Recomendações
Urgente
"Tempo é cérebro " - a hemorragia intracerebral espontânea (HIC) é uma emergência.
O tratamento precoce agressivo da HIC é crucial. A deterioração precoce é comum nas primeiras horas após o início dos sintomas.[23]
Trate qualquer insuficiência das vias aéreas, respiratória e circulatória que exija intervenção urgente. Em particular:
Considere a intubação endotraqueal.[68]
Forneça oxigênio suplementar somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 93%.[69] Embora o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomende iniciar o uso de oxigênio somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 95%, as evidências mais recentes sugerem que, em pacientes com AVC, não há benefícios em iniciar a oxigenoterapia quando a SpO₂ é ≥ 93% e isso pode causar danos.[69]
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
Uma meta menor de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[70]
Não forneça oxigênio rotineiramente a pessoas que não são hipóxicas.[69]
Interne qualquer pessoa com suspeita de AVC diretamente em uma unidade de AVC hiperagudo ou agudo (dependendo da disponibilidade) o mais rápido possível; as diretrizes do Reino Unido recomendam fazer isso dentro de 4 horas após a apresentação ao hospital.[55]
Providencie uma revisão imediata por um neurocirurgião para avaliar se o paciente se beneficiará ou não da neurocirurgia.[23][30][71]
Ofereça uma redução rápida da pressão arterial (PA) para pacientes com HIC aguda que tenham uma PA sistólica de 150 a 220 mmHg E:[55]
Presente em até 6 horas após o início dos sintomas
Não tem: uma causa estrutural subjacente (por exemplo, tumor, malformação arteriovenosa ou aneurisma); uma pontuação < 6 da Escala de Coma de Glasgow; um hematoma maciço com prognóstico esperado ruim [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Não serão submetidos a uma neurocirurgia precoce para drenar o hematoma.
Siga seu protocolo local para redução urgente da PA nesses pacientes.[30] Procure atingir uma PA sistólica de 130-139 mmHg em uma hora, a ser mantida por pelo menos 7 dias.[30]
Considere a redução rápida da PA em pacientes com HIC aguda que têm uma PA sistólica de > 220 mmHg OU presentes além de 6 horas após o início dos sintomas E:[55]
Não tiverem: uma causa estrutural subjacente (por exemplo, tumor, malformação arteriovenosa ou aneurisma); pontuação na Escala de coma de Glasgow <6; hematoma maciço com prognóstico desfavorável esperado
Não serão submetidos a uma neurocirurgia precoce para drenar o hematoma.
Almeje uma meta de PA sistólica de 130 a 140 mmHg até 1 hora após o início do tratamento e mantenha essa PA por pelo menos 7 dias.[55]
Tratamento de anticoagulação reversa com urgência.[30][72] Retorne os níveis de coagulação ao normal o mais rápido possível em pessoas que estavam tomando:
Varfarina (e tenha uma relação normalizada internacional elevada [INR]) ou outro antagonista da vitamina K: administre uma combinação de concentrado de complexo de protrombina (fator 4) e vitamina K intravenosa.[30][55]
Dabigatrana: inverta com idarucizumab. Se o idarucizumab não estiver disponível, o concentrado do complexo de protrombina (fator 4) pode ser considerado.[30]
Tratamento com inibidor do fator Xa: administre concentrado de complexo protrombínico (fator 4). O fator de coagulação recombinante Xa (andexanet alfa) pode ser considerado no contexto de um ensaio clínico randomizado e controlado.[30]
Principais recomendações
Pacientes com hemorragia intracerebral devem ser internados diretamente em uma unidade de AVC hiperagudo para avaliação especializada urgente e monitoramento do nível de consciência, e encaminhados imediatamente para repetição de imagens cerebrais se ocorrer deterioração.[30]
Avalie o nível de consciência do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Continue monitorando de perto a consciência quando o paciente estiver na unidade de AVC hiperagudo ou agudo.[30]
Monitore a glicose sanguínea regularmente. Mantenha uma concentração de glicose no sangue entre 4 e 11 mmol/L em pessoas com derrame agudo.[55] Administre a terapia ideal com insulina intravenosa e glicose a todos os adultos com diabetes tipo 1 com ameaça ou ocorrência de acidente vascular cerebral. Siga os protocolos locais.[55]
Considere monitorar o paciente quanto a sinais de pressão intracraniana elevada se algum dos seguintes estiver presente:[23]
Pontuação ≤ 8 da Escala de Coma de Glasgow que se presume estar relacionada ao efeito de massa do hematoma [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Evidência clínica de herniação transtentorial
Hemorragia intraventricular significativa ou hidrocefalia.
