Abordagem
As comunicações interatriais pequenas podem fechar espontaneamente. Caso o fechamento corretivo seja necessário, o fechamento por dispositivo em um laboratório de cateterismo ou o fechamento cirúrgico podem ser usados a depender do tipo de comunicação interatrial.[25] O reparo cirúrgico minimamente invasivo pode ser realizado por meio de incisões esternais e parasternais limitadas, toracotomias antero-laterais ou minitoracotomias laterais.[26]
As comunicações interatriais devem ser tratadas por médicos experientes no tratamento de cardiopatias congênitas.[23][27]
Indicações para fechamento corretivo
Pacientes jovens com comunicações interatriais podem ser observados inicialmente, pois pequenos defeitos podem se fechar ou reduzir e podem não precisar de fechamento corretivo. Se a razão do fluxo sanguíneo vascular pulmonar para sistêmico, Qp:Qs, for <1.5, o defeito é de pouca importância prognóstica e não requer fechamento. Se a razão Qp:Qs for ou permanecer ≥1.5, ou se houver evidência de aumento atrial direito, o defeito requer o fechamento para prevenir insuficiência cardíaca, arritmias atriais e doença vascular pulmonar obstrutiva.[28] Isso geralmente é realizado entre 2 e 4 anos de idade. Pacientes que desenvolveram insuficiência cardíaca persistente necessitam de reparo antecipado.
Uma consideração importante em pacientes com comunicações interatriais é a extensão da resistência vascular pulmonar (RVP). O fechamento corretivo não é recomendado se a RVP for ≥5 unidades Wood (WU). Em vez disso, a terapia vasodilatadora pulmonar deve ser iniciada na tentativa de se reduzir a RVP.[23][27] Se o tratamento com vasodilatator reduzir a RVP para <5 WU, o fechamento corretivo pode ser considerado. Se o paciente não apresentar resposta clínica e a RVP continuar ≥5 WU, o fechamento corretivo não deve ser realizado, em geral.[23] Observe que, em alguns pacientes com shunt esquerda-direita e RVP ≥5 WU, o fechamento corretivo ou o fechamento parcial ainda podem ser considerados por alguns médicos, a depender do caso, ponderando-se os riscos e benefícios.
A hipertensão pulmonar fixa com reversão do shunt como resultado da transposição pulmonar também é chamada de síndrome de Eisenmenger e está associada a vários graus de dessaturação. Os pacientes com síndrome de Eisenmenger devem evitar a gravidez, a desidratação e grandes altitudes. Eles apresentam aumento do risco de tromboembolismo sistêmico. Portanto, o marcapasso endocárdico é contraindicado, e deve-se ter cautela particular com injeções intravenosas para se evitar a embolia gasosa.
É comum os pacientes com síndrome de Eisenmenger desenvolverem eritrocitose para compensar a hipoxemia, o que pode causar hiperviscosidade. A hiperviscosidade pode produzir sintomas de cefaleia, fadiga e, algumas vezes, alterações do estado mental. O tratamento da hiperviscosidade sintomática envolve flebotomia e infusão intravenosa de soro fisiológico. A flebotomia de rotina deve ser evitada.
A terapia com um vasodilatador pulmonar pode ser usada para melhorar a qualidade de vida. Os que se mostraram benéficos incluem antagonistas do receptor de endotelina (por exemplo, bosentana), os inibidores da fosfodiesterase-5 sildenafila ou tadalafila e, em estudos limitados, infusões do prostanoide epoprostenol.[29] Geralmente a terapia oral evita as complicações associadas com a administração intravenosa em pacientes com síndrome de Eisenmenger. Um procedimento de shunt sistêmico-pulmonar (shunt de Potts revertido) pode ser considerado como último recurso para pacientes com hipertensão pulmonar que já se submeteram à correção cirúrgica da cardiopatia congênita e não apresentam resposta à terapia medicamentosa em doses máximas. Isso pode melhorar a capacidade de exercícios e tornar o tratamento clínico mais fácil. O transplante de coração e pulmão, ou o transplante duplo de pulmão com reparo do defeito cardíaco, também pode ser considerado em alguns pacientes com doença grave.[10]
Opções de fechamento corretivo
O tratamento envolve fechamento percutâneo ou operação (usando suturas diretas ou bandagem de pericárdio autólogo) para fechar o defeito. O fechamento por dispositivo é usado para tratar defeitos do ostium secundum, mas geralmente não pode ser usado em outros tipos de comunicações interatriais devido à proximidade entre os defeitos e as outras estruturas cardíacas. O fechamento cirúrgico é indicado para defeitos grandes, defeitos sem bordas que evitam o posicionamento seguro de um cateter, ou se as lesões associadas precisarem de cirurgia corretiva simultaneamente.
Defeito do septo atrial (DSA) do tipo ostium secundum ou vestibular: o fechamento por dispositivo é o método preferencial caso as margens sejam adequadas para prender um dispositivo. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ecocardiografia transesofágica de um dispositivo de oclusão de comunicação interatrial (seta). AE: átrio esquerdo; AD: átrio direito; VCS: veia cava superiorImagem cedida por Patrick W. O'Leary, MD [Citation ends].
Se as margens forem inadequadas ou se existirem grandes aneurismas no septo ou múltiplas fenestrações no septo atrial, o fechamento cirúrgico é necessário.Defeito do ostium primum: o fechamento cirúrgico com reparo da valva atrioventricular esquerda é o procedimento mais comumente usado.
Defeito do tipo seio coronário: a correção cirúrgica pode ser realizada simplesmente fechando-se o orifício do seio coronário. No entanto, na presença de veia cava superior esquerda, o redirecionamento para o átrio direito é necessário para se evitar uma dessaturação arterial sistêmica significativa.
Defeito do tipo seio venoso: as veias pulmonares direitas anômalas são impedidas, pelo defeito, de chegar ao átrio esquerdo. Também pode ser realizada uma cirurgia de Warden, pela qual a veia cava superior é transeccionada e depois reconectada ao apêndice atrial direito enquanto um enxerto é colocado no orifício da veia cava superior para direcionar o fluxo anômalo da veia pulmonar direita através do defeito para o átrio esquerdo.
O defeito do tipo seio venoso com drenagem pulmonar anômala parcial e seio coronário sem teto (especialmente se associado com uma veia cava superior esquerda persistente) deve ser corrigido independente do volume do shunt.
A correção cirúrgica pode ser realizada com estratégias minimamente invasivas por meio de toracotomias ou mini-esternotomias, com resultados equivalentes quando comparadas com procedimentos convencionais de esternotomia mediana.[26]
Antibióticos profiláticos para prevenir endocardite são necessários nos 6 primeiros meses após o fechamento cirúrgico ou por dispositivo.[23][27] Os pacientes com cardiopatia cianótica não reparada também precisarão de profilaxia para endocardite quando forem submetidos a determinadas intervenções.
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