de 3.05, IC de 95% 1.93 a 4.80).[182]

Evidências de baixa qualidade de quatro pequenos ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem que o reparo aberto eletivo realizado por via retroperitoneal pode reduzir o sangramento e a permanência hospitalar em comparação com uma abordagem transperitoneal.[183] No entanto, não houve diferença na mortalidade entre o reparo do aneurisma da aorta abdominal aberto retroperitoneal e transperitoneal (evidência de qualidade muito baixa).Além disso, a abordagem retroperitoneal pode aumentar o risco de hematoma, dor crônica na ferida e hérnia da parede abdominal em comparação com a transperitoneal.[183]

Efeitos adversos

Complicações do EVAR podem incluir vazamento (endoleak), oclusão do enxerto e migração do enxerto com a expansão do colo aórtico. Uma revisão sistemática relatou dilatação do colo aórtico em 24.6% dos EVARs (9439 homens incluídos), o que levou a taxas mais altas de vazamento (endoleak) tipo I, migração do enxerto e reintervenção.[184] Normalmente essas complicações são detectadas na realização de uma angiografia ou em exames de imagem pós-operatórios, embora estudos sugiram que a angiotomografia intraoperatória pode ser um método mais sensível de detectar complicações do EVAR.[185]

Como adjuvante do EVAR, a oclusão da artéria ilíaca interna (AII) unilateral ou bilateral pode ser aceitável em certas situações anatômicas para pacientes de alto risco para o reparo cirúrgico aberto. A claudicação dos glúteos ocorrerá em 27.9% dos pacientes após a oclusão da AII, embora isso remita em 48% dos casos após uma média de 21.8 meses. É menos provável que ela ocorra após uma oclusão unilateral (RC de 0.57, IC de 95% 0.36 a 0.91). A disfunção erétil ocorreu em 10% a 14% dos homens após uma oclusão da AII.[76][186]

Técnicas de revascularização da artéria ilíaca interna (AII), que envolvem dispositivos especiais para a ramificação ilíaca, têm alto índice de sucesso técnico (até 97.5%) e estão associadas a baixa morbidade (por exemplo, taxa de claudicação das nádegas de 2.15% a 4.1%).[187] Os efeitos da oclusão da AII, versus a revascularização da AII, não foram bem comparados.[188]

Em pacientes com neoplasia intra-abdominal síncrona, o EVAR reduz a mortalidade e o atraso entre o tratamento das duas patologias, apesar do risco significativo de eventos trombóticos.[189][190]

As complicações do reparo aberto incluem eventos cardíacos e pulmonares, isquemia mesentérica, insuficiência renal, sangramentos, infecções da ferida operatória e do enxerto, isquemia da medula espinhal/paraplegia, embolização de membro/isquemia do membro e complicações tardias com o enxerto (como fístula aortoentérica e pseudoaneurisma da aorta).[1][191]

Manejo perioperatório

Tratamento da doença cardíaca coexistente:

A prevenção de risco cardiovascular deve ser priorizada em pacientes em programas de rastreamento de AAA.[78][192]
Testes ergométricos não invasivos devem ser considerados para pacientes com história de três ou mais fatores de risco clínicos (isto é, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, AVC, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica) e capacidade funcional desconhecida ou má (MET <4 ) se for mudar o manejo.[76]
A revascularização coronária é indicada para aqueles pacientes que apresentam infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, angina instável ou angina estável com tronco da coronária esquerda ou doença trivascular, bem como os pacientes com doença em dois vasos que inclui a artéria descendente anterior proximal esquerda e isquemia em testes não invasivos ou uma fração de ejeção <0.5.[76]

Em relação à transfusão sanguínea:[76]

A doação de sangue autólogo pré-operatório pode ser benéfica para pacientes submetidos ao reparo aberto do aneurisma.
Salvamento celular ou um dispositivo de ultrafiltração é recomendado se grande sangramento for previsto ou o risco de transmissão de doenças do banco de sangue for considerado alto.
Recomenda-se transfusão de sangue se o nível intraoperatório de hemoglobina for <10 g/dL na presença de sangramento contínuo. Considar o uso de plasma fresco congelado e plaquetas e concentrado de eritrócitos na razão de 1:1:1.[3][76][193]

