História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

tromboembolismo venoso prévio, trombofilia, malignidade, quadro pós-operatório, trauma e cateter de demora central

São os principais fatores de risco forte para tromboembolismo venoso.

afecções clínicas crônicas, paresia, idade avançada, obesidade, pílulas contraceptivas contendo estrogênio e terapia de reposição hormonal, veias varicosas, gravidez e pós-parto de até 6 semanas, parente de primeiro grau com história de tromboembolismo venoso, viagens prolongadas e internação em unidade de terapia intensiva

São fatores adicionais de risco, mais fracos, para tromboembolismo venoso.

Fatores de risco

Fortes

tromboembolismo venoso prévio (trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP))

Um episódio de tromboembolismo venoso prévio é um forte preditor independente de novo tromboembolismo venoso. Pacientes com tromboembolismo venoso prévio têm 8 vezes mais probabilidade que pacientes que nunca tiveram um tromboembolismo venoso de desenvolver um novo tromboembolismo venoso em uma situação de alto risco.[14] Em um estudo de caso-controle, o tromboembolismo venoso prévio aumentou em 4.7 vezes o risco de se ter um segundo tromboembolismo venoso.[15] Os pacientes com 2 ou mais episódios de tromboembolismo venoso possuem um risco extremamente alto de recorrência. Cabe destacar que, nos casos em que um estímulo definitivo (como cirurgia) de tromboembolismo venoso pode ser identificado, o risco de recorrência é menor que para pacientes sem um fator de risco facilmente identificável.

trombofilia

Várias doenças trombofílicas foram associadas à ocorrência de tromboembolismo venoso. Pacientes com trombofilia têm um risco relativo de 1.65 de tromboembolismo venoso recorrente, em comparação com pacientes sem trombofilia.[16]​ Os riscos relatados de tromboembolismo venoso com as diferentes trombofilias variam amplamente. Nas trombofilias adquiridas, o risco de tromboembolismo venoso dobra na presença de anticorpos anticardiolipina e é 5.6 vezes maior com anticoagulante lúpico.[17] Com trombofilias hereditárias, o risco é significativamente maior em estudos de famílias do que em estudos de caso-controle. Para deficiências de antitrombina e de proteínas C e S, o risco aumenta de 1.7 a 6.5 vezes em estudos de caso-controle em comparação com 5.0 a 42.8 vezes em estudos de famílias. Para o fator V de Leiden (heterozigoto), o risco aumenta de 5 a 10 vezes em estudos de caso-controle e de 2.5 a 16 vezes em estudos de famílias. Para pacientes com a mutação da protrombina, o risco aumenta de três a quatro vezes, em comparação com pacientes sem a mutação.[17] A combinação de trombofilias ou estado homozigoto confere um maior risco para tromboembolismo venoso que o associado a trombofilias individuais ou estado heterozigoto.[17]

neoplasia maligna

A associação entre malignidade e tromboembolismo venoso tem sido bem documentada. Em comparação com pacientes sem câncer, os pacientes com câncer têm um risco quatro a sete vezes maior de tromboembolismo venoso.[18][19]

O risco varia de acordo com o tipo e o estádio do câncer e o uso de quimioterapia.[20][21] Os tipos de câncer mais fortemente associados ao tromboembolismo venoso variam de estudo para estudo. Em um estudo envolvendo 9 milhões de pacientes internados em hospital, os tipos de câncer mais fortemente associados ao tromboembolismo venoso foram o uterino, do cérebro, do ovário e do pâncreas.[20] O maior estádio de câncer no momento do diagnóstico é um forte fator independente de risco para tromboembolismo venoso no primeiro ano após o diagnóstico.[21] O tratamento com quimioterapia aumenta ainda mais o risco para tromboembolismo venoso.[22][23] Em um estudo de caso-controle, a quimioterapia em uma população com câncer foi associada a um risco 6.5 vezes maior de tromboembolismo venoso.[24] Pacientes que receberam talidomida ou lenalidomida com quimioterapia ou dexametasona têm um alto risco de trombose venosa.[25]

quadro pós-operatório

A cirurgia é um forte fator de risco para tromboembolismo venoso. Como estimativa geral, o risco para tromboembolismo venoso após uma cirurgia é elevado de 4 a 22 vezes.[17][24] Determinados tipos de cirurgia (por exemplo, ortopédica) conferem um risco maior para tromboembolismo venoso que outros.