Encaminhe qualquer paciente que desenvolva hidrocefalia a um neurocirurgião. O neurocirurgião considerará a intervenção cirúrgica (por exemplo, inserção de um dreno ventricular externo).[30][55]
Consulte imediatamente um neurologista se o paciente tiver convulsões não controladas ou recorrentes ou estado epiléptico. Siga seu protocolo local. Veja Status epilepticus.
Não inicie o tratamento com estatinas em pacientes com HIC primária, a menos que seja necessário para outras indicações.
Garanta a intervenção e o tratamento urgentes de especialistas para reduzir o sangramento, pois os pacientes com HIC podem se deteriorar rapidamente.[30]
A reversão da anticoagulação, a redução intensiva da pressão arterial, a neurocirurgia e o acesso a cuidados intensivos podem ser benéficos na HIC aguda, mas atualmente faltam evidências de alta qualidade para essas intervenções.[71]
Estabilização
Trate qualquer insuficiência das vias aéreas, respiratória e circulatória que exija tratamento urgente. Em particular:
Considere a intubação endotraqueal em pacientes que não conseguem proteger suas vias aéreas ou que apresentam um nível de consciência deprimido (pontuação da Escala de Coma de Glasgow ≤ 8). [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ] ).[68] Isso deve ser feito por um anestesista ou por uma equipe treinada do pronto-socorro.
Forneça oxigênio suplementar somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 93%.[69] Embora o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomende iniciar o uso de oxigênio somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 95%, as evidências mais recentes sugerem que, em pacientes com AVC, não há benefícios em iniciar a oxigenoterapia quando a SpO2 é ≥ 93% e pode causar danos.[69]
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[73]
Uma meta de SpO2 mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[70]
Não forneça oxigênio rotineiramente a pessoas que não são hipóxicas.[69]
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e meta-análise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal em adultos com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas que estão recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO2 de 94% a 98% para pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[70][74]
As diretrizes da Global Initiative For Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo de SpO2 de 93% a 96% no contexto de uma exacerbação grave da asma.[75]
Uma revisão sistemática incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados (ECRCs), publicada em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo > 96%) está associada a maior mortalidade do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤ 96%).[73]
A mortalidade hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo de oxigenoterapia liberal versus o grupo de terapia conservadora (IC 95% 2 a 22 por 1.000 a mais).
A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR 1,14, IC 95% 1,01 a 1,29).
Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio e parada cardíaca, além de pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas e pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou fazendo cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO2 de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes médicos com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia e crise falciforme).[69]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e meta-análise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[70]
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada em um alvo.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não era definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94 a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO2 basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação da diretriz da TSANZ.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[76]
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[77][78][79]
Encaminhe para a unidade de AVC hiperagudo ou agudo
no hospital
Interne qualquer pessoa com suspeita de AVC diretamente em uma unidade de AVC hiperagudo ou agudo (dependendo da disponibilidade) o mais rápido possível; as diretrizes do Reino Unido recomendam fazer isso dentro de 4 horas após a apresentação ao hospital.[55] Pacientes com hemorragia intracerebral devem ser internados diretamente em uma unidade de AVC hiperagudo para avaliação especializada urgente e monitoramento do nível de consciência.[30]
Esses pacientes necessitam de avaliação e monitoramento especializados urgentes, pois podem se deteriorar rapidamente.[30][55]
Se o paciente se deteriorar, consulte imediatamente a repetição de imagens cerebrais.[30][55]
Evidência: unidades de AVC hiperagudo
Pessoas que tiveram um AVC têm maior probabilidade de estarem vivas, independentes e morarem em casa 1 ano após o AVC se receberem cuidados em uma unidade de internação aguda de AVC, em comparação com cuidados alternativos menos organizados. O cuidado em uma enfermaria dedicada ao AVC parece ser a abordagem mais eficaz.
