Abordagem
Exames diagnósticos para o vírus da hepatite C (HCV) são usados para estabelecer um diagnóstico clínico, prevenir a infecção por meio do rastreamento do sangue doado e tomar decisões sobre o tratamento clínico dos pacientes. A hepatite C é uma doença de notificação compulsória nos EUA e em alguns outros países.
Quadro clínico
Infecção aguda
Após a exposição ao vírus, a maioria dos pacientes são assintomáticos.[61]
Cerca de 30% dos pacientes têm sintomas como fadiga, artralgia ou icterícia associados a um aumento transitório dos níveis de aminotransferases séricas, principalmente alanina aminotransferase (ALT).[5] Insuficiência hepática fulminante é extremamente rara.
Alguns pacientes podem então eliminar o vírus espontaneamente. A proporção de pessoas que atingiram a depuração dentro de 3, 6, 12 e 24 meses após a infecção foi de 19.8%, 27.9%, 36.1% e 37.1%, respectivamente. A probabilidade de eliminação espontânea foi menor em homens, coinfecção por HIV, ausência de coinfecção pelo vírus da hepatite B, infecção assintomática, raça negra ou não indígena, infecção por não genótipo 1, idade avançada e pessoas com problemas com álcool/drogas. As pessoas que não eliminam espontaneamente o vírus dentro de 12 meses provavelmente não o farão posteriormente.[41]
A maioria das pessoas desenvolve infecção crônica.[62]
Infecção crônica
A infecção por hepatite C crônica é definida geralmente como a persistência de ácido ribonucleico (RNA) do HCV no sangue por pelo menos 6 meses.
Em geral, os pacientes são assintomáticos, mas podem apresentar características de cirrose descompensada (por exemplo, icterícia, ascite, sinais de encefalopatia hepática) ou carcinoma hepatocelular. Ocasionalmente, pacientes podem apresentar manifestações extra-hepáticas (por exemplo, vasculite, complicações renais, porfiria cutânea tardia).
O diagnóstico também pode ser feito depois que os exames laboratoriais de rotina revelarem aminotransferases séricas elevadas, muito embora alguns pacientes possam apresentar níveis normais.
Os fatores que influenciam o desenvolvimento da doença hepática crônica incluem idade avançada no momento da infecção e sexo masculino.[57] Hepatite B crônica concomitante, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou alto consumo de bebidas alcoólicas também pode aumentar o risco de doença hepática progressiva.[63] O uso diário de cannabis está fortemente associado com esteatose e fibrose moderada a grave.[64][65]
Investigações
Recomenda-se um teste de anticorpos contra HCV seguido de reação em cadeia da polimerase para RNA-HCV reflexo para o diagnóstico inicial.[66]
As amostras de sangue impregnado em papel filtro podem ser usadas como uma alternativa ao sangue total venoso para testes de anticorpos e RNA-HCV. A coleta de amostras de sangue impregnado em papel filtro (usando punção digital) permite a avaliação de anticorpos contra o HCV e o teste reflexo de RNA-HCV por meio do teste sequencial de pontos. Uma vantagem desse método é que o armazenamento em cadeia fria não é necessário para o transporte dessas amostras.[66]
Teste de anticorpos contra HCV
Um resultado negativo/não reativo indica que não há infecção por HCV atual e nenhum teste adicional é necessário. Uma repetição do teste deve ser considerada 6 meses ou mais após a exposição, em pacientes com exposição ao HCV nos últimos 6 meses.[66] Pode levar várias semanas para se desenvolverem anticorpos contra o HCV. Além disso, os pacientes podem eliminar o vírus espontaneamente após uma exposição aguda.
Um resultado positivo indica infecção atual (aguda ou crônica) ou uma infecção prévia resolvida. Se o teste de anticorpos for positivo, deve ser seguido imediatamente pelo teste sequencial de RNA-HCV para confirmar a viremia de HCV.[66]
Resultados falso-negativos ocasionais podem ocorrer em pacientes imunocomprometidos ou naqueles que fazem diálise.[63] Os falsos-positivos são raros, mas podem ocorrer nos casos de doença autoimune. A suspeita de um resultado falso-positivo ou falso-negativo deve levar ao teste de RNA-HCV.
Um ensaio de imunotransferência recombinante (RIBA) é mais específico que o ensaio imunoenzimático (EIE) e ajuda a descartar o anticorpo falso-positivo, mas raramente é usado como um exame complementar. Ele pode ser usado em situações não clínicas ou para pessoas com exame positivo em EIE e negativo para RNA-HCV.[63]
Fazer um teste com um ensaio para anticorpo contra HCV diferente pode ajudar a diferenciar entre uma infecção prévia e resolvida e um resultado falso-positivo.[66]
Teste de RNA-HCV
Necessário para diagnosticar infecção aguda; a maioria dos provedores usa a reação em cadeia da polimerase porque é o exame mais prontamente disponível.
Um resultado negativo indica que não há infecção por HCV atual e nenhum teste adicional é necessário, a menos que seja indicado. Pacientes com teste RNA-HCV negativo e teste de anticorpo positivo não apresentam evidências de infecção atual, mas não estão protegidos da reinfecção.[66]
Um resultado positivo confirma a infecção atual (ou ativa) por HCV.
É importante lembrar que as pessoas expostas podem acabar eliminando o vírus sem tratamento.[29] Nestes pacientes, o exame do anticorpo contra HCV continuará sendo positivo mas, como não há mais viremia, o exame de RNA-HCV será negativo.
