Abordagem

Os objetivos primários do tratamento são:

  • Reduzir a ansiedade vivenciada em situações sociais

  • Melhorar a tolerância ao desconforto em situações sociais

  • Reduzir os comportamentos de evitação e busca de segurança

  • Melhorar a capacidade funcional

  • Reduzir a ansiedade antecipatória

  • Tratar as comorbidades clínicas.

O tratamento inicial deve incorporar psicoeducação e conselhos sobre fatores de estilo de vida (por exemplo, alimentação saudável, bom sono, exercícios regulares, minimizar o uso de cafeína, tabaco e álcool). A maioria dos pacientes com transtorno da ansiedade social necessitará de tratamento específico além disso.[59]

A orientação do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido recomenda terapia cognitivo-comportamental (TCC) individual como a opção de tratamento de primeira linha para o transtorno da ansiedade social.[60] A diretriz NICE recomenda farmacoterapia como uma opção de segunda linha em decorrência da adesão terapêutica variável, do desgaste do tratamento, dos efeitos adversos e do potencial para sintomas na descontinuação. As diretrizes variam internacionalmente. Outros órgãos internacionais de diretrizes recomendam uma abordagem individualizada para o tratamento com TCC ou um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) (ou um tratamento combinado com TCC e medicamentos) recomendados como opções de primeira linha igualitárias.[6][59]

Ao discutir as opções de tratamento, considere a gravidade dos sintomas, a história de tratamentos anteriores, as preferências do paciente, os distúrbios concomitantes, a custo-efetividade, a segurança do tratamento e a acessibilidade.[59] Um corpo de evidências substancial apoia os antidepressivos serotonérgicos (ISRS ou IRSN) ou a TCC como opções de tratamento de primeira linha para o transtorno da ansiedade social.[8][59][61] Apesar de algumas evidências sugerirem que as taxas de recidiva possam ser atenuadas em grupos que recebem certo grau de TCC combinada à farmacoterapia, a superioridade dessa terapia combinada em relação à monoterapia não foi estabelecida.[62][63][64]

Para crianças e adolescentes, a TCC e as intervenções familiares são preferidas como intervenções de primeira linha em relação à farmacoterapia isolada.[60][65] Uma revisão Cochrane de 2020 revelou que, para os transtornos de ansiedade na infância em geral, a TCC é provavelmente mais eficaz em curto prazo do que as listas de espera/ausência de tratamento, embora se tenha encontrado pouca ou nenhuma evidência de que a TCC é superior aos cuidados habituais ou a tratamentos alternativos. No entanto, a confiança nesses achados é limitada devido a preocupações sobre a quantidade e a qualidade das evidências disponíveis.[66] Se os pacientes mais jovens apresentarem uma resposta inferior à ideal em relação às intervenções comportamentais, a terapia combinada de ISRS com TCC pode ser considerada por um especialista. As evidências sugerem que a combinação de TCC e sertralina pode ser superior à TCC ou à sertralina isoladas em crianças e adolescentes com transtornos de ansiedade.[67][68][69] Uma grande revisão sistemática que avaliou a segurança de medicamentos psicotrópicos em crianças e adolescentes constatou que a fluoxetina emergiu como uma opção relativamente segura nessas faixas etárias.[70]

A comorbidade com outros transtornos de ansiedade, de humor ou relacionados ao uso de substâncias é comum na ansiedade social e pode complicar a resposta às intervenções padrão.

Tratamento psicológico

A preferência e motivação do paciente são extremamente importantes na escolha da modalidade do tratamento. Para os pacientes que escolhem o tratamento psicológico, a TCC demonstrou ser um tratamento eficaz para o transtorno da ansiedade social em crianças, adolescentes e adultos.[71][72][73][74][75][76][77] A TCC é considerada como intervenção de primeira linha para crianças e adolescentes com transtorno da ansiedade social.[59][60][65] Recomenda-se encaminhamento a um profissional da saúde especializado em TCC, independentemente da gravidade dos sintomas.

