Hipoparatireoidismo
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
hipocalcemia sintomática grave (cálcio total sérico corrigido para albumina <1.88 mmol/L [<7.5 mg/dL])
cálcio intravenoso
O gluconato de cálcio deve ser administrado lentamente por meio de um acesso intravenoso de calibre grosso, preferencialmente um cateter venoso central, para minimizar a dor.[1]Khan AA, Bilezikian JP, Brandi ML, et al. Evaluation and management of hypoparathyroidism summary statement and guidelines from the Second International Workshop. J Bone Miner Res. 2022 Dec;37(12):2568-85. https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.4691 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36054621?tool=bestpractice.com [27]Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1738-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31042826?tool=bestpractice.com [30]Chang WT, Radin B, McCurdy MT. Calcium, magnesium, and phosphate abnormalities in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2014 May;32(2):349-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24766937?tool=bestpractice.com A infusão inicial pode ser repetida.
O local de inserção intravenosa deve ser verificado quanto à existência de sinais de infiltração local e extravasamento. O extravasamento subcutâneo de cálcio pode causar necrose de tecidos e deve ser evitado.
É necessário monitoramento contínuo por eletrocardiograma (ECG). O nível de cálcio sérico total corrigido pela albumina ou de cálcio sérico ionizado deve ser monitorado frequentemente. Além de verificar os níveis séricos de magnésio e de fosfato, é necessário realizar a gasometria arterial para descartar alcalose.
O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas agudos e alcançar um nível de cálcio sérico total corrigido pela albumina de aproximadamente 2 mmol/L (8 mg/dL) ou de cálcio sérico ionizado de 1 mmol/L (4 mg/dL).
A transição para um regime oral permite uma alta hospitalar segura.
Opções primárias
gluconato de cálcio: 90 mg por via intravenosa ao longo de 10 minutos inicialmente (podem ser repetidos), seguidos por infusão de 0.5 a 1.5 mg/kg/hora
Mais gluconato de cálcioDose expressa em termos do cálcio elementar.
93 mg (4.65 mEq) de cálcio elementar= 1 g de gluconato de cálcio.
Disponível como solução a 10% (1 g de gluconato de cálcio/10 mL).
magnésio parenteral
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Magnésio intravenoso ou intramuscular pode ser administrado quando há deficiência grave. O monitoramento contínuo por ECG para suplementação de magnésio intravenoso é recomendado.
O monitoramento frequente dos níveis séricos de magnésio, de cálcio total (e albumina) ou do cálcio ionizado é recomendado.
O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas agudos e restaurar o nível de magnésio aos limites de normalidade.
A transição para um regime oral permite uma alta hospitalar segura.
Opções primárias
sulfato de magnésio: 1 g por via intravenosa/intramuscular a cada 6 horas
tratamento para alcalose respiratória
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A alcalose pode reduzir a fração ionizada de cálcio sérico favorecendo a ligação do cálcio à albumina.
A alcalose pode contribuir para um quadro clínico pior do que o que o cálcio sérico total corrigido pela albumina pode sugerir.
Se a causa da alcalose for tratada (por exemplo, dor, vômitos ou estresse), a recuperação da hipocalcemia poderá ser acelerada.
hipocalcemia temporária pós-cirúrgica assintomática
cálcio oral
A reposição de cálcio de rotina é administrada após cirurgia de tireoide ou paratireoide, mesmo quando se espera que as paratireoides se recuperem após um período inicial de atividade reduzida ou ausente.[24]Edafe O, Mech CE, Balasubramanian SP. Calcium, vitamin D or recombinant parathyroid hormone for managing post-thyroidectomy hypoparathyroidism. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 22;(5):CD012845. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012845.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31116878?tool=bestpractice.com
Os níveis séricos de cálcio total e de albumina são verificados periodicamente e logo após qualquer alteração na posologia. Os níveis séricos de fosfato, cálcio e creatinina devem ser medidos periodicamente.
Se o paciente permanecer assintomático e estiver tomando apenas uma dose profilática de cálcio, a suplementação de cálcio poderá ser interrompida 2 semanas após a cirurgia.
