História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
tromboembolismo venoso prévio, trombofilia, malignidade, quadro pós-operatório, trauma e cateter de demora central
São os principais fatores de risco forte para tromboembolismo venoso.
afecções clínicas crônicas, paresia, idade avançada, obesidade, pílulas contraceptivas contendo estrogênio e terapia de reposição hormonal, veias varicosas, gravidez e pós-parto de até 6 semanas, parente de primeiro grau com história de tromboembolismo venoso, viagens prolongadas e internação em unidade de terapia intensiva
São fatores adicionais de risco, mais fracos, para tromboembolismo venoso.
Fatores de risco
Fortes
tromboembolismo venoso prévio (trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP))
Um episódio de tromboembolismo venoso prévio é um forte preditor independente de novo tromboembolismo venoso. Pacientes com tromboembolismo venoso prévio têm 8 vezes mais probabilidade que pacientes que nunca tiveram um tromboembolismo venoso de desenvolver um novo tromboembolismo venoso em uma situação de alto risco.[14] Em um estudo de caso-controle, o tromboembolismo venoso prévio aumentou em 4.7 vezes o risco de se ter um segundo tromboembolismo venoso.[15] Os pacientes com 2 ou mais episódios de tromboembolismo venoso possuem um risco extremamente alto de recorrência. Cabe destacar que, nos casos em que um estímulo definitivo (como cirurgia) de tromboembolismo venoso pode ser identificado, o risco de recorrência é menor que para pacientes sem um fator de risco facilmente identificável.
trombofilia
Várias doenças trombofílicas foram associadas à ocorrência de tromboembolismo venoso. Pacientes com trombofilia têm um risco relativo de 1.65 de tromboembolismo venoso recorrente, em comparação com pacientes sem trombofilia.[16] Os riscos relatados de tromboembolismo venoso com as diferentes trombofilias variam amplamente. Nas trombofilias adquiridas, o risco de tromboembolismo venoso dobra na presença de anticorpos anticardiolipina e é 5.6 vezes maior com anticoagulante lúpico.[17] Com trombofilias hereditárias, o risco é significativamente maior em estudos de famílias do que em estudos de caso-controle. Para deficiências de antitrombina e de proteínas C e S, o risco aumenta de 1.7 a 6.5 vezes em estudos de caso-controle em comparação com 5.0 a 42.8 vezes em estudos de famílias. Para o fator V de Leiden (heterozigoto), o risco aumenta de 5 a 10 vezes em estudos de caso-controle e de 2.5 a 16 vezes em estudos de famílias. Para pacientes com a mutação da protrombina, o risco aumenta de três a quatro vezes, em comparação com pacientes sem a mutação.[17] A combinação de trombofilias ou estado homozigoto confere um maior risco para tromboembolismo venoso que o associado a trombofilias individuais ou estado heterozigoto.[17]
neoplasia maligna
A associação entre malignidade e tromboembolismo venoso tem sido bem documentada. Em comparação com pacientes sem câncer, os pacientes com câncer têm um risco quatro a sete vezes maior de tromboembolismo venoso.[18][19]
O risco varia de acordo com o tipo e o estádio do câncer e o uso de quimioterapia.[20][21] Os tipos de câncer mais fortemente associados ao tromboembolismo venoso variam de estudo para estudo. Em um estudo envolvendo 9 milhões de pacientes internados em hospital, os tipos de câncer mais fortemente associados ao tromboembolismo venoso foram o uterino, do cérebro, do ovário e do pâncreas.[20] O maior estádio de câncer no momento do diagnóstico é um forte fator independente de risco para tromboembolismo venoso no primeiro ano após o diagnóstico.[21] O tratamento com quimioterapia aumenta ainda mais o risco para tromboembolismo venoso.[22][23] Em um estudo de caso-controle, a quimioterapia em uma população com câncer foi associada a um risco 6.5 vezes maior de tromboembolismo venoso.[24] Pacientes que receberam talidomida ou lenalidomida com quimioterapia ou dexametasona têm um alto risco de trombose venosa.[25]
quadro pós-operatório
trauma
Um dos fatores de risco mais fortes para tromboembolismo venoso. Em um estudo de caso-controle, um trauma recente foi associado a um risco 13 vezes maior para tromboembolismo venoso.[24]
cateter de demora central (membro superior ou inferior)
Aumenta a probabilidade de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), ocupando o lúmen da veia e impedindo o fluxo de sangue. O cateter venoso central e o marca-passo transvenoso foram associados a risco 5.5 vezes maior de EP ou TVP do membro superior em um estudo de caso-controle.[24] Os cateteres venosos femorais aumentam o risco de TVP ileofemoral de forma semelhante em pacientes criticamente enfermos.[26]
imobilidade
Os pacientes internados em hospitais estão cada vez mais sobrecarregados pela doença, e a imobilização contribui para torná-los principais candidatos a desenvolver tromboembolismo venoso. O tromboembolismo venoso é uma das complicações mais comuns e evitáveis da hospitalização. A taxa de trombose venosa profunda adquirida em hospital assintomática, se a tromboprofilaxia não for usada, é de 10% a 40% após cirurgia geral e de 40% a 60% após cirurgia de quadril. A taxa de tromboembolismo venoso sintomático é de até 5% (ou mais) dos pacientes clínicos e cirúrgicos se a tromboprofilaxia não for usada.[3]
