Etiologia
A bartonelose humana é causada por espécies de Bartonella, que são bactérias intracelulares facultativas, classe Protobacteria, famíliaBartonellaceae. São bacilos aeróbios gram-negativos, oxidase-negativos, fastidiosos, não fermentadores de carboidratos. O gênero é composto por 45 espécies, a maioria dos quais tem um reservatório animal, sendo excepções a B bacilliformis e a B quintana.[3][5][10]
A doença da arranhadura do gato é uma infecção zoonótica, causada por B henselae. Os seres humanos adquirem infecções do reservatório natural, que são os gatos, geralmente através de um arranhão ou mordida e menos comumente através da pulga do gato (Ctenocephalides felis). O contato com gatos tem sido relatado em 87% a 99% dos pacientes e >50% dos pacientes tinham tido uma história definida de arranhadura ou mordida de gato.[23] O risco aumentava quando o gato tinha ≤12 meses de idade e tinha pulgas.[23] A reprodução sazonal de gatos domésticos e a proximidade a animais de estimação da família provavelmente contribuem para a ocorrência da doença entre setembro e março, nas regiões temperadas.[4] Estudos de reação em cadeia da polimerase demonstraram o DNA das espécies de Bartonella em carrapatos e alguns acreditam que a B henselae é transmissível pelo carrapato Ixodes scapularis. Após uma revisão, peritos concluíram que a transmissão de quaisquer espécies de Bartonella por carrapatos não ocorre em animais ou seres humanos.[24]
A B quintana é o agente causador da febre das trincheiras. Seus únicos hospedeiros naturais são os seres humanos. Ela é transmitida entre humanos pelo piolho do corpo (Pediculus humanus humanus) para um novo hospedeiro 5 a 6 dias após este alimentar-se de uma pessoa infectada. Os piolhos infectados excretam o organismo por toda a vida.[25][26] Há uma correlação independente entre pobreza, más condições de vida e abuso de álcool com infecções por B quintana.
A B bacilliformis causa doença de Carrión (febre ou Oroya e verruga peruana). Os seres humanos são seus hospedeiros naturais. Ela é transmitida pela fêmea do flebotomíneo (Lutzomyia verrucarum).
Embora as infecções por Bartonella ocorram em indivíduos imunocompetentes, elas podem se tornar sistêmicas, crônicas e cada vez mais de risco de vida em pacientes imunocomprometidos, como aqueles com AIDS, transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, outros problemas de saúde comprometedores ou que fazem uso de medicamentos imunossupressores.[4]
Outras espécies de Bartonella que causam infecções humanas incluem, mas não se limitando, a B elizabethae, B clarridgeae, B vinsonii, B koehlerae, B grahamii, B alsatica, B rochalimae e B washoensis.[5][6][7][8][9][10][11]
Quatro genótipos de B vinsonii subsp. berkhoffii foram identificados. Até hoje, o genótipo II tem sido o mais frequentemente isolado a partir de amostras de sangue humano. Os hospedeiros primários são cães, animais caninos selvagens como raposas, e felinos selvagens. Os ratos foram relatados como possíveis hospedeiros na Tailândia.[13] Vários artrópodes que podem transmitir a B vinsonii incluem mosquitos, pulgas, piolhos, flebotomíneos e carrapatos.[13]
Fisiopatologia
A infecção por espécies do gênero Bartonella causa bacteremia intraeritrocítica prolongada no hospedeiro natural. A transmissão a seres humanos de um hospedeiro bacteriêmico é resultado de uma mordida ou arranhadura direta pelo animal infectado (por exemplo, doença por arranhadura do gato) ou por meio de vetores de insetos sugadores de sangue (por exemplo, doença de Carrion e febre das trincheiras).[27]
Após a inoculação, acredita-se que a Bartonella inicialmente infecte as células progenitoras humanas CD34+ e, em seguida, invada os eritrócitos.[28][29] As bactérias se associam aos eritrócitos maduros e então penetram neles. Elas replicam até atingirem 8 bactérias por célula e permanecem no interior dos eritrócitos durante o tempo de vida da célula.
A Bartonella também invade as células endoteliais vasculares, as quais se acreditava previamente como sendo o nicho primário dessas bactérias. Estudos in vitro mostraram que a invasão do endotélio vascular pela Bartonella causa parasitismo peri e intracelular, rearranjo citoesquelético, proliferação celular, multiplicação bacteriana, inibição da apoptose e ativação da via de transdução de sinais. Essas cascatas de eventos acarretam resposta inflamatória sistêmica e lesões angioproliferativas. Essas últimas resultam na formação de novos capilares. As bactérias também são introduzidas na corrente sanguínea a partir dos endotélios infectados.[29]
Em hospedeiros imunocompetentes, a invasão bacteriana causa hiperplasia linfoide, proliferação arteriolar e alargamento arterial, que resultam na formação de granulomas necrosantes. Acredita-se que o fator de transcrição nuclear kappa B (NF-kB) seja o regulador primário da resposta pró-inflamatória que causa a adesão de células polimorfonucleares às células endoteliais infectadas. A secreção de interleucina (IL)-8 por células endoteliais complementa pela estimulação da migração transendotelial das células polimorfonucleares. As células endoteliais ativadas por trombina produzem a proteína quimioatratora de monócitos-1 (MCF-1) que, por sua vez, ajuda no recrutamento de monócitos e macrófagos, iniciando as alterações inflamatórias crônicas e a formação de granuloma. A infecção desses macrófagos pela Bartonella causa a secreção de altos níveis de citocinas pró-inflamatórias, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, interleucina (IL)-1 beta e IL-6. Todos esses eventos acarretam a formação de lesões granulomatosas e supurativas em hospedeiros imunocompetentes.[27][30]
Por outro lado, os hospedeiros imunocomprometidos desenvolvem lesões cutâneas angiogênicas características de angiomatose bacilar. Essas lesões são resultantes de alterações vasoproliferativas secundárias à infecção por Bartonella. O mecanismo dessa vasoproliferação pode ser um efeito desencadeador direto da infecção por Bartonella, acarretando angiogênese e inibição da apoptose das células endoteliais. Outro mecanismo potencial é a estimulação de citocinas, como o fator de crescimento endotelial vascular, um potente indutor de angiogênese, e IL-1 beta, um potenciador do fator de crescimento endotelial vascular.[27][30]
Classificação
Síndromes clínicas
Doença por arranhadura do gato
Uma infecção sistêmica causada por B henselae, caracteriza-se por linfadenopatia crônica.[4][5]
Também causa endocardite com cultura negativa, febre de origem desconhecida prolongada, doença hepatoesplênica ou infecção ocular.
A angiomatose bacilar é uma manifestação vascular proliferativa de infecções por Bartonella (B henselae e B quintana) que ocorre em indivíduos imunocomprometidos, predominantemente os indivíduos com HIV.[4][5] É caracterizada por lesões vasculares exclusivas que envolvem principalmente a pele, mas também pode afetar outros órgãos, como o trato respiratório, o trato gastrointestinal, ossos, linfonodos e cérebro.
Febre das trincheiras
Uma infecção sistêmica transmitida por vetor causada pela B quintana e transmitida pelo piolho do corpo de seres humanos (Pediculus humanus humanus).[4][5]
Também conhecida como febre dos 5 dias, febre quintana, febre da tíbia, febre causada por Bartonelose, doença de His-Werner, febre de Wolhynia.
Também pode se apresentar como endocardite com cultura negativa, principalmente em indivíduos desabrigados em áreas urbanas. Pacientes imunocomprometidos também podem apresentar angiomatose bacilar.
Doença de Carrion
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