O tratamento normalmente deve durar pelo menos 12 semanas, embora diferentes programas de TCC possam variar.[62] Em geral, os estudos de psicoterapia de grupo variam entre 6 e 12 sessões semanais, com cada seção durando de 60 a 120 minutos.[78] Os ganhos observados com a TCC individual e em grupo parecem ser mantidos durante 6 a 12 meses ou mais no acompanhamento após a finalização do tratamento.[75][79]

Componentes da TCC

  • A TCC é uma abordagem baseada em habilidades projetada para modificar pensamentos disfuncionais, comportamentos de evitação e contingências ambientais que estão mantendo ou exacerbando os sintomas e os prejuízos. Pode ser indicado o treinamento adicional em técnicas de relaxamento a fim de controlar os sintomas físicos, embora os componentes primários da terapia devam envolver a exposição sistemática e a reestruturação cognitiva.[72]

  • A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas (por exemplo, iniciar conversas, apresentar um trabalho). O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha em uma situação temida por um período de tempo longo o suficiente para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação ou engajar em comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança (por exemplo, álcool). Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais. A exposição também fornece a oportunidade de desafiar crenças negativas e praticar as habilidades sociais. Em alguns casos, a exposição gradual, repetitiva e controlada a sensações físicas relevantes e desconfortáveis (por exemplo, taquicardia, sudorese, rubor) pode, com o tempo, diminuir as crenças temidas e aumentar a tolerância a essas situações.

  • A reestruturação cognitiva envolve um aprendizado sistemático de como desafiar as crenças negativas que perpetuam os comprometimentos funcionais e padrões de evitação. Algumas evidências sugerem que a reestruturação cognitiva pode ser um componente até mais importante para o tratamento da ansiedade social que a exposição.[80]

  • O treinamento de habilidades sociais não é considerado eficaz como uma intervenção isolada para o transtorno da ansiedade social. Em vez disso, os elementos dessa abordagem (por exemplo, contato visual, iniciar conversas informais, falar em público, assertividade) geralmente são incorporados a um programa de TCC.[72] Entretanto, o treinamento das habilidades sociais e o comprometimento dos pais no tratamento podem ser particularmente importantes em crianças mais novas.[81][82] O treinamento de habilidades sociais geralmente envolve educação, modelagem pelo médico, prática, feedback e uso dessas habilidades em uma variedade de situações para ajudar a generalizar seus efeitos.

Modo de parto

  • O tratamento pode ser realizado em ambientes individuais ou em grupo, incluindo uma combinação deles. As intervenções em grupo podem ser uma forma mais custo-efetiva e eficiente de prestar cuidados, e as oportunidades de exposição e apoio social inerentes às modalidades de grupo também podem ser vantajosas.[78][81] Embora algumas evidências sugiram que intervenções individuais produzem tamanho do efeito maior do que modalidades de grupo, outras metanálises não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os formatos individuais e de grupo.[77][83]

  • A TCC fornecida através da internet (conhecida como TCC por internet ou TCC digital [TCCd]) acessada por computador, tablet ou smartphone é igualmente efetiva em relação à TCC presencial para o tratamento do transtorno da ansiedade social, que tem implicações positivas em relação a aumentar o acesso a um tratamento psicológico efetivo.[84][85][86][87] Estudos de desfecho sugerem que a TCCd pode produzir respostas positivas ao tratamento em uma taxa comparável a das intervenções presenciais e individuais e em grupo da TCC.[88][89] Uma investigação com indivíduos socialmente ansiosos observou que grandes efeitos foram mantidos na Escala de Liebowitz para Ansiedade Social 5 anos depois de se completar a TCCd.[90] Uma revisão sistemática sugeriu que a TCCd não guiada pode produzir achados comparáveis à TCCd com apoio de terapeutas.[91] [ Cochrane Clinical Answers logo ] No Reino Unido, o NICE sugere que uma série de tecnologias de TCCd de autoajuda guiada podem ser usadas para adultos com ansiedade e como uma opção inicial para crianças e adolescentes com sintomas leves a moderados de ansiedade, sujeitas às aprovações apropriadas e ao desenvolvimento de mais evidências.[86][87]

  • A exposição à realidade virtual (VRET) utiliza tecnologia de computação avançada para auxiliar na criação de estímulos e situações de fobias, como cenários de falar em público. Metanálises indicam achados comparáveis no pós-intervenção entre a VRET e a terapia de exposição padrão, mas a terapia de exposição padrão parece superior no acompanhamento de longo prazo.[92][93]

  • Os manuais de autoajuda baseados em princípios da TCC podem ser uma opção de tratamento de escolha e custo-efetiva para alguns pacientes.[62] As estratégias de tratamento também podem incluir os membros familiares para ajudar a maximizar a consistência do paciente às intervenções recomendadas.