Fracos
doenças mieloproliferativas
insuficiência cardíaca congestiva
doença pulmonar obstrutiva crônica
doença inflamatória intestinal (DII)
Pacientes com DII têm risco duas a três vezes maior de tromboembolismo venoso, em comparação com a população geral. Em pacientes hospitalizados com DII, o risco geral de tromboembolismo venoso foi relatado em 4.3%.[30] Muitos fatores de risco modificáveis para tromboembolismo venoso são intrinsecamente mais frequentes em pacientes com DII, em comparação com a população em geral, como desidratação, cateter de demora, imobilização prolongada, hiper-homocisteinemia, intervenções cirúrgicas e doença ativa com uma carga inflamatória.[31]
doença neurológica com paresia de membro
Muitas vezes resulta em imobilização e é, portanto, um importante fator de risco para tromboembolismo venoso. Em um estudo de caso-controle, doença neurológica com paresia de membro foi associada a risco triplicado para tromboembolismo venoso.[24]
idade mais avançada
obesidade
A relação entre tromboembolismo venoso e obesidade é controversa. Nenhuma associação foi encontrada no estudo HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study), mas um aumento de 2.9 vezes na embolia pulmonar com índice de massa corporal >29 kg/m² foi documentado no Nurses' Health Study.[19][33]
pílulas anticoncepcionais contendo estrogênio, terapia de reposição hormonal (TRH) e terapia de privação androgênica
A terapia hormonal tem sido documentada como fator de risco para tromboembolismo venoso em numerosos estudos. Com relação aos não usuários da mesma idade, estima-se que o risco para tromboembolismo venoso com o uso da pílula contraceptiva aumente de duas a quatro vezes.[34] O risco é maior no primeiro ano de uso da pílula contraceptiva.[35] A TRH pós-menopausa também duplica ou triplica o risco para tromboembolismo venoso.[19][36] O risco absoluto para tromboembolismo venoso é muito maior com a TRH que com o uso da pílula contraceptiva porque o risco basal para tromboembolismo venoso é maior em mulheres menopausadas que nas mais jovens.[37] Em um estudo, pacientes recebendo terapia de privação androgênica para câncer de próstata tiveram um aumento de 84% em seu risco de tromboembolismo venoso.[38]
história de veias varicosas
Relação inconsistente com o tromboembolismo venoso em vários estudos. Em um estudo, a presença de veias varicosas multiplicam em 2.6 o risco de desenvolver trombose venosa profunda.[39] Em outro estudo, o risco para tromboembolismo venoso associado a veias varicosas variou com a idade. Ele aumentou em quatro vezes em pacientes com 45 anos e dobrou em pacientes com 60 anos; não houve aumento em pacientes com 75 anos.[29] Finalmente, no estudo de Framingham, as veias varicosas não foram um preditor independente de embolia pulmonar na autópsia.[40]
gestação/pós-parto
viagens longas
Parece haver um risco leve para tromboembolismo venoso associado a viagens prolongadas.[44] Em uma análise univariada, as viagens longas foram 2.4 vezes mais frequentes em pacientes ambulatoriais que apresentaram uma trombose venosa profunda.[43] Voos longos (>8-10 horas) estão mais fortemente associados ao tromboembolismo venoso.[45] No entanto, nem todos os estudos encontraram uma relação significativa entre as viagens longas e o desenvolvimento de tromboembolismo venoso.[46]
imobilidade da perna
Pacientes vítimas de trauma na parte inferior da perna e com esta imobilizada com uma meia ou tala de gesso apresentam maior risco de desenvolver trombose venosa profunda (TVP). Uma revisão Cochrane de 8 ensaios clínicos randomizados e controlados mostrou uma redução de risco de 60% na TVP sintomática em pacientes com a perna imobilizada e em profilaxia diária com heparina de baixo peso molecular em comparação com aqueles sem profilaxia ou em tratamento com placebo.[47] No entanto, o desfecho primário desses estudos incluiu TVP assintomática confirmada por rastreamento por venografia ou ultrassonografia, e um ensaio indicou que não houve benefício com o uso de heparina de baixo peso molecular para prevenir a TVP sintomática.[48] Assim, atualmente, a tromboprofilaxia de rotina em pacientes com imobilidade do membro inferior não é recomendada, mas escores para individualizar a profilaxia estão sendo estudados.[49]
parente de primeiro grau com história de tromboembolismo venoso
Em um estudo sueco, o risco de hospitalização recorrente por tromboembolismo venoso idiopático foi de 1.20 (intervalo de confiança [IC] de 95% 1.10 a 1.32) para pessoas cujos pais tinham história de tromboembolismo venoso e de 1.30 (IC de 95% 1.14 a 1.49) para aquelas com irmãos afetados. O risco de hospitalização recorrente por tromboembolismo venoso em pessoas com 2 pais afetados foi de 1.92 (IC de 95% 1.44 a 2.58).[50]
internação em unidade de terapia intensiva
Em pacientes criticamente enfermos, o risco basal de trombose venosa profunda sintomática é de cerca de 58 por 1000 e o risco de embolia pulmonar é de cerca de 42 por 1000.[51] Esses riscos variam de acordo com as afecções clínicas preexistentes, com a natureza da doença aguda e com a presença de cirurgia, cateteres e a anestesia.[51]
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