Abordagem
A presença de mecônio no líquido amniótico e abaixo das pregas vocais é um critério essencial para estabelecer o diagnóstico da síndrome da aspiração meconial (SAM).[1] Lactentes que apresentam desconforto respiratório que não pode ser explicado por outra razão que não a presença de líquido amniótico tinto de mecônio (LATM) e mecônio na traqueia.
Embora a síndrome da aspiração meconial (SAM) seja comum em bebês a termo e pós-termo, também pode ser observada em bebês prematuros, apesar de menos comum. Em bebês prematuros, a SAM pode ser incorretamente diagnosticada como síndrome do desconforto respiratório, decorrente de deficiência de surfactante.
Avaliação do risco
Há vários preditores clínicos do risco de evoluir para LATM e SAM. Esses fatores de risco e preditores podem ser avaliados em estágios diferentes do período anteparto, intraparto e pós-parto/neonatal para prevenir ou minimizar a SAM.
Anteparto
Na avaliação anteparto, deve-se prestar atenção à história materna, especialmente à idade gestacional. Uma idade gestacional >42 semanas aumenta o risco da SAM.[3]
Distúrbios de hipertensão, eclâmpsia, pré-eclâmpsia, tabagismo e abuso de substâncias por parte da mãe são associados ao sofrimento fetal e um aumento do risco de LATM e SAM.[3][6][26][48]
Vazamento crônico de líquido amniótico pode induzir oligoidrâmnios, causando compressão do cordão umbilical, o que aumenta o risco de LATM.[28]
Intraparto
O sofrimento fetal intraparto, conforme indicado por desaceleração tardia, sangramento materno, a presença de mecônio espesso, cordão umbilical em volta do pescoço ou um lactente deprimido, é um sinal de desenvolvimento da SAM.
Pós-parto
Mecônio espesso, um índice de Apgar baixo e a ausência de resposta à ressuscitação inicial predizem o desenvolvimento da SAM grave.
Exame físico
Durante o exame físico, lactentes nascidos na idade gestacional >42 semanas, mostram sinais de pós-maturidade, com coloração verde-amarelada da pele, unhas longas e manchadas, pele seca e com descamação, aparência pós-matura e perda de tecido subcutâneo.
Geralmente, os pacientes apresentam sintomas ou sinais de desconforto respiratório, como taquipneia, gemência, cianose e retrações torácicas (esforço respiratório elevado). A cianose pode ser observada e exige intervenção imediata.
O tórax pode ter formato de tonel, com diâmetro anteroposterior aumentado. Os murmúrios vesiculares podem ser diminuídos, e pode haver a presença de estertores e roncos difusos. Uma expansão torácica assimétrica pode indicar desenvolvimento de pneumotórax. Taquicardia e hipotensão podem também estar presentes.
Geralmente, todos esses sinais são observados imediatamente após o nascimento. Entretanto, um número significativo de lactentes pode ser assintomático e aparentemente vigoroso no nascimento e desenvolver desconforto respiratório grave horas mais tarde. Embora a maioria das aspirações ocorram no útero, a aspiração pós-parto também pode causar o desenvolvimento da SAM. O quadro clínico inclui taquipneia e desconforto respiratório com cianose.[36]
Nos pacientes com hipertensão pulmonar persistente, o quadro clínico inclui hipoxemia lábil com um gradiente na saturação de oxigênio entre os valores pré-ductais e pós-ductais (ou seja, entre os membros superiores e inferiores direitos) superior a 10%.[49]
Investigações iniciais
O diagnóstico da SAM é confirmado por radiografia torácica. Lactentes com dificuldade respiratória devem ser submetidos à radiografia torácica tanto na posição anteroposterior como na posição lateral. Geralmente, revela infiltrações irregulares, condensação e atelectasia. Pneumotórax ou pneumomediastino são diferenciados em visões laterais do tórax. No pneumomediastino, um sinal de "asa de anjo" (levantamento dos lobos tímicos) na visão posteroanterior é um achado típico.[50] Parede torácica assimétrica e movimentos torácicos assimétricos com expansibilidade diminuída sugerem pneumotórax. Vazamento de ar é comum, causando pneumotórax ou pneumomediastino. Na presença de qualquer um deles, deve-se realizar uma radiografia torácica a cada 6 horas até a resolução.
A avaliação laboratorial é indicada para descartar infecção e deve incluir hemograma completo, proteína C-reativa e hemocultura.
Se a avaliação clínica revelar sofrimento leve e os exames laboratoriais forem negativos, não serão necessários exames adicionais, a menos que o desconforto respiratório persista. O desconforto respiratório pode ser medido objetivamente usando o escore da síndrome do desconforto respiratório (SDR; por exemplo, pacientes com escore SDR ≥6 devem ser imediatamente submetidos a suporte respiratório).[51] Avaliações adicionais devem ser feitas de hora em hora.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando infiltrações irregulares em ambos os pulmões, sugerindo atelectasia em um paciente com síndrome da aspiração meconial (SAM)Do acervo pessoal do Dr. Vidyasagar e Dr. Bhat [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pneumomediastino com sinal de "asa de anjo" (seta)Do acervo pessoal do Dr. Vidyasagar e Dr. Bhat [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando ar na base do pulmão direito acima do diafragma, sugerindo pneumotórax em um paciente com síndrome da aspiração meconial (SAM)Do acervo pessoal do Dr. Vidyasagar e Dr. Bhat [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escore clínico para avaliar o grau de dificuldade respiratória no neonato. O médico, após avaliar o bebê usando os 5 sinais na coluna esquerda, atribui um escore de 0 (normal), 1 (sofrimento leve) ou 2 (sofrimento grave). Os escores para todos os 5 sinais são adicionados, sendo um escore de 0 o de um bebê normal e um escore de 10 sendo um bebê muito doente. Escores intermediários correspondem a sofrimento de leve a moderadoCriado pelo Dr. Vidyasagar e Dr. Bhat [Citation ends].
Investigações subsequentes
Gasometrias arteriais, incluindo pH, PaO₂ e PaCO₂, do membro superior direito e do cateter arterial umbilical/membro inferior, devem ser avaliadas para se estabelecer se um shunt direita-esquerda está presente. Esse exame em lactentes nascidos a termo pode ajudar a distinguir uma doença pulmonar de uma cardiopatia congênita.
Os lactentes com desconforto respiratório grave devem ser imediatamente avaliados com oximetria de pulso dupla, com um sensor posicionado na mão direita e o outro em um membro inferior. Saturações de oxigênio com uma diferença ≥10% entre o membro superior e o membro inferior direitos sugerem um shunt direita-esquerda da artéria pulmonar para a aorta descendente. Isso indica a presença de hipertensão pulmonar.[49][52]
Uma ecocardiografia pode ser realizada em casos graves de SAM para descartar cardiopatia congênita cianótica e para avaliar a resistência vascular pulmonar.
Se houver suspeita de dano neurológico (hipotonia, convulsões), uma ultrassonografia craniana e um eletroencefalograma deverão ser obtidos.
Uma urinálise pode ser solicitada em lactentes com hipóxia grave, pois eles podem apresentar oligúria ou anúria. A hematúria e a proteinúria podem estar presentes.
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