Tratamento psicológico alternativo

  • A redução do estresse baseada na atenção plena (MBSR) pode ser considerada uma alternativa de segunda linha à TCC para adultos.

  • A MBSR é um programa estruturado de exercícios de meditação e atenção plena.[94] Um ensaio clínico randomizado comparou uma tentativa de 8 semanas de MBSR com escitalopram (um [ISRS) entre um grupo misto de pacientes adultos com ansiedade, incluindo pacientes diagnosticados com ansiedade social.[95] Os resultados produziram achados comparáveis entre a MBSR e a farmacoterapia, observando não inferioridade entre essas intervenções. As taxas de abandono e de eventos adversos foram muito menores no grupo da MBSR em comparação com aqueles randomizados para escitalopram, reforçando os benefícios potenciais das intervenções psicológicas em relação às farmacológicas.[95]

  • De acordo com uma metanálise, a MBSR melhorou significativamente a ansiedade avaliada pelo paciente em comparação ao tratamento usual após 2 meses, mas pode não ser tão eficaz quanto a TCC.[96]

  • As evidências em relação à MBSR para crianças e adolescentes com transtorno da ansiedade social são insuficientes.

Abordagem de base populacional

O estudo CALM (Coordinated Anxiety Learning and Management) é um ensaio clínico randomizado e controlado, multicêntrico em grande escala que avalia a eficácia e a efetividade de intervenções baseadas em evidências (TCC e/ou farmacoterapia) para transtornos de ansiedade múltiplos na atenção primária. Em relação aos cuidados habituais, os pacientes envolvidos no modelo do CALM de cuidados colaborativos apresentaram redução significativa dos sintomas de ansiedade, dos comprometimentos funcionais e uma melhor qualidade de atendimento.[97] [ Cochrane Clinical Answers logo ] O CALM mostrou ser superior ao tratamento usual do transtorno da ansiedade social no intervalo de acompanhamento de 6 meses.[98]

O programa IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) foi projetado para aumentar a disponibilidade de abordagens baseadas em evidências para o tratamento de doenças da saúde mental em coordenação com o National Health Service (NHS), incluindo a ansiedade.[99][100][101] Um programa semelhante, NewAccess, foi estabelecido na Austrália.[102] Uma análise secundária do Prompt Mental Health Care (PMHC), a adaptação norueguesa do IAPT, examinou especificamente os efeitos sobre a ansiedade social e revelou melhoras pequenas a moderadas nos sintomas com a PMHC em comparação com o tratamento habitual.[103]

Terapia farmacológica

Para os pacientes que escolhem o tratamento farmacológico, as intervenções que demonstraram eficácia no tratamento do transtorno da ansiedade social incluem: ISRSs, IRSNs, inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), alguns anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) e benzodiazepínicos.[61][64][104][105] Diretrizes de prática também sugerem que pacientes recebendo farmacoterapia para ansiedade devem ser instruídos sobre os princípios da terapia de exposição para gradualmente encarar seus medos.[59][62]

Antidepressivos serotonérgicos

  • Farmacoterapia de primeira linha devido à robusta base de evidências, ao melhor perfil de efeitos adversos, à eficácia sobre a depressão comórbida e a não se prestar a uso indevido.[61][106][107]

  • Mais de 20 ensaios clínicos randomizados e controlados dão suporte à eficácia dos ISRSs, tendo a sertralina, a paroxetina e o escitalopram os dados mais robustos.[61][104][108]

  • A fluoxetina apresenta evidências menos consistentes, mas também é uma opção eficaz.[8][109]