A Diretriz Clínica Nacional sobre AVC do Royal College of Physicians (RCP) de 2016 do Reino Unido (posteriormente atualizada em 2023 para a Diretriz Clínica Nacional de AVC para o Reino Unido e Irlanda) citou uma revisão Cochrane de 2013 da Stroke Unit Trialists' Collaboration para apoiar sua recomendação de internar pacientes com suspeita de AVC agudo em uma unidade de AVC hiperagudo.[30]
Esta revisão Cochrane (data de pesquisa em janeiro de 2013) avaliou o efeito do atendimento organizado em unidades de AVC para pacientes internados em comparação com formas alternativas menos organizadas de atendimento para pessoas com AVC agudo.[80]
Incluiu 28 ECRCs, envolvendo um total de 5855 pacientes internados no hospital com AVC (usando uma definição clínica de AVC: déficit neurológico focal devido à doença cerebrovascular, excluindo hemorragia subaracnoide e hematoma subdural).
Os resultados de cuidados organizados em unidades de AVC versus cuidados alternativos (enfermarias gerais ou unidades mistas de reabilitação) mostraram que os pacientes em unidades de AVC tiveram um “risco de morte” reduzido, “morte ou cuidados institucionalizados” e “morte ou dependência” no acompanhamento final (mediana de 1 ano), em 5 anos de acompanhamento e em 10 anos de acompanhamento.
Essas conclusões foram confirmadas em uma versão mais recente (2020) desta revisão Cochrane, que incluiu 29 ECRCs (n = 5902), novos dados de resultados de ensaios recentes e avaliação adicional por meio de metanálise de rede.[80]
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Na comunidade
Providencie a internação de emergência imediata em uma unidade de AVC hiperagudo (ou agudo, dependendo da disponibilidade) para qualquer pessoa com:
Sintomas neurológicos persistentes com suspeita de AVC agudo[30][55]
Sintomas neurológicos resolvidos que tenham um distúrbio hemorrágico ou estejam tomando um anticoagulante como hemorragia devem ser excluídos. Essa é uma prática padrão.[30]
Avaliação neurocirúrgica imediata
Providencie uma revisão imediata por um neurocirurgião para avaliar se o paciente se beneficiará da neurocirurgia.[23][71]
Essa revisão pode ocorrer no pronto-socorro ou na unidade de AVC hiperagudo ou agudo (dependendo da disponibilidade do neurocirurgião). O neurocirurgião geralmente faz isso remotamente, em vez de comparecer pessoalmente. Se estiver na unidade de AVC, é a equipe de AVC que faz a ligação com a equipe cirúrgica.
Encaminhe qualquer paciente que desenvolva hidrocefalia a um neurocirurgião. O neurocirurgião considerará a intervenção cirúrgica (por exemplo, inserção de um dreno ventricular externo).[30][55]
O papel da cirurgia para a maioria dos pacientes com HIC espontânea permanece controverso.[23] A neurocirurgia para evacuar o hematoma ou tratar a hidrocefalia pode melhorar os resultados, mas faltam evidências claras e ainda há incertezas sobre quem será operado.[71]
De acordo com o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), pessoas com qualquer uma das seguintes características clínicas raramente necessitam de intervenção cirúrgica e devem receber tratamento médico inicialmente:[55]
Pequenas hemorragias profundas
Hemorragia lobar sem hidrocefalia ou deterioração neurológica rápida
Uma grande hemorragia e comorbidades significativas antes do AVC
Pontuação < 8 da Escala de Coma de Glasgow, a menos que seja por causa da hidrocefalia [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Hemorragia na fossa posterior.
Considere a redução rápida da pressão arterial (PA) para pacientes com ICH que têm uma PA sistólica de 150 a 220 mmHg E:[55]
Presente em até 6 horas após o início dos sintomas
Não tem: uma causa estrutural subjacente (por exemplo, tumor, malformação arteriovenosa ou aneurisma); uma pontuação < 6 da Escala de Coma de Glasgow; um hematoma maciço com prognóstico esperado ruim [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Não serão submetidos a uma neurocirurgia precoce para drenar o hematoma.