trauma

Um dos fatores de risco mais fortes para tromboembolismo venoso. Em um estudo de caso-controle, um trauma recente foi associado a um risco 13 vezes maior para tromboembolismo venoso.[24]

cateter de demora central (membro superior ou inferior)

Aumenta a probabilidade de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), ocupando o lúmen da veia e impedindo o fluxo de sangue. O cateter venoso central e o marca-passo transvenoso foram associados a risco 5.5 vezes maior de EP ou TVP do membro superior em um estudo de caso-controle.[24] Os cateteres venosos femorais aumentam o risco de TVP ileofemoral de forma semelhante em pacientes criticamente enfermos.[26]

imobilidade

Os pacientes internados em hospitais estão cada vez mais sobrecarregados pela doença, e a imobilização contribui para torná-los principais candidatos a desenvolver tromboembolismo venoso. O tromboembolismo venoso é uma das complicações mais comuns e evitáveis da hospitalização. A taxa de trombose venosa profunda adquirida em hospital assintomática, se a tromboprofilaxia não for usada, é de 10% a 40% após cirurgia geral e de 40% a 60% após cirurgia de quadril. A taxa de tromboembolismo venoso sintomático é de até 5% (ou mais) dos pacientes clínicos e cirúrgicos se a tromboprofilaxia não for usada.[3]

Fracos

doenças mieloproliferativas

As doenças mieloproliferativas foram associadas a um risco estatisticamente maior de trombose venosa (especialmente coágulo intra-abdominal) em alguns estudos, mas não em outros.[27][28][29]

insuficiência cardíaca congestiva

A insuficiência cardíaca congestiva é geralmente considerada um fator independente de risco para tromboembolismo venoso, mas 2 estudos não confirmaram uma relação significativa em análises multivariadas.[17][19][24]

doença pulmonar obstrutiva crônica

A doença pulmonar obstrutiva crônica não é um forte fator de risco independente para tromboembolismo venoso porque nenhuma relação significativa foi encontrada em vários estudos.[19][29]

doença inflamatória intestinal (DII)

Pacientes com DII têm risco duas a três vezes maior de tromboembolismo venoso, em comparação com a população geral. Em pacientes hospitalizados com DII, o risco geral de tromboembolismo venoso foi relatado em 4.3%.[30] Muitos fatores de risco modificáveis para tromboembolismo venoso são intrinsecamente mais frequentes em pacientes com DII, em comparação com a população em geral, como desidratação, cateter de demora, imobilização prolongada, hiper-homocisteinemia, intervenções cirúrgicas e doença ativa com uma carga inflamatória.[31]

doença neurológica com paresia de membro

Muitas vezes resulta em imobilização e é, portanto, um importante fator de risco para tromboembolismo venoso. Em um estudo de caso-controle, doença neurológica com paresia de membro foi associada a risco triplicado para tromboembolismo venoso.[24]

idade mais avançada

Fator de risco independente para tromboembolismo venoso, com um aumento de 1.7 a 1.9 vez por década.[18][32]

obesidade

A relação entre tromboembolismo venoso e obesidade é controversa. Nenhuma associação foi encontrada no estudo HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study), mas um aumento de 2.9 vezes na embolia pulmonar com índice de massa corporal >29 kg/m² foi documentado no Nurses' Health Study.[19][33]

pílulas anticoncepcionais contendo estrogênio, terapia de reposição hormonal (TRH) e terapia de privação androgênica