  • O IRSN, venlafaxina, também é eficaz e recomendado como opção de primeira linha, embora alguns autores sugiram que o bloqueio da recaptação noradrenérgica pode não ser necessário para uma resposta.[8][64][107]

  • Recomenda-se paciência, pois 25% dos indivíduos que não responderam a um ISRS até a semana 8 terão respondido até a semana 12; as diretrizes de tratamento baseadas no Reino Unido recomendam oferecer uma tentativa de 12 semanas de medicamento para transtorno da ansiedade social, já que é mais provável que uma diferença entre medicamento e placebo seja observada neste momento.[110][111]

  • A maioria dos efeitos adversos limita-se ao período de titulação da dose, e eles devem ser discutidos com o paciente antecipadamente, além de serem rigorosamente monitorados para se garantir a adesão terapêutica ideal.

  • Nas crianças e adolescentes com uma resposta inferior à ideal em relação às intervenções comportamentais, a terapia combinada de ISRS com TCC por pode ser considerada por um especialista. Evidências sugerem que a combinação de TCC e sertralina pode ser superior à TCC ou à sertralina isoladas em uma amostra mista de pacientes entre 7 e 17 anos de idade.[67][68][69] Monitore rigorosamente os pacientes tratados com ISRS em relação a alterações emocionais e comportamentais que possam indicar potencial para dano, incluindo pensamentos suicidas e início ou agravamento de eventos adversos do tipo agitação.

Benzodiazepínicos

  • O tratamento do transtorno da ansiedade social é complicado pela alta taxa de transtornos comórbidos por uso de substâncias, o que pode aumentar o risco de uso indevido ou dependência de benzodiazepínicos.[2][108][112] No entanto, pacientes selecionados com história de intolerância ou resposta insatisfatória a várias tentativas de tratamentos de primeira linha (TCC, ISRSs e IRSNs) podem ser considerados para monoterapia com benzodiazepínicos, desde que não tenham história de uso indevido de substâncias.[64]

  • O benzodiazepínico de alta potência clonazepam mostrou eficácia no tratamento do transtorno da ansiedade social ao longo de 10 semanas.[77][113][114] O alprazolam demonstrou eficácia somente em ensaios clínicos abertos.[108][115]

  • Os potenciais efeitos adversos incluem sedação, comprometimento cognitivo, quedas em idosos, tolerância e dependência; na prática, pode ser difícil identificar os pacientes com risco de desenvolverem problemas de longa duração.[59][111][112] No entanto, os benzodiazepínicos ainda podem representar uma opção valiosa para os pacientes com sintomas de ansiedade persistentes, graves, angustiantes e prejudiciais quando outros tratamentos tiverem sido ineficazes.[111]

  • A orientação de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é recomendada antes de se prescrever um benzodiazepínico para o transtorno de ansiedade social.[59][116]

  • Os pacientes devem ser rigorosamente monitorados, já que a dependência fisiológica pode ocorrer mesmo em curtos períodos, como de 2 a 4 semanas. A descontinuidade abrupta ou esquemas de retirada gradual acelerados podem aumentar o risco de sintomas de abstinência (por exemplo, tontura, irritabilidade, náuseas, sudorese, tremores, ansiedade causada por efeito rebote e convulsões). Os agentes de ação mais prolongada (por exemplo, o clonazepam) podem ser preferíveis para minimizar a ansiedade do efeito rebote entre as doses.

  • Podem ser usados em conjunção com antidepressivos para manifestações mais intensas de ansiedade, mas seu uso deve ser monitorado rigorosamente e em curto prazo, em decorrência de seu potencial de uso indevido.[117][118]

  • Os benzodiazepínicos geralmente não são recomendados para as crianças e adolescentes.[119]

Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)

  • A fenelzina demonstrou eficácia em ensaios clínicos randomizados e controlados.[77] Entretanto, efeitos adversos significativos e risco de crise hipertensiva que exige restrições alimentares rigorosas (por exemplo, ausência de tiramina) complicam seu uso.[108]

  • Os IMAOs reversíveis como a moclobemida melhoraram os efeitos adversos e os perfis de segurança, mas as evidências de sua eficácia são inconsistentes e sua disponibilidade é limitada em alguns países.[120][121][122][123] Portanto, eles são considerados como um tratamento de terceira linha.