Siga seu protocolo local para redução urgente da PA nesses pacientes.[30] A Diretriz Clínica Nacional para AVC para o Reino Unido e a Irlanda recomenda atingir uma PA sistólica de 130-139 mmHg em uma hora, a ser mantida por pelo menos 7 dias.[30]
A European Stroke Organization recomenda baixar a pressão arterial para 140 mmHg (e mantê-la acima de 110 mmHg) para reduzir as expansões do hematoma em pacientes com ICH hiperaguda (< 6 horas). Seu consenso de especialistas conclui que a diminuição da pressão arterial sistólica não deve exceder 90 mmHg em relação aos valores basais.[72]
A Diretriz Clínica Nacional para AVC para o Reino Unido e Irlanda observa que há evidências limitadas nos ECRCs sobre redução intensiva da pressão arterial em pacientes após HIC com pressão arterial sistólica basal maior que 220 mmHg ou mais de 6 horas após o início e, portanto, não faz recomendações específicas relacionadas a esse grupo de pacientes.[30]
No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda considerar a redução rápida da PA caso a caso para pacientes, levando em consideração o risco de danos, com HIC aguda que tenham uma PA sistólica de 220 mmHg OU presente além de 6 horas do início dos sintomas E:[55]
Não tem: uma causa estrutural subjacente (por exemplo, tumor, malformação arteriovenosa ou aneurisma); uma pontuação < 6 da Escala de Coma de Glasgow; um hematoma maciço com prognóstico esperado ruim
Não serão submetidos a uma neurocirurgia precoce para drenar o hematoma.
Procure atingir uma meta de PA sistólica de 140 mmHg ou menos, garantindo que a queda de magnitude não exceda 60 mmHg dentro de 1 hora após o início do tratamento.[55]
Evidência: redução rápida da pressão arterial
A redução rápida da pressão arterial em pacientes com hemorragia intracerebral aguda e pressão arterial sistólica elevada está associada a um risco reduzido de expansão do hematoma em 24 horas e a uma possível melhora na qualidade de vida em 90 dias. Não há um aumento claro de danos na maioria dos pacientes, embora protocolos agressivos devam ser evitados devido ao risco de insuficiência renal.
Em 2022, com base em novas evidências de uma análise agrupada de dados individuais de pacientes (IPD) dos ensaios multicêntricos ATACH-2 e INTERACT2, o National Institutes of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido atualizou suas orientações sobre a eficácia e segurança da redução da PA em pessoas com AVC hemorrágico agudo.[81]
O NICE incluiu sete ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) (n = 5119) na revisão anterior de 2019 com a maioria das evidências do ATACH-2 (n = 1000) e INTERACT2 (n = 2829). Na atualização de 2022, eles também incluíram três análises post hoc do estudo ATACH-2 e consideraram separadamente a análise combinada de IPD.[81]
Todos os estudos compararam a terapia intensiva da PA com a terapia padrão da PA, embora a PA alvo tenha variado entre os estudos e a duração do tratamento tenha variado de 24 horas a 7 dias.
A expansão do hematoma foi reduzida com terapia intensiva (6 ensaios; n=3417; RR 0.82 [IC 95% 0.73 a 0.93]; GRADE moderado).
A qualidade de vida aos 90 dias foi melhor com o tratamento intensivo no estudo INTERACT2; no entanto, não houve diferença na qualidade de vida no resultado combinado (2 ensaios, n = 3030, GRADE moderado).
A redução intensiva da PA não afetou os resultados funcionais (Escala Rankin 0-2 modificada) em 90 dias (3 ensaios; n=3832; RR 1.06 [IC 95% 0.99 a 1.13]; risco absoluto no grupo controle 44 a mais por 100, risco absoluto no grupo de intervenção 47 a mais por 100 [IC 95% 43 menos a 50 a mais]; evidência de qualidade moderada avaliada pelo GRADE).
Não houve diferença clínica em 90 dias para mortalidade (7 ensaios; n = 5099; GRADE alto), acidente vascular cerebral recorrente (3 ensaios; n = 3832; GRADE moderado) ou infarto do miocárdio (1 estudo; n = 629; GRADE baixo).
Não houve diferença em 24 horas na deterioração neurológica (5 ensaios; n = 5065, GRADE baixo) ou isquemia cerebral sintomática (1 estudo; n = 201; GRADE baixo).
Houve um possível dano clínico para insuficiência renal em 90 dias (4 ensaios; n=1647; RR 2.07 [IC 95% 1.08 a 3.99]; GRADE moderado).
Em três dos estudos, não houve diferença significativa na insuficiência renal (embora todos os três tivessem baixas taxas de eventos e amplos intervalos de confiança).
O estudo ATACH-2, no entanto, usou um protocolo mais agressivo para reduzir a PA e descobriu-se que isso aumenta o risco de insuficiência renal (21/500 com tratamento intensivo versus 9/500 com tratamento padrão; RR 2.33 [IC 95% 1.08 a 5.04]).