Cateteres de artéria pulmonar não devem ser utilizados rotineiramente em cirurgias da aorta, a menos que haja um alto risco de um distúrbio hemodinâmico importante.[76] Acesso venoso central é recomendado para todos os pacientes submetidos ao reparo aberto de aneurisma.[76] A profilaxia para trombose venosa profunda que consiste em compressão pneumática intermitente e deambulação precoce é recomendada para todos os pacientes submetidos a reparo aberto ou EVAR.[76][194]

O fato de evitar a hipotermia durante o reparo aberto e o EVAR pode reduzir o tempo de hospitalização, a permanência na UTI e as taxas de disfunção dos órgãos.[195]

Redução do risco cardiovascular pré-operatório:

O controle dos fatores de risco cardiovascular modificáveis no pré-operatório melhora a sobrevida de longo prazo após o reparo do AAA.[196]
O treinamento pré-operatório reduziu as complicações cardíacas pós-cirúrgicas em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado com pacientes submetidos a reparo de AAA aberto ou endovascular, embora uma revisão Cochrane e uma revisão sistemática separada de pré-reabilitação (exercícios) antes da cirurgia de AAA não tenham mostrado nenhum benefício em relação ao desfecho.[197][198][199] Embora a prática de exercícios pré-operatórios possa ser benéfica para pacientes submetidos ao reparo de AAA, são necessárias investigações adicionais com ECRCs antes que possa ser recomendada mais amplamente.[200]
O uso de estatina perioperatória desacelera o crescimento do aneurisma, reduz o risco de ruptura e diminui a mortalidade por reparo de AAA ou AAA roto.[5] A administração de estatinas deve ser iniciada pelo menos 1 mês antes da cirurgia, para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular, e deve ser mantida indefinidamente.[3][141]
Pacientes com AAAs apresentam aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos importantes. As evidências são limitadas, mas, na ausência de contraindicações, os pacientes com AAA devem receber terapia antiagregante plaquetária única (aspirina ou clopidogrel).[5][142] Isso deve ser mantido durante o período perioperatório.[3]
Deve-se controlar a hipertensão para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular.[3][5]
Não é recomendado o início do uso de betabloqueadores antes do reparo do AAA.[3] No entanto, um betabloqueador pode ser mantido se o paciente já estiver tomando-o em uma dose apropriada.[3] Grandes estudos em que betabloqueadores foram iniciados alguns dias antes da cirurgia indicaram ausência de benefício, ou mesmo prejuízo, do betabloqueio perioperatório.[201][202][203]

Tratamento antibiótico:

A antibioticoterapia é indicada para pacientes submetidos a cirurgia eletiva ou reparo urgente de aneurisma da aorta abdominal roto para profilaxia contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos (isto é, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e bacilos Gram-negativos entéricos), bem como para evitar infecções no enxerto.

O tratamento com antibióticos de amplo espectro é adaptado ao quadro clínico do paciente e culturas, e de acordo com os protocolos locais.

Tratamento das causas infecciosas/inflamatórias

Quando o paciente estiver estável e o reparo cirúrgico urgente, se indicado, tiver sido priorizado, a etiologia infecciosa ou inflamatória deve ser abordada.

AAA infeccioso

Se houver suspeita de aneurisma infeccioso no paciente, o diagnóstico precoce, o tratamento imediato com antibióticos e o reparo cirúrgico urgente são essenciais para aprimorar os desfechos.[3] O reparo cirúrgico por via aberta tem sido tradicionalmente considerado o padrão ouro para aneurismas infecciosos, embora dados mais recentes sugiram que o EVAR pode estar associado a desfechos iguais ou superiores.[3][5][204] O desbridamento extensivo normalmente é necessário. Há alto risco de complicações infecciosas secundárias, e uma cirurgia adicional pode ser necessária para novas lesões infecciosas.