O teste de RNA-HCV deve ser considerado como o teste inicial em pacientes imunocomprometidos ou com possível exposição ao HCV nos 6 meses anteriores (particularmente aqueles com fatores de risco), pois esses pacientes podem ser negativos para o anticorpo contra HCV devido à falha (ou atraso) na soroconversão.[66]
O teste de RNA-HCV é necessário para detectar a reinfecção após a eliminação viral prévia, pois o teste do anticorpo contra HCV será positivo nessa situação.[66]
Recomenda-se o teste quantitativo de RNA-HCV antes de iniciar a terapia antiviral para determinar a viremia basal.[66]
Ensaios rápidos de RNA-HCV no local de atendimento estão disponíveis em alguns países, incluindo os EUA. Eles podem ser usados como uma abordagem alternativa aos ensaios laboratoriais para diagnosticar a infecção viral, e como um teste da cura.[67] Esses testes permitem que um paciente seja vinculado ao atendimento e potencialmente inicie o tratamento na mesma consulta médica.
Ensaio de antígeno de núcleo do HCV
O antígeno de núcleo do HCV aparece aproximadamente 2 a 3 semanas após o contato com o vírus, quase simultaneamente com o RNA-HCV. O teste do antígeno de núcleo do HCV pode ser usado como uma abordagem alternativa ao teste de RNA-HCV para diagnosticar infecção viral.[66]
Como a sensibilidade é menor do que a do teste para RNA-HCV, amostras positivas para anticorpos que apresentam resultado negativo para o antígeno de núcleo do HCV devem passar por testes confirmatórios com RNA-HCV para descartar resultados falso-negativos de antígeno de núcleo.[66]
Aminotransferases séricas
As aminotransferases séricas, especialmente a alanina aminotransferase, podem ser usadas para medir a atividade da doença, embora a sensibilidade e a especificidade sejam baixas.
Genotipagem do HCV
Considere em pacientes para os quais pode ela alterar as recomendações de tratamento (por exemplo, evidência de cirrose, tratamento prévio sem sucesso). O teste não é recomendado em pacientes que estão iniciando esquemas de tratamento pangenotípico.[66]
Teste de hepatite B/HIV
Os testes para hepatite B e infecção por HIV são recomendados.[66]
O autoteste do vírus da hepatite C pode ser oferecido como uma abordagem adicional aos serviços de testagem existentes.[68]
Exames não invasivos de fibrose hepática
Os exames não invasivos de fibrose hepática (fibromarcadores no soro e elastografia transitória que usa ultrassonografia e ondas de baixa frequência para medir a elasticidade do fígado) podem sugerir ou descartar fibrose avançada.[66][69]
Os exames simples não invasivos realizados com amostras de sangue são recomendados como um exame inicial para detectar fibrose ou cirrose em pacientes com HCV crônico que necessitam de estadiamento antes da terapia antiviral. Os exames simples e facilmente disponíveis, como o FIB-4, são mais recomendados do que os exames proprietários complexos. Uma combinação sequencial de marcadores sanguíneos pode ter melhor desempenho do que um único biomarcador.[70]
Exames de imagem não invasivos (elastografia por ultrassonografia ou ressonância magnética, dependendo da disponibilidade e experiência local) devem ser incorporados ao processo inicial de estadiamento da fibrose, pois são mais precisos do que os testes não invasivos em amostras de sangue.[71]
Exames não invasivos baseados em sangue e em imagem podem ser combinados, particularmente para a detecção de fibrose significativa e avançada.[71]
Em ambientes com recursos limitados, o índice da relação aspartato aminotransferase sobre plaquetas (APRI) é recomendado como o exame não invasivo preferencial para avaliar fibrose ou cirrose significativa.[70]
O estadiamento continua a ser importante para ajudar a determinar a duração ideal do tratamento com terapias antivirais mais recentes; no entanto, os exames não invasivos para predição de fibrose estão se tornando o padrão de cuidados comparado à biópsia hepática. Na Europa, exames não invasivos como a elastografia têm sido mais aceitos como substitutos da biópsia hepática; no entanto, somente realizar uma elastografia pode não ser adequada para diagnosticar ou descartar fibrose significativa.[72] Nos EUA, a elastografia hepática foi aprovada e, juntamente com marcadores séricos de fibrose, substituiu principalmente a necessidade de biópsia hepática para o estadiamento da doença.
Biópsia hepática
A biópsia hepática não é usada para diagnosticar a infecção por hepatite C, mas é útil no estadiamento da fibrose e do grau de inflamação hepática. No entanto, como os antivirais de ação direta (DAAs) são agora considerados muito eficazes, a biópsia raramente se justifica.
Outro motivo em potencial para a obtenção de uma biópsia é avaliar a possibilidade de cirrose e, assim, iniciar um programa de vigilância quanto ao risco de carcinoma hepatocelular. É possível que apenas o exame físico ou os valores laboratoriais não indiquem presença de cirrose até que seu estado esteja avançado.
Pode-se considerar a realização de uma biópsia se o paciente e o profissional desejarem obter informações prognósticas de uma escala de classificação de fibrose ou tomar uma decisão sobre o tratamento.[66]
Os riscos associados com a biópsia incluem sangramento e punção de outros órgãos; no entanto, eles são raros.
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