Abordagem

O tratamento do tremor essencial (TE) é sintomático e não altera a progressão gradual desta afecção. O objetivo é diminuir o tremor, melhorar a habilidade funcional e diminuir o constrangimento social. No entanto, a resposta dos pacientes ao tratamento medicamentoso é imprevisível, e uma grande proporção dos pacientes (25% a 55%) não obtém resposta. Isso pode estar relacionado ao fato de que o TE não é uma condição clínica homogênea e há diferentes subtipos clínicos (por exemplo, com e sem tremor da cabeça), os quais podem diferir em relação à patogênese e à resposta ao tratamento.[6] A supressão completa do tremor é improvável. Para pacientes refratários a tratamento clínico, pode ser apropriada uma abordagem cirúrgica.[89]

Doença leve sem disfunção ou constrangimento

A farmacoterapia não é indicada para os casos leves que não causem disfunção ou constrangimento.[6] Para esses pacientes, somente a observação é necessária.

Tratamento clínico

A terapia medicamentosa pode ser usada para melhorar as habilidades funcionais (por exemplo, usar o smartphone, realizar tarefas relacionadas ao trabalho) ou reduzir o constrangimento (por exemplo, a inabilidade de comer ou beber em público sem constrangimento) associados a este distúrbio. Os medicamentos de primeira linha incluem o propranolol e a primidona. Eles devem ser oferecidos aos pacientes que desejarem tratar o seu TE. A escolha depende de condições clínicas concomitantes e dos potenciais efeitos adversos.[90]

Já se demonstrou que o propranolol reduz o tremor dos membros em estudos com várias medidas de desfechos.[89]​ Um metabólito da primidona, a feniletilmalonamida (FEMA), possui propriedades anticonvulsivantes e pode ser responsável pelos efeitos antitremor desse medicamento. Não é raro haver reação tóxica aguda incluindo ataxia, náuseas e vômitos no início do tratamento com primidona, e esses efeitos adversos não podem ser evitados, mesmo com doses iniciais baixas ou com uma programação de titulação lenta.[91] Apesar disso, os pacientes mostraram preferir a primidona ao propranolol.[92]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda encaminhar os pacientes para avaliação neurológica caso os sintomas sejam incapacitantes e o tratamento de primeira linha for ineficaz ou não for tolerado.[77]​ Há diversos medicamentos de segunda linha que podem ser usados para tratar o TE, caso a primidona ou o propranolol sejam inefetivos ou não tolerados. Já se demonstrou que o topiramato diminui o tremor e melhora as atividades da vida diária.[89]​ A gabapentina, um anticonvulsivante, também é usada.[93][94][95]​ Os benzodiazepínicos potencializam o ácido gama-aminobutírico (GABA), e o alprazolam é outra escolha de segunda linha; no entanto, os efeitos sedativos podem limitar seu uso. A base de evidências para essas últimas terapias de segunda linha é limitada no tratamento do TE.[90][96][97][98]

Tratamento cirúrgico

A estimulação cerebral profunda (ECP) do núcleo ventral intermédio (VIM) do tálamo é um tratamento cirúrgico altamente efetivo para os pacientes refratários à farmacoterapia com comprometimentos na vida diária devidos ao tremor (por exemplo, pacientes que não conseguem escrever ou pegar uma xícara usando apenas uma mão).[99] Deve haver o envolvimento de uma equipe multidisciplinar, incluindo um neurologista especializado em distúrbios do movimento, um neurocirurgião e um neuropsicólogo. Em centros onde estes especialistas não estão prontamente disponíveis, foram planejados rastreamentos mais simples para ajudar a identificar potenciais candidatos para a ECP.[100][101][102][103][104]​ Como este é um procedimento eletivo, é fundamental determinar se há uma relação risco-benefício favorável. Isso inclui diagnosticar de forma precisa o tremor do paciente, estabelecer se a terapia medicamentosa apropriada não foi bem-sucedida, avaliar a melhora na capacidade funcional e na qualidade de vida do paciente que resultaria do controle do tremor, bem como avaliar a adequação do paciente para cirurgia (ou seja, idade, função cognitiva e comorbidades clínicas).