Culturas intraoperatórias devem ser realizadas para orientar de maneira precisa a antibioticoterapia subsequente; no entanto, muitas vezes são administrados antibióticos empíricos, pois hemoculturas periféricas e culturas de amostras cirúrgicas são negativas em uma grande proporção de pacientes.[5]

A antibioticoterapia prolongada (de 4-6 semanas de duração até a vida toda) pode ser indicada, dependendo do patógeno específico, do tipo de reparo operatório e do estado imunológico do paciente[3][5]

AAA inflamatório

A aortite inflamatória (causada, por exemplo, por arterite de Takayasu ou arterite de células gigantes) é tratada com corticosteroide em altas doses e cirurgia.[5][205]

Vazamento do reparo endovascular do aneurisma (EVAR)

Vazamento (endoleak) é o fluxo de sangue persistente fora do enxerto e dentro do saco do aneurisma.[206][207] Não é uma complicação após o reparo por via aberta; é específica do reparo endovascular do aneurisma (EVAR).

A vigilância pós-operatória pode detectar grandes vazamentos (endoleaks) e a expansão do saco aneurismático.

O risco de vazamento (endoleak) após o EVAR é de 24%.[206] Há cinco tipos de vazamento (endoleak).[5]

Tipo I:

Vazamento no local de afixação (tipo IA na extremidade proximal da endoprótese ou oclusor da ilíaca; tipo IB na extremidade distal); geralmente imediatos, mas podem ocorrer vazamentos tardios.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vazamento (endoleak) do tipo I na anastomose ilíaca esquerda distal (vazamento circulado)University of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].
Deve-se fazer todo o esforço possível para reparar vazamentos (endoleaks) do tipo I antes de finalizar o procedimento (por exemplo, moldagem por balão da zona de vedação proximal, colocação de um manguito proximal, grampeamento interno, embolização líquida).[208] O vazamento (endoleak) persistente do tipo IA pode exigir conversão para reparo por via aberta, desde que o risco cirúrgico seja aceitável.[3][76][209][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Enxerto de endoprótese de extensão implantado para o mesmo vazamento (endoleak) do tipo I (circulado)University of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resolução do vazamento (endoleak) tipo I, revertido após extensão implantadaUniversity of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].

Tipo II:

Vazamento de ramo patente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vazamento (endoleak) tipo II (circundado) descoberto na tomografia computadorizada de seguimentoUniversity of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].

Pode ocorrer resolução espontânea, embora a persistência possa resultar em crescimento do saco.[210]

Se um vazamento (endoleak) tipo II ou outra anormalidade preocupante forem observados em TC com contraste 1 mês após o EVAR, recomenda-se imagiologia pós-operatória após 6 meses.[76] Aproximadamente 50% dos vazamentos (endoleaks) tipo II são diagnosticados antes de 30 dias de acompanhamento; 40% após 30 dias e 8% são diagnosticados após 12 meses de acompanhamento.[211]

O tratamento permanece controverso e é recomendado caso o vazamento persista durante 6 a 12 meses ou se o tamanho do saco aneurismático aumentar de tal forma que as zonas de selamento proximal e/ou distal possam ser comprometidas.[212][213][214][215][216][217]
O tratamento de primeira escolha é a embolização com mola transarterial, embora ligadura laparoscópica de ramos colaterais, punção percutânea translombar direta do saco, embolização translombar e embolização transcaval transcateter tenham sido relatados.[207][212][213][214][218][219][220][221][222][223][224][225][226]

Tipo III:

Defeito do enxerto com vazamento através de rasgos no tecido, desconexão do enxerto ou desintegração do tecido.[206][207][227]
O reparo é indicado após a descoberta (extensão do enxerto por endoprótese endovascular).[3][76][213][217][228]

Tipo IV:

Vazamento pelos poros da parede do enxerto.[206][207]
Esses vazamentos não são comuns com as novas endopróteses e são limitados.[76][213]

Tipo V (endotensão):

Endotensão é o aumento da pressão dentro do saco após EVAR sem visualização de vazamento (endoleak) em TCs com contraste tardias.
A endotensão é menos comum com os enxertos de nova geração.[76]
Não existe um método padrão para medir a endotensão nem há consenso sobre a terapia indicada na ausência de aumento do aneurisma: no entanto, sugere-se o tratamento da endotensão para impedir a ruptura do aneurisma em pacientes selecionados com expansão contínua do aneurisma.[76][207][217]

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