Abordagem

Dependendo da espécie de Bartonella e da manifestação clínica, a abordagem de tratamento para a bartonelose pode variar. A evolução da doença também pode variar, desde resolução espontânea em alguns casos até infecções fatais em outros. Existem apenas dados limitados de estudos randomizados prospectivos para orientar o tratamento. Infecções por Bartonella com um alto risco de complicações ou mortalidade (por exemplo, febre de Oroya, endocardite infecciosa, angiomatose bacilar) devem ser tratadas com antibioticoterapia empírica.[51] Não há evidências suficientes para recomendar um regime a outro, e o tratamento geralmente se baseia em dados sobre suscetibilidade microbiológica e na opinião/experiência do médico.

Endocardite (Bartonella henselae ou Bartonella quintana)

Casos não tratados de endocardite por Bartonella podem acarretar complicações cardíacas, incluindo dano valvar, abscessos e insuficiência cardíaca.

Quando Bartonella é confirmada como o patógeno da endocardite, o paciente é preferencialmente tratado com gentamicina (14 dias) em combinação com doxiciclina (6 semanas).[10][52]​​​​ Caso haja preocupação relativa a lesão renal, rifampicina associada a doxiciclina deve ser usada (6 semanas).[53][54]​​​ Quando há suspeita de B henselae ou B quintana como causa de endocardite e testes confirmatórios estão pendentes, a ceftriaxona é administrada como uma cobertura adicional para outras bactérias.[10][52]​​​​Outras espécies de Bartonella (incluindo B bacilliformis) podem causar endocardite, mas isso é muito raro; procure orientação de um especialista em doenças infecciosas se o paciente tiver endocardite confirmada devido a uma espécie incomum de Bartonella.[10]​​[16][45]​​​

É importante observar que a ceftriaxona não fornece cobertura antimicrobiana para as espécies de Bartonella e deve ser descontinuada assim que o diagnóstico for confirmado.

Anteriormente, houve preocupação sobre o uso de doxiciclina em crianças menores devido ao possível risco de manchas nos dentes.[55][56]​ No entanto, embora tetraciclinas antigas tenham sido associadas a manchas nos dentes permanentes de crianças pequenas, não há evidências que sugiram que a doxiciclina cause qualquer tipo de mancha nos dentes. Portanto a American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda o uso de doxiciclina em crianças com idade <8 anos por períodos curtos (ou seja, ≤21 dias).[54] Caso exista uma alternativa eficaz, ela é preferível para ciclos de tratamento mais longos.

Devido à falta de antibióticos alternativos eficazes para a endocardite por Bartonella e à gravidade da infecção, o uso de doxiciclina é justificado em crianças de todas as idades, apesar do ciclo de tratamento mais longo (>21 dias). Uma consulta com um especialista em doenças infecciosas pediátricas é recomendada.[54] No Reino Unido, a doxiciclina não é recomendada para crianças <12 anos, exceto em infecções graves quando não há opções alternativas.

O tratamento de endocardite por Bartonella deve ser individualizado em pacientes imunocomprometidos, pois pode ser necessário um ciclo de terapia prolongado. O tratamento recomendado para endocardite por Bartonella confirmada em adultos com HIV é doxiciclina intravenosa associada a rifampicina intravenosa ou oral por 6 semanas, seguida por monoterapia com doxiciclina intravenosa ou oral por ≥3 meses. Doxiciclina associada a gentamicina, ambas administradas por via intravenosa, por 14 dias, seguidas por monoterapia com doxiciclina intravenosa ou oral por ≥3 meses, é uma opção alternativa, mas menos preferível devido ao potencial de nefrotoxicidade da gentamicina.[53] Crianças com infecção por HIV devem ser tratadas de acordo com a orientação de um especialista.

Caso o paciente apresente um extenso dano valvar e extravasamento, causando insuficiência cardíaca congestiva ou lesões embólicas, pode ser necessária substituição da valva. Todos os pacientes devem ser acompanhados clinicamente e monitorados rigorosamente quanto à ocorrência de quaisquer complicações, como eventos embólicos e insuficiência cardíaca congestiva. Um ecocardiograma de acompanhamento pode ser útil para visualizar a resolução das vegetações valvares, quando for aplicável.

Cuidados de suporte para endocardite por Bartonella: atenção cuidadosa ao equilíbrio hídrico e eletrolítico, monitoramento por eletrocardiograma (ECG) e controle da insuficiência cardíaca.

Doença por arranhadura do gato (Bartonella henselae): sem endocardite nem envolvimento hepático ou angiomatose bacilar

Pacientes imunocompetentes tendem a apresentar uma infecção leve a moderada autolimitada em sua evolução, não necessitando de antibióticos.[10][43] Os sintomas geralmente diminuem em algumas semanas.

