Laceração de Mallory-Weiss

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

todos os pacientes

1ª linha – avaliação urgente e monitoramento

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1ª linha –

avaliação urgente e monitoramento

Pacientes que apresentam sangramento ativo e/ou com múltiplas comorbidades clínicas devem ser atendidos como emergência. Pacientes em choque devem ser tratados em um ambiente de cuidados intensivos sempre que possível. A avaliação diagnóstica inicial deve ter incluído uma avaliação da estabilidade hemodinâmica e manobras de ressuscitação se necessário, implementando a abordagem do ABC (vias aéreas [do inglês Airway], respiração [Breathing] e circulação [Circulation]).[42]

O acesso intravenoso bilateral, periférico ou central é importante para manter uma reposição de fluidos adequada (cristaloides), que é o aspecto isolado mais importante da reanimação inicial. A transfusão de sangue (concentrado de eritrócitos) pode ser necessária em certos casos (para sangramento contínuo ou hemoglobina [Hb] baixa na apresentação). As diretrizes diferem nos limites exatos. O American College of Gastroenterologists recomenda transfusão em casos de Hb <70 g/L (<7 g/dL) ou <80 g/L (<8 g/dL) em pacientes com doença cardiovascular (DCV), hemodiluição relacionada à ressuscitação fluídica ou múltiplas comorbidades.[39] O International Consensus Group estava preocupado com a DCV não diagnosticada e sugere um limite ligeiramente superior de transfusão de Hb de 80 g/L (8 g/dL).[40] Uma meta de Hb ≥100 g/L (≥10 g/dL) deve ser almejada em pacientes com DCV, enquanto um nível mais baixo de Hb 70-90 g/L (7-9 g/dL) é considerado apropriado para pacientes sem DCV.[1] Da mesma forma, embora não especifique intervalos, o American College of Chest Physicians recomenda uma estratégia de transfusão restritiva em vez de uma estratégia de transfusão permissiva em pacientes gravemente enfermos, incluindo principalmente aqueles com hemorragia digestiva aguda, mas em pacientes gravemente enfermos com síndrome coronariana aguda, eles sugerem não usar uma estratégia de transfusão restritiva.[41] Plaquetas e fatores de coagulação devem ser administrados em certas circunstâncias. Pacientes que fazem tratamento antiplaquetário não devem receber transfusões de plaquetas.[59] A avaliação diagnóstica é realizada simultaneamente.

Para descomprimir o estômago e permitir a lavagem gástrica, uma sonda nasogástrica ou orogástrica pode ser inserida para descompressão estomacal e lavagem gástrica, embora essa prática raramente seja realizada. Três diretrizes não fazem nenhuma recomendação sobre a colocação de sondas nasogástricas ou orogástricas.[39][40][43]

Intubação endotraqueal eletiva deve ser considerada em pacientes com hematêmese contínua ou estado respiratório ou mental alterado. A intubação endotraqueal eletiva protegerá as vias aéreas e facilitará a endoscopia.

Anormalidades eletrolíticas devem ser corrigidas com os fluidos de reposição adequados.

O prolongamento do tempo de protrombina/razão normalizada internacional (TP/INR) deve ser corrigido com plasma fresco congelado e/ou vitamina K (fitomenadiona) em todos os pacientes, exceto aqueles que fazem tratamento com varfarina.[59] O concentrado de complexo protrombínico pode ser considerado em pacientes que fazem uso de varfarina e apresentam hemorragia digestiva com risco de vida e naqueles com INR supraterapêutica que excede substancialmente a faixa terapêutica. O concentrado de complexo protrombínico também pode ser considerado em pacientes que não devem receber transfusão de sangue maciça devido ao seu efeito sobre a coagulopatia ou a diluição dos componentes sanguíneos.[59] Pacientes que fazem uso e anticoagulantes orais diretos (AODs) não devem receber rotineiramente concentrado de complexo protrombínico; aqueles que tomam dabigatrana não devem receber rotineiramente idarucizumabe, e aqueles que tomam rivaroxabana ou apixabana não devem receber fator de coagulação Xa recombinante (alfa-andexanete). Essas recomendações são baseadas em evidências de benefícios limitadas. No entanto, a reversão da anticoagulação com esses agentes pode ser considerada em pacientes hospitalizados com hemorragia digestiva que causa risco de vida, que tomaram AOD nas últimas 24 horas.[59]

