História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
febre
Doença por arranhadura do gato (DAG) - febre prolongada, geralmente com duração superior a 2 semanas.
Febre das trincheiras, febre com calafrios, sudorese, mal-estar, anorexia ocorrem após um período de incubação médio de 8 dias (intervalo de 5 a 20 dias) de exposição ao piolho do corpo (Pediculus humanus humanus). A febre é classicamente mantida por 5 a 7 dias, seguida por recorrências a cada 3 a 5 dias (daí os nomes "quintana" ou "febre de 5 dias"), mas o padrão é variável e a febre pode ocorrer apenas uma vez.[16]
Doença de Carrion (febre de Oroya) - associada a calafrios, mal-estar, fraqueza generalizada e cefaleia. O período de incubação médio é de aproximadamente 60 dias (varia de 10 a 210 dias).[5][30][47]
Sudorese noturna é comum na DAG.
manifestações cutâneas (DAG)
Aparece uma lesão papular ou pustular no local da inoculação, cerca de 3 a 10 dias após a exposição. Ela evolui para uma lesão em crosta.
Podem ocorrer lesões na forma de erupções maculopapulares e de urticária, granuloma anular, eritema nodoso, eritema marginado ou vasculite leucocitoclástica.
Em pacientes imunocomprometidos com angiomatose bacilar, ocorrem pápulas castanho-avermelhadas semelhantes a sarcoma de Kaposi.
linfadenopatia (DAG, febre de Oroya)
Linfadenopatia regional ipsilateral afetando um único linfonodo ocorre em 85% dos pacientes típicos de DAG. Aproximadamente 10% dos linfonodos supuram.
Também ocorre uma manifestação da febre de Oroya.
Raramente, em alguns casos, pode ocorrer linfadenopatia mediastinal e pode ser notada uma massa mediastinal.
dor abdominal episódica (DAG)
Muitos pacientes com sintomas sistêmicos apresentam dor no quadrante superior direito ou dor abdominal periumbilical como resultado de envolvimento hepático.
cefaleia, pós-orbital (febre das trincheiras)
Podem ocorrer cefaleias generalizadas com dor pós-orbital.
exantema maculopapular (febre das trincheiras)
Vários agrupamentos de exantema maculopapulares eritematosas estão presentes no abdome, no tórax e nas costas.
lesões cutâneas nodulares (verruga peruana)
Depois de semanas a meses de uma fase prodrômica bacteriêmica prolongada, (febre de Oroya), os pacientes desenvolvem lesões nodulares no rosto e no tronco.
Inicialmente, estas são na forma miliar: pápulas vermelhas < 3 mm de tamanho. O segundo estágio das lesões é a forma mular, caracterizada por tumores nodulares sésseis vermelhos de cerca de 5 mm de diâmetro. As lesões do terceiro estágio são nódulos subcutâneos maiores, indolores, situados principalmente nas superfícies extensoras dos membros, sendo propensos a sangramento, ulceração e infecção.
Outros fatores diagnósticos
comuns
sintomas gastrointestinais
Podem ocorrer náuseas, vômitos e perda de peso.
dor óssea e articular (febre das trincheiras)
Ocorrem mialgia, artralgia e dor intensa no pescoço, costas e pernas, inclusive na tíbia; portanto, o distúrbio é, às vezes, conhecido como febre da tíbia.
palidez intensa (febre de Oroya)
Anemia grave é um aspecto clínico predominante na febre de Oroya, acarretando manifestações de dispneia, icterícia e edema generalizado.
hepatoesplenomegalia (febre de Oroya)
Manifestação da febre de Oroya.
Incomuns
dispneia, sopro cardíaco e sinais de insuficiência cardíaca (DAG, febre das trincheiras)
Aspectos clínicos de endocardite e de insuficiência cardíaca subsequente podem estar presentes.
alterações do estado mental (DAG, febre de Oroya)
Ocorrem alterações do estado mental como resultado da encefalopatia na DAG, que é a manifestação neurológica mais comum da Bartonella henselae. Complicações neurológicas ocorrem em apenas 2% das infecções.
Manifestações neurológicas da febre de Oroya. Podem variar de sonolência e delirium a coma. Podem estar associadas a convulsões.
rigidez da nuca (DAG)
A DAG pode causar meningite asséptica (o líquido cefalorraquidiano geralmente apresenta-se normal, embora possam ocorrer pleocitose e aumento nos níveis de proteínas).
olho vermelho (DAG, febre das trincheiras)
Pode ocorrer síndrome de Parinaud (febre, linfadenopatia regional e conjuntivite folicular) em aproximadamente 5% dos pacientes com DAG.
