Etiologia
Evidências fortes apontam para a reativação do vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) dentro do núcleo geniculado como a causa subjacente da paralisia de Bell.Um ensaio prospectivo controlado demonstrou ácido desoxirribonucleico (DNA) do HSV-1 em fluido endoneural e amostras de músculos miméticos de 11 de 14 pacientes com paralisia de Bell submetidos a descompressões do nervo facial, mas em nenhum dos espécimes dos nove pacientes com síndrome de Ramsay-Hunt, nem dos três pacientes com fraturas do osso temporal submetidos ao mesmo procedimento, nem dos espécimes de outros controles.[18] Em um modelo murino, foi demonstrada a presença de DNA do HSV-1 no nervo facial e capsídeos do HSV-1 no gânglio geniculado de camundongos inoculados com HSV-1 que desenvolveram paralisia facial após o diabetes mellitus induzido por estreptozotocina.[19] Evidências de modelos animais e pesquisa clínica sugerem que a supressão da imunidade celular pode ser um fator precipitante na reativação do HSV-1 e no início subsequente da paralisia de Bell.[20][21][22] Dados dos EUA mostram um aumento recente na incidência, possivelmente relacionado com as crescentes taxas de infecções por herpes.[23]
Foi demonstrada correlação entre a paralisia facial e a doença do coronavírus 2019 (COVID-19).[24][25][26] Uma revisão relatou a paralisia facial como a primeira manifestação clínica em pacientes com COVID-19.[25] Duas revisões sistemáticas relataram a paralisia de Bell como a única manifestação neurológica importante em pacientes com COVID-19.[24][26] No entanto, evidências robustas são necessárias para confirmar essa associação entre as duas.Estudos posteriores sugeriram uma possível associação entre a paralisia de Bell e a vacinação contra a COVID-19.[27][28][29] Uma revisão sistemática descobriu que a paralisia do nervo facial foi o efeito adverso neurológico mais comum experimentado por indivíduos que receberam vacinas contra a COVID-19.[27] Outro estudo não demonstrou nenhuma associação entre uma vacinação recente contra COVID-19 e a paralisia de Bell.[30] Os benefícios da vacinação superam os riscos de efeitos adversos, e mais estudos são necessários para provar ou refutar a associação.[28][29]
Fisiopatologia
A reativação do HSV-1 resulta na destruição das células ganglionares e infecção das células de Schwann, causando desmielinização e inflamação neural.[31] Além dos axônios eferentes viscerais especiais para os músculos da expressão facial, do músculo estapédio, da parte posterior do ventre do músculo digástrico e do músculo estilo-hioideo, o nervo facial consiste em três outros componentes ligados em uma região distinta conhecida como nervo intermédio: axônios eferentes viscerais gerais que fornecem inervação parassimpática pré-ganglionar para as glândulas lacrimal, submandibular, sublingual e salivar menor; axônios aferentes viscerais especiais que retransmitem a gustação da língua oral; e axônios aferentes somáticos gerais que retransmitem sensação cutânea da parede posterior do meato acústico externo, da concha e da área retro-auricular. Evidências demonstraram que o local inicial de bloqueio de condução na paralisia de Bell ocorre na porção mais estreita do canal de Falópio ósseo (ou seja, o forame meatal),[32] que está imediatamente próximo ao segmento labiríntico e ao gânglio geniculado. Consequentemente, a paralisia de Bell pode afetar todos os quatro tipos de fibra transportados pelo nervo facial. Uma lesão nos axônios somatomotores dos músculos da expressão facial causa a apresentação mais óbvia de paralisia facial. Lesão nos axônios que suprem o músculo estapédio resulta em hiperacusia. Lesão nas fibras gustativas resulta em hipogeusia ou disgeusia. Lesão nas fibras sensoriais resulta em otalgia e dor pós-auricular, e lesão nos axônios parassimpáticos resulta em disfunção das glândulas lacrimal e salivar.
Classificação
Escala de House-Brackmann (HBS)
A HBS é uma escala de graduação da função do nervo facial, desenvolvida como um meio de avaliar desfechos miméticos faciais de longo prazo após ressecção de schwannoma vestibular.[5] A simplicidade e o uso habitual da escala ocasionaram sua disseminação e, de certa forma, o uso inadequado na quantificação do nível de gravidade de todas as causas de paralisia facial aguda e de longo prazo. Quando usada para quantificar a gravidade de uma paralisia facial aguda como a paralisia de Bell, a HBS é interpretada pelos médicos da seguinte maneira:
Grau I = normal
Grau II = fraqueza/assimetria leve
Grau III = fraqueza óbvia com movimento, mas ausência de desfiguramento em repouso; capacidade intacta de fechar os olhos
Grau IV = fraqueza óbvia com movimento e desfiguramento em repouso; incapacidade de fechar completamente os olhos
Grau V = movimento pouco perceptível
Grau VI = nenhum movimento.[5]
Sistema de graduação facial Sunnybrook (FGS)
O FGS é uma medida de maior resolução da função facial em comparação à HBS, consistindo em escores de escala ordinal de vários parâmetros dentro de três domínios:
Simetria em repouso (olho, sulco nasolabial e boca)
Simetria de movimento voluntário (levantamento de sobrancelhas, fechamento suave dos olhos, sorriso de boca aberta, rosnado e franzimento dos lábios)
Sincinesia (mesmos parâmetros do movimento voluntário).[6]
Os escores de domínio do FGS são combinados para formar um escore composto ponderado de 0 (paralisia flácida completa) a 100 (função normal).Embora a complexidade do FGS normalmente precise do uso de um formulário em papel ou digital para determinação e documentação do escore, seu uso permite o controle da recuperação clínica com maior precisão ao longo do tempo, o que o torna mais adequado para uso em pesquisa em comparação à HBS.[6]
Ferramenta eletrônica de avaliação da paralisia facial (eFACE)[7]
A ferramenta eFACE oferece um meio com resolução ainda maior de rastrear desfechos faciais em comparação ao FGS, por meio de escalas visuais analógicas contínuas classificadas pelos médicos dentro de três domínios:
Simetria estática (sobrancelha em repouso, largura da fenda palpebral em repouso, profundidade do sulco nasolabial em repouso, posição da comissura oral em repouso)
Simetria dinâmica (levantamento de sobrancelhas, fechamento suave e completo dos olhos, profundidade e orientação do sulco nasolabial ao sorrir, excursão da comissura oral ao sorrir, movimento do lábio inferior com "xis" [o fotógrafo pede que a pessoa diga "xis" para capturar o movimento do lábio inferior])[7]
Sincinesia (ocular, porção média da face, mental, platismal).
A ferramenta está disponível com aplicativo para download cuja interface gráfica do usuário permite determinar escores por tela de toque e, quando vinculada a um banco de dados, comparação gráfica imediata com escores prévios. Essa ferramenta de classificação também foi validada para uso com fotos e vídeos padronizados do paciente.[8][9] Uma revisão sistemática concluiu que a eFACE foi a ferramenta mais abrangente disponível para a avaliação da função de piscar.[10]
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