Pacientes que fazem uso de aspirina para prevenção secundária devem dar continuidade ao tratamento; caso a aspirina seja interrompida, deve ser reiniciada no dia que a hemostasia for confirmada endoscopicamente.[59]

Quaisquer sinais clínicos de perfuração, como enfisema subcutâneo ou crepitação, ou patologia pulmonar subjacente na radiografia torácica (ar mediastinal ou peritoneal livre), devem ser considerados no planejamento do tratamento.

associado a – endoscopia ± intervenção

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associado a –

endoscopia ± intervenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A endoscopia digestiva alta (EDA) é o procedimento de escolha para diagnóstico e tratamento em pacientes com hemorragia digestiva alta não varicosa.[50][57] Geralmente é realizada após ressuscitação, estabilização e tratamento farmacológico. Deve ser realizada até 24 horas após a apresentação da hemorragia digestiva alta.[37][38] Pacientes de alto risco devem ser intubados para proteção das vias aéreas. O diagnóstico precoce é essencial para identificar e tratar pacientes de alto risco (isto é, os que tiverem sangramento ativo [hematêmese contínua com sangue vermelho brilhante pela sonda nasogástrica e hematoquezia], sinais de choque, coagulopatia, idade >65 anos, Hb baixa na apresentação e aqueles que têm múltiplos problemas clínicos subjacentes), o que permite, portanto, um monitoramento mais intensivo e um melhor desfecho.[99] Recomenda-se exame endoscópico completo, pois lesões coexistentes estão comumente associadas à laceração de Mallory-Weiss.

Diversas modalidades endoscópicas são eficazes para o tratamento de lesões com sangramento de alto risco, como uma laceração com perda de sangue lenta ou sangramento ativo/em jato. A escolha dos métodos usados vai depender da familiaridade, da experiência e do treinamento do endoscopista e da disponibilidade do equipamento. Estudos não demonstraram uma clara superioridade de uma técnica em relação às outras.[68][69][70]

A terapia dupla é superior à terapia simples, tal como a injeção de adrenalina (epinefrina).

Diferentes modalidades de tratamento incluem terapia de injeção de adrenalina em combinação com terapia térmica ou mecânica; ou colocação de clipes através do endoscópio, isoladamente ou em combinação com injeção de adrenalina. A injeção de adrenalina interrompe ou reduz a taxa de sangramento por vasoconstrição e tamponamento. É injetada ao redor ou dentro do ponto de sangramento. Agentes esclerosantes, como etanolamina e álcool, têm sido descritos na literatura; no entanto, eles são raramente usados na prática.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: a laceração com sangramento ativo aparece como um defeito longitudinal vermelho com mucosa circundante normalDo acervo de Juan Carlos Munoz, MD, University of Florida [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@1eb9f29a [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Adrenalina é injetada localmente ao redor do local da laceração de Mallory-WeissDo acervo de Juan Carlos Munoz, MD, University of Florida [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Laceração de Mallory-Weiss após injeção de adrenalina (sangramento interrompido, permitindo melhor visualização da lesão)Do acervo de Juan Carlos Munoz, MD, University of Florida [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@4db3d5f9

Os clipes do tipo "through-the-scope" (TTSC), isolados ou em combinação com injeção de adrenalina, podem controlar efetivamente lesões com sangramento ativo; os clipes são tão eficazes e seguros quanto outros métodos.[74][75][76] De acordo com a experiência dos autores, esta é a técnica de escolha em pacientes com laceração ou ruptura com sangramento ativo. A aplicação de TTSCs e ligadura com nó de forca no esôfago também foi descrita como um método para fechamento de grandes lacerações de Mallory-Weiss.[77][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Um clipe do tipo "through-the-scope" instalado no centro da lesão (sem infusão prévia de adrenalina, neste caso)Do acervo de Juan Carlos Munoz, MD, University of Florida [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@500a0da3 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: coágulo aderente sem sangramentoDo acervo de Juan Carlos Munoz, MD, University of Florida [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Três clipes tipo "through-the-scope" para o fechamento completo do defeito na mucosaDo acervo de Juan Carlos Munoz, MD, University of Florida [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@1019f525

Os clipes do tipo "over-the-scope" (OTSC) estão disponíveis em vários fornecedores e são clipes maiores, geralmente permanentes, que demonstraram ser eficazes no tratamento de uma ampla variedade de fontes de hemorragia digestiva alta não varicosa, incluindo lacerações de Mallory-Weiss.[78][79][80]