A análise do IPD mostrou que os limites da meta de PA na recomendação do NICE de 2019 podem ser prejudiciais, assim como uma redução muito grande (> 60 mmHg) na pressão arterial na primeira hora.[81][82] Portanto, em 2022, o comitê de diretrizes decidiu remover a meta de atingir a meta em 1 hora. O comitê também observou que:
Apenas um terço dos participantes do estudo INTERACT2 atingiu a meta de 140 mmHg em 1 hora.
Uma redução de mais de 60 mmHg em 1 hora foi associada a desfechos significativamente piores, como insuficiência renal, deterioração neurológica precoce e morte, em comparação com o tratamento padrão.
Há evidências suficientes para mostrar que a redução intensiva da pressão arterial sistólica pode ser segura quando se usam protocolos menos agressivos, embora haja ausência de evidências em adultos clinicamente frágeis.
A diretriz do NICE de 2019 declarou que o tratamento deve começar em 6 horas e continuar por 7 dias. No entanto, esse prazo foi removido da diretriz de 2022 devido a evidências fracas e preocupações sobre o impacto potencial no fluxo de pacientes, no gerenciamento de leitos e no uso de recursos.
Havia evidências limitadas em pessoas que apresentavam mais de 6 horas do início dos sintomas e em pessoas com pressão arterial sistólica acima de 220 mmHg na apresentação, portanto, o NICE fez uma recomendação mais fraca para esses grupos.
Reverta urgentemente as anormalidades da coagulação, particularmente em pacientes que tomam anticoagulantes.[30][72]
Cerca de 10% a 20% das HICs agudas ocorrem em pacientes que tomam anticoagulantes orais, e essa etiologia está associada a um alto risco de expansão precoce do hematoma.[71]
Retorne os níveis de coagulação ao normal o mais rápido possível em pessoas que estavam tomando:
Varfarina (e tenha uma relação normalizada internacional elevada [INR]) ou outro antagonista da vitamina K: administre uma combinação de concentrado de complexo protrombínico (fator 4) e vitamina K intravenosa (fitomenadiona)[30][55][72]
Dabigatrana: inverta com idarucizumab.[30][72] Se o idarucizumab não estiver disponível, o concentrado de complexo protrombínico (fator 4) pode ser considerado.[30]
Inibidor do fator Xa: tratar com concentrado de complexo protrombínico (fator 4).[30][72] O Andexanet alfa pode ser considerado no contexto de um ensaio clínico randomizado.[30]
Monitore de perto o estado clínico do paciente e forneça cuidados de suporte, conforme apropriado.[30] Em particular, monitore:
Nível de consciência
Glicose sanguínea
Pressão arterial
Saturação do oxigênio
Hidratação
Temperatura
Ritmo e frequência cardíacos.
Monitore o paciente quanto a complicações, particularmente sinais de hipertensão intracraniana e convulsões.
Encaminhe imediatamente para repetir imagens cerebrais se o paciente se deteriorar.[30][55]
Nível de consciência
Avalie o nível de consciência do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ] O monitoramento da consciência deve continuar quando o paciente estiver na unidade de AVC hiperagudo ou agudo.[30]
Glicose sanguínea
Monitore a glicose sanguínea regularmente. Mantenha uma concentração de glicose sanguínea entre 4 e 11 mmol/Lem pessoas com AVC agudo.[55]
Administre a terapia ideal com insulina intravenosa e glicose a todos os adultos com diabetes tipo 1 com ameaça ou ocorrência de acidente vascular cerebral. Siga os protocolos locais.[55]
Evidência: Controle glicêmico no AVC agudo
Os dados limitados disponíveis não mostram um benefício significativo com o controle glicêmico rígido em comparação com os cuidados usuais em pacientes com AVC hemorrágico que desenvolvem hiperglicemia pós-AVC, e há um risco aumentado de hipoglicemia.[30][55][83]
Há muito pouca evidência de ECRCs sobre o controle glicêmico em pessoas com AVC hemorrágico. Grupos de diretrizes, portanto, consideraram estudos pragmáticos (em que todos os pacientes que apresentam AVC agudo são incluídos no estudo) ou grandes estudos prospectivos ao fazer suas recomendações.
As diretrizes variam em suas recomendações para a faixa alvo de glicose sanguínea nessa situação.