O objetivo do tratamento é manter: os níveis de cálcio sérico total corrigido para a albumina no limite inferior da normalidade (2.00 a 2.13 mmol/L [8.0 a 8.5 mg/dL]) ou até o limite normal, evitando-se a hipercalcemia; e um produto cálcio x fosfato <4.4 mmol²/L² (<55 mg²/dL²).
O carbonato de cálcio deve ser administrado nas refeições; o citrato de cálcio pode ser administrado a qualquer hora do dia.
Opções primárias
carbonato de cálcio: 500 mg por via oral inicialmente, seguidos por 500-1000 mg duas a três vezes ao dia
Mais carbonato de cálcioA dose refere-se ao cálcio elementar.
ou
citrato de cálcio: 500 mg por via oral inicialmente, seguidos por 500-1000 mg duas a três vezes ao dia
Mais citrato de cálcioA dose refere-se ao cálcio elementar.
dose baixa de calcitriol
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o cálcio sérico estiver baixo nas primeiras 24 horas após a cirurgia, uma dose baixa de calcitriol será adicionada.
A forma biologicamente ativa da vitamina D, o calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D), é preferível à vitamina D2 ou D3 porque o calcitriol tem um início de ação mais rápido e meia-vida mais curta, o que torna o risco de intoxicação crônica menos provável com o calcitriol.
Os níveis séricos de cálcio, albumina, fosfato e creatinina são regularmente monitorados.
O objetivo do tratamento é: evitar hipercalcemia e hiperfosfatemia; manter os níveis de cálcio sérico total corrigido pela albumina no limite inferior da normalidade (2.00 a 2.13 mmol/L [8.0 a 8.5 mg/dL]), ou até o limite normal, evitando-se a hipercalcemia; manter o produto cálcio x fosfato <4.4 mmol²/L² (<55 mg²/dL²).
Opções primárias
calcitriol: 0.25 microgramas por via oral uma ou duas vezes ao dia
hipoparatireoidismo crônico
cálcio oral associado a calcitriol
Para o tratamento ambulatorial de hipoparatireoidismo permanente, o paciente deve ser encaminhado a um endocrinologista experiente para cuidados contínuos.
O objetivo do tratamento é manter o nível de cálcio no sangue próximo ao limite inferior da faixa normal, evitando sintomas de hipocalcemia.[27]Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1738-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31042826?tool=bestpractice.com Os requisitos de tratamento são altamente individualizados, pois os níveis séricos de cálcio podem flutuar sem razões óbvias.
Quando a hipocalcemia é leve a moderada, os sintomas são mínimos ou ausentes e não há sinais de hipocalcemia; nesse caso, um regime de manutenção de cálcio, calcitriol, vitamina D e/ou magnésio por via oral pode ser adotado.[27]Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1738-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31042826?tool=bestpractice.com [30]Chang WT, Radin B, McCurdy MT. Calcium, magnesium, and phosphate abnormalities in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2014 May;32(2):349-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24766937?tool=bestpractice.com
Pacientes com hipocalcemia grave e sintomática podem necessitar de terapia intravenosa de cálcio. (Consulte a Seção de tratamento de hipocalcemia sintomática grave.)
O cálcio e a creatinina urinários e o cálcio, a albumina, o fosfato e a creatinina séricos são regularmente monitorados.
Recomenda-se cintilografia renal periódica para calcificações e cálculos.
Os objetivos do tratamento são: evitar a hipercalcemia, a hipercalciúria e a hiperfosfatemia; manter os níveis de cálcio sérico total corrigido pela albumina no limite inferior da normalidade (2.00 a 2.13 mmol/L [8.0 a 8.5 mg/dL]) ou até o limite normal, evitando a hipercalcemia; manter os níveis de cálcio urinário total de 24 horas <300 mg (<7.5 mmol); e manter o produto cálcio x fosfato <55 mg²/dL² (<4.4 mmol²/L²).
Os níveis séricos de cálcio, albumina, fosfato e creatinina são regularmente monitorados.