Vários agentes hemostáticos tópicos que promovem a hemostasia demonstraram ser uma terapia de resgate promissora ou um complemento aos métodos convencionais para tratar a hemorragia digestiva alta, incluindo lacerações de Mallory-Weiss.[1][40][81][82][83] Eles podem ser administrados através do endoscópio superior durante a EDA.[84][85][86]

A terapia por termocoagulação inclui eletrocoagulação multipolar (ECMP), sonda térmica e coagulação com plasma de argônio (CPA). A terapia por termocoagulação pode ser usada como terapia isolada; contudo, ela é mais comumente usada em combinação com terapia com injeção. Geralmente são bem-sucedidas e administradas com segurança por operadores experientes; no entanto, a terapia térmica de contato deve ser usada com cautela quando usada no esôfago para uma laceração de Mallory-Weiss com sangramento devido ao risco de perfuração.[1][87][88] As evidências para CPA, nesse cenário, são limitadas. Entretanto, a falta de contato entre o cateter e o tecido resulta em uma hemostasia superficial, reduzindo danos teciduais indesejados e perfurações, tornando essa técnica atraente para certos pacientes nos quais outros métodos de tratamento não estão disponíveis.[89]

Laceração de Mallory-Weiss após cauterização com sonda bipolar

Do acervo pessoal de Douglas Adler; usado com permissão

A ligadura endoscópica com bandas elásticas foi descrita em relatos de casos e pequenos ensaios controlados, mas, na experiência deste autor, não é comumente usada para tratamento de laceração de Mallory-Weiss. O mecanismo é semelhante ao descrito para ligadura de varizes com bandas: a mucosa afetada é sugada para o interior do dispositivo de ligadura e, em seguida, é aplicada uma banda elástica.[90][91][92] Na maioria dos pacientes, a ligadura endoscópica com bandas elásticas é usada como terapia isolada, na qual o ponto de sangramento é aspirado e ligado. Em alguns casos raros, nos quais o ponto de sangramento não é facilmente localizado, a ligadura endoscópica com bandas elásticas tem sido usada como terapia combinada com adrenalina. A injeção de adrenalina pode reduzir ou lentificar o sangramento e ajudar a localizar o ponto de sangramento.

Considerar – terapia antissecretora pré-endoscopia

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Considerar –

terapia antissecretora pré-endoscopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel dos inibidores da bomba de prótons (IBPs) na laceração de Mallory-Weiss não está claro. As diretrizes fizeram recomendações conflitantes sobre a administração de IBPs antes da EDA diagnóstica, quando a causa exata do sangramento ainda não está clara.[39][40] [ ] Dada a falta de certeza em torno dos dados, sugere-se que os protocolos locais sejam seguidos. Alguns especialistas ainda sugerem IBPs pré-endoscopia para diminuir qualquer lesão de alto risco, principalmente quando a endoscopia precoce não pode ser realizada ou se houver contraindicações para avaliação endoscópica.[50] Na experiência deste autor, os benefícios de administrar IBPs antes da endoscopia superam os danos potenciais e os IBPs são amplamente administrados para hemorragia digestiva alta não varicosa.

O tratamento com IBP iniciado antes da endoscopia pode reduzir a necessidade de tratamento endoscópico em pacientes sem hemorragia por varizes.[62] [ ] No entanto, o benefício de usar um IBP para prevenir ressangramento e reduzir a mortalidade ou a necessidade de cirurgia não foi demonstrado em pacientes sem hemorragia por varizes.[62][63][64] [ ] Em pacientes com úlceras que apresentam sangramento, o bolus intravenoso seguido de infusão contínua demonstrou diminuir efetivamente o ressangramento em pacientes que receberam terapia endoscópica bem-sucedida, mas esses dados são difíceis de interpretar à luz da laceração de Mallory-Weiss.[65]

Se administrados antes da endoscopia, os IBPs geralmente são administrados por via intravenosa. Os IBPs comuns usados para lesões com sangramento ativo incluem pantoprazol ou esomeprazol intravenoso. Deve-se considerar terapia com IBP por via oral em pacientes sem sangramento ativo.[63][64] Pode ser usado esomeprazol ou rabeprazol por via oral.