Pacientes imunocomprometidos com qualquer gravidade de infecção ou pacientes imunocompetentes com grandes linfonodos devem ser tratados com azitromicina por 5 dias.[10][43][57] Alternativamente, pode ser usada uma combinação de doxiciclina e rifampicina por 7 a 10 dias. Em pacientes com HIV, a monoterapia com doxiciclina ou eritromicina foi recomendada como a terapia de primeira escolha para doença por arranhadura do gato.[53] O tratamento prolongado (pelo menos 3 meses) é recomendado para pacientes com HIV.[53]

Embora a descoloração dos dentes seja uma preocupação geral em crianças <8 anos (<12 anos no Reino Unido), o AAP recomenda o uso de doxiciclina independente da idade por períodos curtos (≤21 dias).[54]

Diversos antibióticos, como claritromicina, sulfametoxazol/trimetoprima e ciprofloxacino, têm sido usados para o tratamento da doença por arranhadura do gato com eficácia variável. No entanto, as evidências para seu uso na prática clínica são inconsistentes e, portanto, não devem ser usados no tratamento. A rifampicina tem sido usada isoladamente para bartonelose hepatoesplênica.[58]

Pacientes com febre devem receber antipiréticos adequados.

A aspiração por agulha é indicada para linfonodos supurativos. Podem ser necessárias múltiplas aspirações.

Pacientes com linfadenopatia dolorosa podem precisar de analgésicos.

Febre das trincheiras ou febre quintana (Bartonella quintana): sem endocardite nem angiomatose bacilar

A infecção por B quintana, no estágio agudo, geralmente causa febre das trincheiras. Esta pode apresentar resolução espontânea, mas pode evoluir para bacteremia crônica e endocardite em casos não tratados. Pacientes em estágios agudo e crônico devem ser tratados com uma combinação de doxiciclina e gentamicina. Pacientes adultos são tratados com doxiciclina por via oral por 28 dias e gentamicina por via intravenosa por 14 dias.[10][59][60]​​ Eritromicina e gentamicina podem ser usadas em adultos com contraindicação à doxiciclina. A doxiciclina não é recomendada em crianças <8 anos de idade por períodos maiores a 21 dias, pois a descoloração de dentes é uma preocupação.[54] No Reino Unido, a doxiciclina não é recomendada para crianças <12 anos. Em vez disso, uma combinação de gentamicina e eritromicina pode ser usada como alternativa nesse grupo de crianças. Só existem dados anedóticos que para dar suporte ao uso isolado de doxiciclina.

A febre das trincheiras é transmitida pelo piolho do corpo de seres humanos (Pediculus humanus humanus) e os seres humanos são o único reservatório conhecido. A infestação de piolho do corpo (pediculose) geralmente pode ser controlada com melhoras na higiene pessoal, incluindo troca para roupas limpas pelo menos uma vez por semana, e lavagem e secagem de roupas, roupas de cama e toalhas com água quente (pelo menos 54 °C [130 °F]).[61]​ No entanto, o tratamento com inseticidas e/ou pediculicida pode ser aconselhável no caso de infecção por Bartonella associada para prevenir a reinfecção ou transmissão posterior. Inseticidas como DDT, malation ou permetrina podem ser usados para tratar roupas e roupas de cama. Os pediculicidas recomendados são os mesmos para piolhos.[61] Consulte Pediculosis capitis (Abordagem de manejo).

A angiomatose bacilar (Bartonella henselae ou Bartonella quintana)

Essa é uma doença vascular proliferativa causada por B henselae e B quintana em pacientes imunocomprometidos, principalmente os portadores de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).[4][5] A angiomatose bacilar ocorre na infecção por HIV em estágio avançado, quando a contagem de CD4 é inferior a 50 células/microlitro.[53] A terapia adequada é importante para evitar a disseminação da infecção, com possíveis resultados fatais.

Os antibióticos de escolha para o tratamento de angiomatose bacilar são a eritromicina ou a doxiciclina por 3 meses ou mais.[53] A doxiciclina não é recomendada em crianças <8 anos de idade por períodos maiores a 21 dias, pois a descoloração de dentes é uma preocupação.[54]​ No Reino Unido, a doxiciclina não é recomendada para crianças <12 anos.

Embora existam dados insuficientes publicados para dar suporte a seu uso, a administração de azitromicina por 3 meses também tem sido bem-sucedida.[62] Em decorrência de sua boa cobertura para B quintana e B henselae, a azitromicina pode ser usada como alternativa à eritromicina ou doxiciclina.[53][54]​ Claritromicina também pode ser considerada como uma alternativa, mas há evidências limitadas para dar suporte ao seu uso.[53]

A infestação de piolho do corpo (pediculose) geralmente pode ser controlada com melhoras na higiene pessoal, incluindo troca para roupas limpas pelo menos uma vez por semana, e lavagem e secagem de roupas, roupas de cama e toalhas com água quente (pelo menos 54 °C [130 °F]).[61]​ No entanto, o tratamento com inseticidas e/ou pediculicida pode ser aconselhável no caso de infecção por Bartonella associada para prevenir a reinfecção ou transmissão posterior. Inseticidas como DDT, malation ou permetrina podem ser usados para tratar roupas e roupas de cama. Os pediculicidas recomendados são os mesmos para piolhos.[61] Consulte Pediculosis capitis (Abordagem de manejo).