A forma biologicamente ativa da vitamina D, o calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D), é preferível à vitamina D2 ou D3 porque o calcitriol tem um início de ação mais rápido e uma meia-vida mais curta, o que torna menos provável o risco de intoxicação crônica com o calcitriol.[27]Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1738-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31042826?tool=bestpractice.com [30]Chang WT, Radin B, McCurdy MT. Calcium, magnesium, and phosphate abnormalities in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2014 May;32(2):349-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24766937?tool=bestpractice.com
O carbonato de cálcio deve ser administrado nas refeições; o citrato de cálcio pode ser administrado a qualquer hora do dia.
Opções primárias
carbonato de cálcio: 500-1000 mg duas a três vezes ao dia
Mais carbonato de cálcioA dose refere-se ao cálcio elementar.
ou
citrato de cálcio: 500-1000 mg duas a três vezes ao dia
Mais citrato de cálcioA dose refere-se ao cálcio elementar.
--E--
calcitriol: 0.25 a 1 microgramas por via oral duas vezes ao dia
PTH recombinante humano (1-84) + ajuste de doses de cálcio e/ou calcitriol
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Podem ser considerados uma terapia adjuvante em pacientes com resposta insatisfatória a suplementos de cálcio e calcitriol, se disponível.
O PTH recombinante humano (1-84) está disponível apenas em alguns países.[32]Mannstadt M, Clarke BL, Vokes T, et al. Efficacy and safety of recombinant human parathyroid hormone (1-84) in hypoparathyroidism (REPLACE): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Dec;1(4):275-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24622413?tool=bestpractice.com [33]Watts NB, Bilezikian JP, Bone HG, et al. Long-term safety and efficacy of recombinant human parathyroid hormone (1-84) in adults with chronic hypoparathyroidism. J Endocr Soc. 2023 Mar 6;7(5):bvad043. https://academic.oup.com/jes/article/7/5/bvad043/7103305 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37091306?tool=bestpractice.com Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) fez um recall do PTH recombinante (1-84) (conhecido como Natpara®) em outubro de 2019 devido à possível presença de partículas de borracha originárias do septo do cartucho. No entanto, ele ainda está disponível nos EUA (como parte de um programa de uso especial) para os pacientes que enfrentam complicações com risco à vida como resultado da descontinuação. Não houve um recall semelhante na Europa.[1]Khan AA, Bilezikian JP, Brandi ML, et al. Evaluation and management of hypoparathyroidism summary statement and guidelines from the Second International Workshop. J Bone Miner Res. 2022 Dec;37(12):2568-85. https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.4691 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36054621?tool=bestpractice.com A palopegteriparatida (um pró-fármaco PTH [1-34]) foi aprovado para hipoparatireoidismo. Consulte Novos tratamentos.
As doses orais de cálcio e/ou calcitriol podem ser reduzidas quando o PTH (1-84) é iniciado (enquanto se acompanham os níveis séricos de cálcio e os sintomas de maneira rigorosa).
A dose poderá ser ajustada aproximadamente a cada 2-4 semanas, com monitoramento clínico e bioquímico rigoroso. O monitoramento bioquímico deve incluir os níveis séricos de cálcio, albumina, fosfato e creatinina, bem como os níveis de cálcio e creatinina urinários, com cintilografia renal periódica para calcificações e formação de cálculos.
Estudos abertos de longo prazo em adultos com hipoparatireoidismo indicam parâmetros bioquímicos estáveis e melhoras modestas na qualidade de vida ao longo do tempo com a terapia com PTH (1-84).[34]Mannstadt M, Clarke BL, Bilezikian JP, et al. Safety and efficacy of 5 years of treatment with recombinant human parathyroid hormone in adults with hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Nov 1;104(11):5136-47. https://academic.oup.com/jcem/article/104/11/5136/5540965 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31369089?tool=bestpractice.com [35]Tay YD, Tabacco G, Cusano NE, et al. Therapy of hypoparathyroidism with rhPTH(1-84): a prospective, 8-year investigation of efficacy and safety. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Nov 1;104(11):5601-10. https://academic.oup.com/jcem/article/104/11/5601/5532037 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31310310?tool=bestpractice.com
Opções primárias
paratormônio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
diurético tiazídico e dieta com baixo teor de sal
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma dose baixa de diurético tiazídico geralmente reduz substancialmente a taxa de excreção urinária de cálcio em pacientes com risco ou diagnóstico de hipercalciúria.