Ocorre hiperemia conjuntival acentuada em aproximadamente 95% dos casos de febre das trincheiras.
perda da visão indolor, com início súbito unilateral (DAG)
Esta é uma apresentação clássica de neurorretinite, para a qual a Bartonella henselae é o agente etiológico mais comumente identificado.
A neurorretinite é uma forma de neuropatia óptica com inchaço do disco óptico e exsudatos maculares com formato estrelado. Essa é a complicação mais comum do segmento ocular posterior causada por B henselae.
dor óssea (DAG)
Pode ocorrer osteomielite secundária à infecção por B henselae, junto com dor óssea, sensibilidade e febre.
mastoidite (DAG)
Pode ocorrer mastoidite, com rompimento do septo ósseo do mastoide, exigindo mastoidectomia. O diagnóstico tecidual da DAG é estabelecido pelo tecido de granulação e por linfonodos infectados adjacentes ao córtex do mastoide.[41]
lesões de Janeway, nódulos de Osler ou hemorragia em estilhas (DAG, febre das trincheiras)
O exame físico pode revelar achados clássicos de endocardite, como manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler ou hemorragia em estilhas.
dor torácica
Pode ocorrer dor torácica secundária à pleurisia em pacientes com envolvimento pulmonar.
hemorragia digestiva
A bartonelose disseminada em um paciente imunocomprometido pode causar angiomatose bacilar do trato gastrointestinal, que pode se manifestar como hemorragia digestiva.
fotofobia
Pode ocorrer em pacientes com envolvimento do sistema nervoso central.
Fatores de risco
Fortes
arranhaduras e mordidas de gato
O contato com gatos tem sido relatado em 87% a 99% dos pacientes e >50% dos pacientes tinham tido uma história definida de arranhadura ou mordida de gato.[23] O risco é maior se o gato tiver ≤12 meses de idade e tiver pulgas.[23]
A reprodução sazonal de gatos domésticos e a proximidade a animais de estimação da família provavelmente contribuem para a ocorrência da doença entre setembro e março, nas regiões temperadas.[4]
exposição a vetores artrópodes
Os gatos infestados com a pulga (Ctenocephalides felis) que é responsável pela transmissão de Bartonella henselae entre os gatos, aumentam indiretamente o risco de exposição de seres humanos à infecção.[4]
O piolho do corpo de seres humanos, (Pediculus humanus humanus), pode transmitir a B quintana para um novo hospedeiro 5 a 6 dias após ele se alimentar de uma pessoa infectada. Os piolhos infectados excretam o organismo por toda a vida.[25][26]
O flebotomíneo Lutzomyia verrucarum, o transmissor da B bacilliformis, é encontrado apenas nos vales da Cordilheira dos Andes no Peru, Equador, Colômbia, Chile e Bolívia. Viajantes para essas regiões da América do Sul, onde a doença é endêmica, também podem ser infectados.[31]
Vários artrópodes que podem transmitir a B vinsonii incluem mosquitos, pulgas, piolhos, flebotomíneos e carrapatos.[13]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirmam que não há evidências de que os carrapatos espalhem a infecção por Bartonella para as pessoas.[32] Estudos de reação em cadeia da polimerase demonstraram o DNA das espécies de Bartonella em carrapatos e alguns acreditam que a B henselae é transmissível pelo carrapato Ixodes scapularis. Após uma revisão, especialistas concluíram que a transmissão de quaisquer espécies de Bartonella por carrapatos não ocorre em animais ou seres humanos.[24]
desabrigo ou pobreza
Há uma correlação independente entre pobreza, más condições de vida e abuso de álcool com infecções por B quintana. Surtos foram relatados entre moradores de rua nos EUA, Europa e Japão.[20][21][22]
Em Seattle, pacientes desabrigados apresentaram uma seropositividade de 20% para B quintana, comparada com apenas 2% em doadores de sangue.[33] Na França, a incidência de seropositividade para B quintana foi de 30% entre indivíduos desabrigados, comparada com nenhuma em um grupo-controle.[6][34]
Fracos
imunossupressão
Embora as infecções por Bartonella ocorram em indivíduos imunocompetentes, elas podem se tornar sistêmicas, crônicas e cada vez mais de risco de vida em pacientes imunocomprometidos, como aqueles com AIDS, transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, outros problemas de saúde comprometedores ou que fazem uso de medicamentos imunossupressores.[4]
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