Pacientes com febre devem receber antipiréticos adequados. Medidas para melhorar a imunidade devem ser instituídas nos pacientes imunocomprometidos: por exemplo, terapia antirretroviral para HIV/AIDS ou a diminuição de agentes imunossupressores em pacientes de transplante.

Peliose hepática ou microabscessos hepatoesplênicos (Bartonella henselae)

Adultos e crianças imunocomprometidos podem apresentar peliose hepática caracterizada por dilatação capilar e espaços cavernosos no fígado preenchidos com sangue. Os pacientes manifestam febre, calafrios, sintomas gastrointestinais e hepatoesplenomegalia.

A peliose hepática deve ser tratada com eritromicina ou doxiciclina por ≥3 meses.[53] A doxiciclina não é recomendada em crianças <8 anos de idade por períodos maiores a 21 dias, pois a descoloração de dentes é uma preocupação.[54]​ No Reino Unido, a doxiciclina não é recomendada para crianças <12 anos.

Crianças imunocompetentes apresentam-se com microabscessos hepatoesplênicos secundários à infecção por B henselae. Eles respondem bem a um tratamento de 2 semanas com rifampicina administrada isoladamente ou em combinação com gentamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima.[63]

Pacientes com febre devem receber antipiréticos adequados. Medidas para melhorar a imunidade devem ser instituídas nos pacientes imunocomprometidos: por exemplo, terapia antirretroviral para HIV/AIDS ou a diminuição de agentes imunossupressores em pacientes de transplante.

Doença de Carrión (Bartonella bacilliformis)

Febre de Oroya (doença de Carrion na fase aguda)

  • O tratamento da febre de Oroya deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico, pois a mortalidade foi relatada em 40% a 85% dos casos não tratados.[19]

  • O governo peruano lançou tratamentos padronizados nacionalmente para a fase aguda que recomendam o ciprofloxacino como agente de primeira linha, devido à crescente resistência ao cloranfenicol.[64]​ Com base nessas diretrizes, os seguintes exemplos de esquemas de tratamento foram recomendados:[19]

    • Em adultos e adolescentes (isto é, ≥14 anos e ≥45 kg), os casos não complicados são tratados com ciprofloxacino oral por 14 dias. As alternativas incluem a amoxicilina/ácido clavulânico, sulfametoxazol/trimetoprima ou cloranfenicol. Os casos graves são tratados com ciprofloxacino associado a ceftriaxona por 7-14 dias. Esquemas alternativos para casos graves incluem ciprofloxacino associado a ceftazidima ou amicacina.[19]

    • Em gestantes ou lactantes, amoxicilina/ácido clavulânico é recomendado para casos não complicados, e ceftriaxona associada a cloranfenicol para casos graves.[19]

    • Em crianças <14 anos, amoxicilina/ácido clavulânico é recomendado como tratamento de primeira linha de casos não complicados, e ciprofloxacino associado a ceftriaxona para casos graves.[19]

  • Pacientes com manifestações neurológicas também devem receber dexametasona. Outras medidas de suporte incluem transfusão de sangue para pacientes gravemente anêmicos e pericardiocentese para pacientes que apresentam pericardite com derrame.[5][19]​[46][65]

Verruga peruana (fase eruptiva da doença de Carrion)

  • A azitromicina é o medicamento de primeira escolha recomendado para o tratamento de verruga peruana em adultos e crianças. É administrada por via oral por 7 dias.[19]​ A azitromicina também é recomendada para gestantes e lactantes, mas a dosagem e o ciclo de tratamento podem diferir.[19] As alternativas incluem rifampicina, ciprofloxacino ou eritromicina.[19][5][46][65]​ Ciprofloxacino não é recomendado durante a gestação. Cloranfenicol e penicilina não são úteis durante essa fase da infecção.

  • Os pacientes na fase eruptiva geralmente estão em melhores condições e não precisam de cuidados de suporte.

Infecção por Bartonella vinsonii

Existem relatos de caso sobre o uso bem-sucedido de terapias prolongadas de doxiciclina associada a rifampicina com resolução dos sintomas sem recidiva em pacientes infectados com B vinsonii.[12] Em um caso pediátrico, apesar da melhora clínica inicial com azitromicina, o paciente apresentou recidiva e foi subsequentemente tratado, com sucesso, com doxiciclina. Consulte um pediatra especialista em doenças infecciosas para orientações sobre o tratamento de crianças pequenas. A doxiciclina não é recomendada em crianças <8 anos de idade por períodos maiores a 21 dias, pois a descoloração de dentes é uma preocupação, mas pode ser usada em infecções graves quando não há alternativas eficazes.[54]​ No Reino Unido, a doxiciclina não é recomendada para crianças <12 anos.

Conforme demonstrado em relatos de casos, o progresso terapêutico pode ser monitorado por testes sorológicos de acompanhamento.[12]

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