Podem ser usadas a hidroclorotiazida ou a clortalidona, ou uma tiazida associada a uma combinação diurética poupadora de potássio (por exemplo, triantereno/hidroclorotiazida). A terapia diurética deve ser combinada com uma dieta com baixo teor de sal.
Os eletrólitos (sódio, potássio, cloreto séricos), a função renal (creatinina sérica e nitrogênio ureico) e os níveis de cálcio e creatinina urinários devem ser monitorados periodicamente e quando houver alteração na posologia.
O objetivo do tratamento é evitar hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia e desidratação, bem como manter os níveis de cálcio urinário de 24 horas <7.5 mmol (<300 mg).
Opções primárias
hidroclorotiazida: 25-50 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia
ou
clortalidona: 25-50 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia
Opções secundárias
triantereno/hidroclorotiazida: 37.5 mg (triantereno)/25 mg (hidroclorotiazida) por via oral uma vez ao dia, pode aumentar para 75 mg (triantereno)/50 mg (hidroclorotiazida) uma vez ao dia de acordo com a resposta
magnésio oral
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se hipocalcemia leve a moderada for acompanhada por hipomagnesemia, considerar a suplementação de magnésio oral.
Se houver deficiência de magnésio, a reposição de magnésio permitirá que as glândulas paratireoides secretem PTH normalmente, o que restaurará o cálcio sérico para o nível normal.[1]Khan AA, Bilezikian JP, Brandi ML, et al. Evaluation and management of hypoparathyroidism summary statement and guidelines from the Second International Workshop. J Bone Miner Res. 2022 Dec;37(12):2568-85. https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.4691 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36054621?tool=bestpractice.com [20]Pasieka JL, Wentworth K, Yeo CT, et al. Etiology and pathophysiology of hypoparathyroidism: a narrative review. J Bone Miner Res. 2022 Dec;37(12):2586-601. https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.4714 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36153665?tool=bestpractice.com [27]Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1738-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31042826?tool=bestpractice.com
Os níveis séricos de magnésio, cálcio, fosfato e creatinina devem ser monitorados periodicamente.
O objetivo do tratamento é manter o nível de magnésio sérico dentro dos limites da normalidade.
Opções primárias
óxido de magnésio: 400 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia
Mais óxido de magnésioA dose refere-se ao magnésio elementar.
tratamento específico da doença
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Aproximadamente 25% de todos os adultos com hipoparatireoidismo têm uma etiologia não cirúrgica.[1]Khan AA, Bilezikian JP, Brandi ML, et al. Evaluation and management of hypoparathyroidism summary statement and guidelines from the Second International Workshop. J Bone Miner Res. 2022 Dec;37(12):2568-85. https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.4691 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36054621?tool=bestpractice.com [27]Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1738-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31042826?tool=bestpractice.com Nesses casos, os outros problemas clínicos concomitantes além do hipoparatireoidismob devem ser tratados.
Por exemplo, em pacientes com síndrome poliendócrina autoimune tipo 1 (APS1), é obrigatória a reposição cuidadosa de glicocorticoide, bem como o rastreamento regular e o tratamento de outras doenças que afetam pacientes com APS1, como a doença celíaca, que causa má absorção, o que pode afetar o sucesso do tratamento do hipoparatireoidismo.
Em todos os pacientes com hipoparatireoidismo, os medicamentos que interferem na absorção de magnésio ou de cálcio (por exemplo, inibidores da bomba de próton, corticosteroides), ou que aumentam a excreção de cálcio (por exemplo, diuréticos de alça), podem ser reduzidos gradualmente ou descontinuados, conforme apropriado, para alcançar controle mais estável da hipocalcemia.
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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