  • Um período de washout é necessário se for feita a troca de um ISRS/IRSN para um IMAO.[59] Recomenda-se aconselhamento de um especialista.

  • Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59][111]

Anticonvulsivantes

  • Tanto a gabapentina quanto a pregabalina demonstraram eficácia como monoterapia para o transtorno da ansiedade social.[108][124][125][126][127][128]

  • Devido ao baixo potencial de uso indevido, esses agentes à base de ácido gama-aminobutírico podem ser alternativas úteis como tratamento de terceira linha quando os benzodiazepínicos forem contraindicados.[106]

  • Um período de tratamento de até 12 semanas pode ser necessário para se avaliar a eficácia.[59][111]

Outros antidepressivos

  • Não existem ensaios clínicos controlados sobre antidepressivos tricíclicos no transtorno da ansiedade social.[108] A clomipramina demonstrou eficácia em um estudo aberto.[129] Entretanto, a imipramina se mostrou ineficaz e mal tolerada.[130]

  • Verificou-se que a mirtazapina é efetiva para a ansiedade social em alguns estudos controlados, embora uma revisão sistemática e metanálise tenha concluído que ela não foi superior às listas de espera.[61][77][107][131][132]

Propranolol

  • O betabloqueador propranolol demonstrou eficácia no uso em dose única para situações isoladas de ansiedade social, como ansiedade de desempenho, mas não há suporte para o uso de rotina em ensaios clínicos.[34][35]

  • Ele não é recomendado no transtorno da ansiedade social generalizada, já que ensaios clínicos controlados repetidos não demonstraram vantagem em relação ao placebo.[34][36][37][38][39]

Duração e descontinuação do tratamento

  • Após a resposta, o tratamento por até 12 meses ou mais é recomendado para prevenir recidivas, com base nas evidências disponíveis.[59][133] Depois disso, o paciente e o profissional prescritor do medicamento podem discutir a continuação ou não do tratamento, com base nos efeitos adversos e em outras considerações.[133][134]

  • Entretanto, os benzodiazepínicos geralmente são recomendados apenas para uso de curto prazo (por exemplo, 2 a 4 semanas) devido aos riscos de tolerância, dependência e uso indevido.[59][111][116] Ocasionalmente, eles podem ser usados por mais tempo para tratar ansiedade refratária, mas isso só deve ser feito com cautela e sob orientação de um especialista, e os pacientes devem ter regularmente a oportunidade de interromper gradualmente o uso em longo prazo.[64][116] Em um estudo, os pacientes foram tratados com clonazepam por 6 meses e, em seguida, designados para iniciar uma redução gradual ou continuar o clonazepam por mais 5 meses (11 meses no total com clonazepam) e, então, fazer a redução gradual. Embora o grupo que continuou o uso tenha apresentado desfechos clínicos ligeiramente melhores, ambos os grupos se saíram bem, e a taxa de sintomas de abstinência foi baixa em ambos os grupos.[135]

  • Para toda farmacoterapia, se houver acordo para reduzir e interromper o medicamento, faça-o lentamente e monitore cuidadosamente a recorrência dos sintomas. Isso pode levar vários meses a uma taxa tolerável para o paciente. Os sintomas de abstinência podem variar de leves e transitórios a mais duradouros e graves, e alguns pacientes podem necessitar de uma redução mais gradual.[136]​​[137] Considere rever opções de tratamento adicionais, especialmente TCC, para ajudar a prevenir recidivas após a interrupção da terapia medicamentosa.[138]

Adultos com comorbidades

Com depressão

  • Todos os pacientes com ansiedade social devem ser examinados quanto a depressão, já que esta pode estar presente em >45% dos casos.[139][140] Pacientes com depressão comórbida devem ser tratados com farmacoterapia associada à psicoterapia.