Os antagonistas H2 podem ser considerados como uma terapia alternativa aos IBPs, quando estes forem contraindicados. Entretanto, o tratamento com IBPs atinge uma supressão ácida mais profunda e sustentada que com antagonistas H2.[66][67] Para as lesões com sangramento ativo, pode ser administrada famotidina intravenosa seguida de famotidina por via oral. Para lesões sem sangramento ativo, podem ser administradas famotidina ou cimetidina por via oral.

Opções primárias

pantoprazol: lesões com sangramento ativo: 80 mg em bolus intravenoso inicialmente, seguidos por infusão de 8 mg/hora por 72 horas, continuar com 40 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia; lesões sem sangramento ativo: 40 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia por 4-8 semanas

esomeprazol: lesões com sangramento ativo: 80 mg em bolus intravenoso inicialmente, seguidos por 40 mg por via oral/intravenosa duas vezes ao dia; lesões sem sangramento ativo: 40 mg por via oral duas vezes ao dia por 4-8 semanas

rabeprazol: lesões sem sangramento ativo: 20 mg por via oral duas vezes ao dia por 4-8 semanas

Opções secundárias

famotidina: lesões sem sangramento ativo: 40 mg por via oral uma vez ao dia por 4-8 semanas

cimetidina: lesões sem sangramento ativo: 400 mg por via oral duas vezes ao dia por 4-8 semanas

Considerar – antieméticos pré-endoscopia

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antieméticos pré-endoscopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se necessário, os antieméticos são úteis para controle de náuseas e vômitos, que podem ser uma causa ou um fator agravante em pacientes com laceração de Mallory-Weiss. Os antieméticos comumente recomendados incluem prometazina, ondansetrona, proclorperazina e trimetobenzamida.

Opções primárias

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intravenosa/intramuscular a cada 4-6 horas quando necessário

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

proclorperazina: 5-10 mg por via oral/intravenosa/intramuscular a cada 3-4 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

trimetobenzamida: 300 mg por via oral a cada 8 horas quando necessário; 200 mg por via intramuscular a cada 8 horas quando necessário

Considerar – eritromicina pré-endoscopia

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Considerar –

eritromicina pré-endoscopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considera-se que a eritromicina estimula os receptores de motilina, com um aumento subsequente da contração do estômago, o que pode ajudar a mobilizar coágulos gástricos e permitir uma melhor avaliação por EDA.[39][51][52][53][54]

Em uma revisão sistemática conduzida pelo American College of Gastroenterologists, a eritromicina reduziu o número de endoscopias repetidas e a duração das hospitalizações em pelo menos 1 dia.[39]

Os agentes de motilidade não devem ser usados de maneira rotineira antes da endoscopia para aumentar o rendimento diagnóstico.[1][40] Eles podem ser considerados se houver suspeita de grande volume de comida ou sangue no estômago.[61]

Opções primárias

lactobionato de eritromicina: 250 mg por via intravenosa em dose única 30 minutos antes da endoscopia

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2ª linha –

intervenção cirúrgica

A cirurgia deve ser reservada para situações em que a hemostasia endoscópica do sangramento tenha falhado ou quando ocorrer um problema de perfuração esofágica transmural.[57] A ressutura laparoscópica da laceração na junção gastroesofágica pode ser prontamente realizada sob controle de vídeo com orientação endoscópica, com excelentes resultados.[93]

A angiografia é indicada para sangramento maciço quando a EDA e a cirurgia não estão prontamente disponíveis, ou quando os pacientes têm uma contraindicação absoluta à cirurgia ou terapia endoscópica.[94] A terapia por angiografia pode ser realizada através de qualquer um dos seguintes métodos:

Infusão de um agente vasoconstritor, como vasopressina, no interior da artéria mesentérica superior ou da artéria gástrica esquerda ou por infusão direta em um vaso que conduza à artéria que apresenta sangramento.[96]

Embolização por transcateter com um material artificial, como Gelfoam®, ou, menos frequentemente, com o próprio sangue coagulado do paciente.[97][98]

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Laceração de Mallory-Weiss

Algoritmo de tratamento

todos os pacientes

avaliação urgente e monitoramento

endoscopia ± intervenção

terapia antissecretora pré-endoscopia

Opções primárias

Opções secundárias

antieméticos pré-endoscopia

Opções primárias

eritromicina pré-endoscopia

Opções primárias

intervenção cirúrgica