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre AVC de 2008 recomenda manter a glicose sanguínea entre 4 e 11 mmol/L (isso não foi alterado na atualização de 2022 desta diretriz).[55]
Esta recomendação é sustentada por:
Evidências do United Kingdom Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK), que não encontraram suporte para um controle rígido da glicose sanguínea em pacientes com níveis de glicose sanguínea leves ou moderadamente elevados após AVC agudo (15% dos participantes tiveram AVC hemorrágico)[84]
Consenso do painel de diretrizes sobre a faixa recomendada de glicose.
O painel de diretrizes concordou por consenso que os pacientes com diabetes preexistente devem continuar sendo tratados de acordo com as diretrizes atuais.
A Diretriz Clínica Nacional de 2016 publicada pelo Royal College of Physicians no Reino Unido, atualizada em 2023 (Diretriz Clínica Nacional para AVC para o Reino Unido e Irlanda) recomenda uma faixa alvo mais ampla de 5 a 15 mmol/L, com monitoramento rigoroso para evitar hipoglicemia.[30]
Esta diretriz também cita o estudo GIST-UK para apoiar essa recomendação.[84]
A recomendação nas diretrizes da European Stroke Organization (ESO) de 2018 é sustentada por evidências de uma revisão sistemática.[83]
Esta diretriz faz uma recomendação fraca contra o uso rotineiro de insulina intravenosa para alcançar um controle glicêmico rígido como meio de melhorar o desfecho funcional, a sobrevida ou o tamanho do infarto (evidência de qualidade muito baixa, conforme avaliada pelo GRADE).[83]
Pressão arterial
Monitore a pressão arterial intensivamente e siga as recomendações na seção Redução rápida da pressão arterial, acima.
Saturação do oxigênio
Forneça oxigênio suplementar somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 93%.[69] Embora o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomende iniciar o uso de oxigênio somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 95%, as evidências mais recentes sugerem que, em pacientes com AVC, não há benefícios em iniciar a oxigenoterapia quando a SpO2 é ≥ 93% e pode causar danos.[69]
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[73]
Uma meta de SpO2 mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[70]
Não forneça oxigênio rotineiramente a pessoas que não são hipóxicas.[69]
Hidratação
Avalie a hidratação do paciente usando vários métodos dentro de 4 horas após sua chegada ao hospital. Revise regularmente; administre conforme necessário para manter a hidratação normal.[30][55]
Temperatura
Monitore a temperatura.[30] Pacientes com AVC podem perder a termorregulação de forma aguda e podem precisar de intervenções na ausência de infecção.
Administre um antipirético (por exemplo, paracetamol) em pacientes com alta temperatura.[85]
Ritmo e frequência cardíacos
Use seu julgamento clínico para determinar o método mais apropriado de monitorar o ritmo e a frequência cardíaca com base no paciente individual e siga o protocolo do hospital.
Pressão intracraniana
Considere monitorar o paciente quanto a sinais de pressão intracraniana (PIC) elevada e tratamento se algum dos seguintes estiver presente:[23]
Pontuação ≤ 8 da Escala de Coma de Glasgow que se presume estar relacionada ao efeito de massa do hematoma
Evidência clínica de herniação transtentorial
Hemorragia intraventricular significativa ou hidrocefalia.
Encaminhe qualquer paciente que desenvolva hidrocefalia a um neurocirurgião. O neurocirurgião considerará a intervenção cirúrgica (por exemplo, inserção de um dreno ventricular externo).[30][55]
As causas comuns de PIC elevada são hidrocefalia causada por hemorragia intraventricular ou efeito de massa do hematoma.[23]
A evacuação do hematoma e a hemicraniectomia descompressiva são opções para tratar a PIC elevada.[23]
Convulsões
Consulte imediatamente um neurologista se o paciente tiver convulsões não controladas ou recorrentes ou estado epiléptico. As crises de início recente no contexto da HIC espontânea são relativamente comuns (afetando entre 2,8% e 28% dos pacientes); a maioria dessas crises ocorre nas primeiras 24 horas após a hemorragia.[23] Veja Estado de mal epiléptico.
Escolha um anticonvulsivante com base nas características individuais do paciente.[23] Siga o protocolo do seu hospital. Na prática clínica, o levetiracetam e o valproato de sódio são comumente usados.