  • Os ISRSs e o IRSN venlafaxina são recomendados como tratamentos de primeira linha para ambos os transtornos.[105][106][141]

  • A TCC também é um tratamento eficaz para a depressão, e os sintomas depressivos geralmente melhoram ao longo da TCC para o transtorno da ansiedade social.[141][142] A TCC individual e/ou em grupo é eficaz.

  • A MBSR pode ser considerada uma alternativa de segunda linha à TCC. A MBSR pode reduzir os sintomas de ansiedade e depressão, mas pode não ser tão eficaz quanto a TCC para ansiedade.[94][96]

  • Os IMAOs (por exemplo, a fenelzina) podem ser usados como uma opção de tratamento de segunda linha.

  • Pode ser indicado o encaminhamento a um profissional da saúde mental especializado no tratamento de ansiedade e depressão.

Com outra condição de ansiedade

  • Até 60% dos pacientes com transtorno da ansiedade social também apresentarão outro transtorno de ansiedade comórbida, como transtorno de pânico ou transtorno de ansiedade generalizada.[139][140] Pacientes com ansiedade comórbida devem ser tratados com farmacoterapia associada à psicoterapia.

  • Os ISRSs e o IRSN venlafaxina são recomendados como tratamentos de primeira linha para transtornos de ansiedade, incluindo o transtorno da ansiedade social.[105][106][108]

  • Os pacientes com transtorno de ansiedade social que têm uma história de intolerância ou resposta insatisfatória a antidepressivos, ou sintomas de pânico comórbidos significativos, podem ser considerados para monoterapia com benzodiazepínicos se não tiverem histórico de transtornos por uso de substâncias.[108]

  • A TCC também é um tratamento eficaz para diversos transtornos de ansiedade, cujos princípios comuns para a redução do medo são a exposição e a reestruturação cognitiva.[111] A TCC individual e/ou em grupo é eficaz.

  • A MBSR pode ser considerada uma alternativa de segunda linha à TCC. Estudos sugerem que a MBSR pode ser eficaz para adultos com uma variedade de condições de ansiedade.[95][96]

  • Os IMAOs (por exemplo, a fenelzina) podem ser usados como uma opção de tratamento de segunda linha.

  • Recomenda-se o encaminhamento a um profissional da saúde mental especializado no tratamento de transtornos de ansiedade.

Com transtorno bipolar

  • O manejo do transtorno bipolar e da ansiedade social comórbidos é complexo, pois os sintomas bipolares podem ser mais graves e há um risco aumentado de transtornos por uso de substâncias e de suicídio.[143]

  • Em geral, indica-se o início de medicamento estabilizador do humor.

  • Deve-se ter cautela ao iniciar um antidepressivo em uma pessoa com transtorno bipolar, pois pode desencadear mania.

  • Recomenda-se encaminhamento a um psiquiatra para avaliação adicional e tratamento.

  • Para obter detalhes adicionais, consulte Transtorno bipolar em adultos (Abordagem de manejo).

História de uso indevido ou de dependência de substâncias

  • Entre os pacientes com transtorno da ansiedade social, 40% podem apresentar história de uso indevido ou de dependência de substâncias.[139][140] O uso indevido de substâncias pode funcionar para controlar os sintomas e os deficits de habilidades sociais da ansiedade social.

  • Caso haja suspeita, os pacientes devem ser submetidos a um rastreamento para uso indevido de substâncias no momento do diagnóstico. Recomenda-se uma abordagem com entrevista motivacional, a qual é similar à TCC, como uma oportunidade para se estruturar a justificativa para o uso indevido da substância de uma maneira sem julgamentos e se explorar o desejo e a disposição do paciente para mudar.[144] Recomenda-se encaminhamento a um profissional da saúde especializado em TCC, independentemente da gravidade dos sintomas. A MBSR pode ser considerada uma alternativa de segunda linha à TCC.[95][96]

  • Para pacientes que iniciaram medidas para diminuir o uso indevido de substâncias, pode ser razoável o tratamento concomitante com um ISRS ou com venlafaxina. Os benzodiazepínicos devem ser evitados devido à propensão para uso indevido.

  • É recomendado o encaminhamento a um tratamento formal para o uso indevido de substâncias.

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