A terapia hormonal tem sido documentada como fator de risco para tromboembolismo venoso em numerosos estudos. Com relação aos não usuários da mesma idade, estima-se que o risco para tromboembolismo venoso com o uso da pílula contraceptiva aumente de duas a quatro vezes.[34] O risco é maior no primeiro ano de uso da pílula contraceptiva.[35] A TRH pós-menopausa também duplica ou triplica o risco para tromboembolismo venoso.[19][36] O risco absoluto para tromboembolismo venoso é muito maior com a TRH que com o uso da pílula contraceptiva porque o risco basal para tromboembolismo venoso é maior em mulheres menopausadas que nas mais jovens.[37] Em um estudo, pacientes recebendo terapia de privação androgênica para câncer de próstata tiveram um aumento de 84% em seu risco de tromboembolismo venoso.[38]

história de veias varicosas

Relação inconsistente com o tromboembolismo venoso em vários estudos. Em um estudo, a presença de veias varicosas multiplicam em 2.6 o risco de desenvolver trombose venosa profunda.[39] Em outro estudo, o risco para tromboembolismo venoso associado a veias varicosas variou com a idade. Ele aumentou em quatro vezes em pacientes com 45 anos e dobrou em pacientes com 60 anos; não houve aumento em pacientes com 75 anos.[29] Finalmente, no estudo de Framingham, as veias varicosas não foram um preditor independente de embolia pulmonar na autópsia.[40]

gestação/pós-parto

Nos países ocidentais, a embolia pulmonar é a principal causa de morte materna durante a gravidez.[41] A gravidez foi um fator independente de risco para tromboembolismo venoso em vários estudos.[37][42] No estudo Sirius, o aumento do tromboembolismo venoso associado à gravidez foi de 11 vezes.[43]

viagens longas

Parece haver um risco leve para tromboembolismo venoso associado a viagens prolongadas.[44] Em uma análise univariada, as viagens longas foram 2.4 vezes mais frequentes em pacientes ambulatoriais que apresentaram uma trombose venosa profunda.[43] Voos longos (>8-10 horas) estão mais fortemente associados ao tromboembolismo venoso.[45] No entanto, nem todos os estudos encontraram uma relação significativa entre as viagens longas e o desenvolvimento de tromboembolismo venoso.[46]

imobilidade da perna

Pacientes vítimas de trauma na parte inferior da perna e com esta imobilizada com uma meia ou tala de gesso apresentam maior risco de desenvolver trombose venosa profunda (TVP). Uma revisão Cochrane de 8 ensaios clínicos randomizados e controlados mostrou uma redução de risco de 60% na TVP sintomática em pacientes com a perna imobilizada e em profilaxia diária com heparina de baixo peso molecular em comparação com aqueles sem profilaxia ou em tratamento com placebo.[47] No entanto, o desfecho primário desses estudos incluiu TVP assintomática confirmada por rastreamento por venografia ou ultrassonografia, e um ensaio indicou que não houve benefício com o uso de heparina de baixo peso molecular para prevenir a TVP sintomática.[48] Assim, atualmente, a tromboprofilaxia de rotina em pacientes com imobilidade do membro inferior não é recomendada, mas escores para individualizar a profilaxia estão sendo estudados.[49]

parente de primeiro grau com história de tromboembolismo venoso

Em um estudo sueco, o risco de hospitalização recorrente por tromboembolismo venoso idiopático foi de 1.20 (intervalo de confiança [IC] de 95% 1.10 a 1.32) para pessoas cujos pais tinham história de tromboembolismo venoso e de 1.30 (IC de 95% 1.14 a 1.49) para aquelas com irmãos afetados. O risco de hospitalização recorrente por tromboembolismo venoso em pessoas com 2 pais afetados foi de 1.92 (IC de 95% 1.44 a 2.58).[50]

internação em unidade de terapia intensiva

Em pacientes criticamente enfermos, o risco basal de trombose venosa profunda sintomática é de cerca de 58 por 1000 e o risco de embolia pulmonar é de cerca de 42 por 1000.[51]​ Esses riscos variam de acordo com as afecções clínicas preexistentes, com a natureza da doença aguda e com a presença de cirurgia, cateteres e a anestesia.[51]

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