Vários estudos com acompanhamento de curto e longo prazo documentaram a eficácia do ECP do VIM para o tremor. Relatou-se que as taxas de redução do tremor variam entre 50% e 90%, sendo que a maioria se centra nos 70% a 80%.[105][106][107][108][109][110][111][112][113][114][115][116][117] Embora uma perda da supressão eficaz do tremor entre 18.5% e 21% dos pacientes com o passar do tempo tenha sido relatada, outros estudos com acompanhamento de até 6 anos documentam uma redução no tremor entre 46% e 86%.[106][115][117][118][119] Acredita-se que a perda da eficácia seja mais comum como consequência da progressão da doença; provavelmente o desenvolvimento da tolerância à terapia está reportado de forma excessiva na literatura.[120] A incidência de eventos adversos varia de 9% a 65%.[118][121] Há relatos na literatura de que pacientes com e sem eventos adversos saíram-se igualmente bem em termos de desfechos motores, medidas de qualidade de vida e escalas subjetivas de impressão orientadas ao paciente. A estimulação talâmica é ajustável; logo, se ela provocar um efeito adverso, os parâmetros de estimulação podem ser modificados ou a estimulação pode ser descontinuada. Os efeitos adversos relacionados à estimulação, incluindo parestesia, disartria e anormalidades da marcha, são relativamente comuns, mas são reversíveis com os ajustes. Um estudo sugere que a incidência do aumento na dificuldade de caminhar após a cirurgia de ECP para TE foi bastante subestimada e que ela pode ocorrer em até 58% dos pacientes. Estes efeitos adversos parecem ser mais comuns entre pacientes com maiores pontuações na escala de classificação do tremor de Fahn-Tolosa-Marín, que são geralmente correlacionados com uma doença mais avançada e uma maior tendência à instabilidade inicial da marcha.[122] A eficácia e os eventos adversos em longo prazo ainda não estão totalmente definidos, mas uma declaração de consenso observa a superioridade da ECP em relação à talamotomia lesional, com a ECP oferecendo um melhor desfecho funcional e menos efeitos adversos.[123]

Um alvo alternativo para a ECP é a zona incerta caudal (ZIc), também conhecida como a região posterior do subtálamo. Foi proposta uma nova estratégia, por meio da qual a derivação da ECP é implementada através do VIM do tálamo na ZIc, o que permite uma estimulação em um dos alvos ou em ambos. Essa nova estratégia é uma forte promessa como alvo eficaz para suprimir o tremor contralateral nestes pacientes, tendo um efeito de longa duração.[124][125][126]

A talamotomia com foco de ultrassonografia com orientação por ressonância nuclear magnética provou ser eficaz no TE clinicamente refratário, e a melhora pode durar por mais de 12 meses.[127] Dados de acompanhamentos de longo prazo mostram uma melhora sustentada do tremor em 5 anos de acompanhamento.[128]​ Uma metanálise de pacientes com TE que receberam talamotomia com foco em ultrassonografia mostrou uma redução consistente do tremor; no entanto, 32.8% dos pacientes apresentaram ataxia e 25.1% dos pacientes apresentaram parestesia 3 meses após o procedimento.[129] Os sintomas de ataxia tenderam a remitir a 12 meses, mas a parestesia persistiu.[130][131]

No Reino Unido, a talamotomia por ultrassonografia focada guiada por ressonância magnética (TcMRgFUS) é uma opção de tratamento para o TE refratário em pacientes não elegíveis para ECP, quando são tomadas providências especiais relativas à governança clínica, consentimento e auditoria ou pesquisa.[132][133]

A American Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery (ASSFN) recomenda a talamotomia por TcMRgFUS como opção de tratamento para os pacientes com TE refratário, que apresentem tremor apendicular que interfira na qualidade de vida e os quais se espere que melhorem consideravelmente com o tratamento unilateral.[134]

Outra opção cirúrgica para a terapia do TE refratário é a talamotomia por gamma knife, que é especialmente adequada para pacientes idosos ou com alto risco cirúrgico para a ECP ou a talamotomia por radiofrequência.[135]

Terapias adjuvantes

Várias intervenções não farmacológicas e não cirúrgicas foram defendidas como sendo benéficas para o manejo do tremor, incluindo fisioterapia neuromuscular, treinamento de força e órtese com supressão do tremor com base em materiais viscosos, talas sobrecarregadas e terapias vibracionais. Embora estas modalidades sejam geralmente empregadas por terapeutas ocupacionais em uma tentativa de melhorar as atividades da vida diária de pacientes com tremor, não há evidências suficientes para comprovar sua eficácia.[136]

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