Abordagem

O risco trombótico varia de acordo com o motivo da internação no hospital e as características do paciente. Os médicos devem avaliar o risco para tromboembolismo venoso em todos os pacientes hospitalizados e, ao mesmo tempo, também considerar o risco de sangramento e de quaisquer contraindicações à profilaxia farmacológica do tromboembolismo venoso. As investigações iniciais incluem função renal e hemograma completo, com perfil de coagulação se houver suspeita de distúrbio da coagulação.

Estratificação de risco para trombose venosa

As diretrizes gerais abordam opções para profilaxia de acordo com o tipo de paciente (com afecção cirúrgica ou médica) e do tipo de cirurgia. A tromboprofilaxia deve, então, ser adaptada para cada paciente em termos de fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso.[52]

Os principais fatores de risco incluem tromboembolismo venoso prévio (trombose venosa profunda [TVP] e/ou embolia pulmonar [EP]), trombofilia, neoplasia maligna, quadro pós-operatório, trauma, cateter de demora central (membro superior ou inferior) e imobilidade. Outros fatores de risco incluem afecções clínicas crônicas, internação em unidade de terapia intensiva, doença neurológica com paresia de membro, idade avançada, obesidade, pílulas contraceptivas que contenham estrogênio e terapia de reposição hormonal (TRH), terapia de privação androgênica, veias varicosas, gravidez e até 6 semanas pós-parto, parente de primeiro grau com história de tromboembolismo venoso e viagens prolongadas. No entanto, eles muitas vezes apresentam evidências conflitantes.

Estratificação de risco para sangramento (fatores relacionados ao paciente, anestesia espinhal, procedimentos neurocirúrgicos)

Como os agentes anticoagulantes farmacológicos são considerados a base da profilaxia do tromboembolismo venoso, a estratificação de risco para sangramento deve ser avaliada. Os agentes farmacológicos são contraindicados se o paciente se apresentar com sangramento ativo, trombocitopenia grave ou um distúrbio da coagulação.[3]​ O hemograma completo inicial e os parâmetros de coagulação (se houver suspeita de um distúrbio da coagulação) ajudam a excluir essas contraindicações. Os agentes não farmacológicos, incluindo meias de compressão graduada (MCG) e dispositivos de compressão pneumática intermitente (CPI), são recomendados nos pacientes com alto risco de sangramento.[3]​ Escores clínicos podem ajudar a avaliar o risco de sangramento e orientar as decisões clínicas. O índice de risco de sangramento IMPROVE foi validado prospectivamente e pode ajudar na tomada de decisão para se administrar ou não uma tromboprofilaxia farmacológica.[53][54]

Uma avaliação do risco de sangramento também deve considerar a presença de anestesia neuroaxial e analgesia. O hematoma espinhal (sangramento sintomático dentro do neuroeixo espinhal) é uma complicação rara, mas potencialmente catastrófica da anestesia raquidiana ou epidural, e o risco varia com fatores como idade, anormalidades associadas da coluna, coagulopatia subjacente e um cateter neuroaxial permanente durante anticoagulação.[55] É preciso ter cuidado para evitar a administração de anticoagulantes proximamente a inserção e remoção de cateter, de modo que nenhum efeito anticoagulante clinicamente significativo esteja presente no momento do procedimento.

Exames iniciais

Antes de iniciar a tromboprofilaxia, todos os pacientes devem ter realizado os seguintes exames.

  • Função renal: agentes como HBPM e fondaparinux são eliminados através dos rins e devem ser usados com precaução em pacientes com insuficiência renal crônica.[56][57] Antes de iniciar a tromboprofilaxia, a creatinina deve ser medida e o clearance da creatinina calculado posteriormente.

  • Hemograma completo: descarta uma queda aguda na hemoglobina ou trombocitopenia grave, que são contraindicações para a tromboprofilaxia farmacológica.

  • Perfil de coagulação: deve ser solicitado se houver suspeita de distúrbio da coagulação.

  • Anticorpos séricos anti-heparina PF4: devem ser solicitados se houver suspeita clínica de TIH enquanto o paciente está recebendo HNF ou HBPM (queda >50% na contagem plaquetária, trombose arterial ou venosa enquanto o paciente está recebendo heparina).

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