Estatinas
Não inicie o tratamento com estatinas em pacientes com HIC espontânea, a menos que seja necessário para outras indicações.[30]
Avaliação da deglutição e nutrição
Na internação, certifique-se de que o paciente tenha sua função de deglutição avaliada por uma equipe devidamente treinada antes de receber qualquer alimento, líquido ou medicamento oral:[30][55]
Se a triagem de internação indicar problemas de deglutição, garanta uma avaliação especializada dentro de 24 horas após a internação (de preferência) e não mais de 72 horas depois.
Para evitar a pneumonia por aspiração, administre alimentos, líquidos e medicamentos às pessoas com disfagia em uma forma que possa ser engolida sem aspiração, após avaliação especializada da deglutição.[55]
Inicie o suporte nutricional para pessoas em risco de desnutrição. A suplementação nutricional de rotina não é recomendada para pessoas que estão adequadamente nutridas na internação.[55]
Posicionamento ideal e mobilização precoce
Garanta que os pacientes tenham uma avaliação inicial especializada para posicionamento o mais rápido possível e dentro de 4 horas após a chegada ao hospital.[30]
Avalie as necessidades clínicas individuais e as preferências pessoais para determinar a posição ideal da cabeça do paciente. Leve em consideração fatores como conforto, habilidades físicas e cognitivas e controle postural.[55] As unidades de AVC não devem ter uma política ou prática que favoreça a posição sentada ou deitada de cabeça plana.[30] Quando deitados ou sentados, os pacientes com AVC agudo devem ser posicionados de forma a minimizar o risco de aspiração e outras complicações respiratórias, dor e subluxação no ombro, contraturas e ulceração por pressão da pele.[30]
Evidências: Posicionamento ideal
As evidências mostram que não há diferença nos resultados quando o paciente com AVC agudo é posicionado deitado ou com a cabeça elevada. Portanto, a posição ideal deve ser adaptada individualmente para se adequar ao paciente.[86]
Há uma grande variação na prática clínica, acreditando-se que ficar deitado ajuda a manter o fluxo sanguíneo para regiões cerebrais “em risco”, mas possivelmente aumenta o risco de complicações como pneumonia. Em 2019, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) realizou uma revisão sistemática para a atualização das diretrizes de AVC de 2019, comparando o posicionamento de pacientes com AVC agudo deitados e sentados. A revisão incluiu dois estudos, relatados em seis artigos, ambos do tipo PROBE (estudo prospectivo, randomizado, aberto, controlado com avaliação cega de resultados).[86]
No estudo piloto HeadPost (94 pessoas), todos os participantes tiveram AVC isquêmico agudo. O grupo de intervenção ficou deitado por 24 horas, depois de 24 a 48 horas teve suas cabeças levantadas lentamente até um máximo de 15°; após 48 horas, as cabeças foram elevadas ainda mais para o padrão de 30° ou mais. O grupo controle sentou-se com a cabeça elevada a 30° ou mais o mais rápido possível após o diagnóstico e foi mantido nessa posição por pelo menos 48 horas.[87]
No estudo completo do HeadPost (11.093 pessoas), 8.4% dos participantes tiveram AVC hemorrágico agudo. O grupo de intervenção ficou deitado o mais rápido possível após a apresentação e por pelo menos 24 horas. O grupo de controle sentou-se com a cabeça elevada a pelo menos 30° imediatamente após a apresentação ao departamento de emergência e por pelo menos 24 horas.[88]
A revisão das diretrizes do NICE relatou que:
Apesar do ensaio piloto ter constatado que havia um possível benefício funcional em ficar deitado aos 90 dias, o estudo completo maior não encontrou nenhuma diferença entre os grupos (Escala Rankin modificada 0-2 (2 estudos; n=9840; RR 1.07; IC 95% 0.9 a 1.26; GRADE de qualidade muito baixa).
Não houve diferença clinicamente importante em AVC recorrente (2 estudos; n=11.185; evidência de qualidade moderada avaliada usando GRADE), pneumonia em 90 dias (1 estudo; n=11.093; GRADE baixa qualidade), EQ-5D para dor/desconforto em 90 dias (1 estudo; n=8830; GRADE baixa qualidade), tempo de permanência (1 estudo; n=94; GRADE baixa qualidade) ou mortalidade em 90 dias (2 estudos; n=10.945; GRADE de qualidade moderada).
O comitê de diretrizes observou que um grande número de pacientes foi excluído da inscrição devido a critérios clínicos (particularmente em relação à sua capacidade de tolerar a posição deitada) e a gravidade média do AVC foi menor e não representativa da faixa de gravidade do AVC administrada nos centros de AVC do Reino Unido.
O comitê concluiu, portanto, que fatores individuais como conforto, quadro clínico, cuidados com a pressão, dor, habilidades físicas e cognitivas, orientação, alinhamento, controle postural e adesão terapêutica devem ser considerados ao posicionar pacientes com AVC agudo.[86]
Apesar da maioria dos pacientes nos estudos incluídos terem AVC isquêmico agudo, o NICE fez uma ampla recomendação para todas as pessoas com AVC agudo.
As recomendações do NICE sobre posicionamento permaneceram inalteradas na atualização de 2022 de sua diretriz de AVC.
Organize a avaliação de pacientes com dificuldades de mobilização por um profissional de saúde devidamente treinado o mais rápido possível. Certifique-se de que essa avaliação seja conduzida nas primeiras 24 horas após o início para determinar os métodos mais apropriados e seguros de transferência e mobilização.[30] Ajude o paciente a se sentar da cama, ficar em pé ou caminhar assim que sua condição clínica permitir, como parte de um programa de tratamento ativo em uma unidade especializada em AVC.[55] A mobilização geralmente começa entre 24 e 48 horas após o início do AVC.[30] Se o paciente precisar de ajuda para se sentar da cama, ficar em pé ou caminhar, não ofereça mobilização de alta intensidade nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas.[30][55]
A mobilização de alta intensidade se refere à intervenção de mobilização muito precoce do estudo AVERT.[30][89] Inclui mobilização que: começa nas primeiras 24 horas após o início do AVC; inclui pelo menos três sessões adicionais fora da cama em comparação com os cuidados habituais; concentra-se na atividade de sentar, ficar em pé e caminhar (ou seja, fora da cama).
Evidências: mobilização precoce (dentro de 48 horas)
As diretrizes sugerem que a mobilização precoce (dentro de 48 horas) pode ser apropriada em pacientes que necessitam de assistência mínima para se mobilizar (por exemplo, aqueles que tiveram um AVC leve ou apresentam apenas disfunção de linguagem e/ou membros superiores), embora as evidências sejam limitadas.[90]
Quando o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) atualizou sua diretriz sobre AVC em 2019, eles encontraram dois estudos examinando a mobilização precoce (em 48 horas) envolvendo um total de 75 pessoas.[90][91][92]
A revisão do NICE incorporando esses dois estudos relatou que não houve diferença significativa nos resultados de mortalidade, resultado funcional (escala de Rankin modificada), deterioração neurológica, eventos adversos ou tempo de internação hospitalar (todas evidências de qualidade muito baixa avaliadas usando GRADE).
O painel de diretrizes fez uma recomendação consensual de que a mobilização deve ser considerada quando a condição clínica do paciente permitir.
Ambos os estudos foram realizados apenas em pessoas com AVC isquêmico agudo; no entanto, o NICE fez uma ampla recomendação para todas as pessoas com AVC agudo.
As recomendações do NICE sobre mobilização precoce permaneceram inalteradas na atualização de 2022 de sua diretriz de AVC.
Evidências: mobilização muito precoce (dentro de 24 horas)
A mobilização muito precoce não parece melhorar os resultados, e estratégias de alta intensidade podem causar danos clínicos nos resultados funcionais precoces, possivelmente devido à redução da perfusão cerebral. Portanto, a mobilização muito precoce não deve ser realizada ativamente. No entanto, os pacientes que podem se mobilizar com pouca ou nenhuma ajuda nas primeiras 24 horas após o AVC não devem ser desencorajados a fazê-lo.[30][90]
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[Evidência B]
A revisão do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para sua diretriz de 2019 encontrou seis estudos examinando a mobilização muito precoce (em 24 horas) envolvendo um total de 2475 pessoas.[90]
Cinco dos estudos incluíram pessoas com AVC isquêmico e hemorrágico, o restante incluiu apenas pessoas com AVC isquêmico.
A maioria dos dados foi do estudo AVERT III 2016.[93][94][95][96][97] Este estudo usou uma estratégia de mobilização de alta intensidade começando dentro de 24 horas após o início dos sintomas do AVC e incluindo pelo menos três sessões adicionais fora da cama (sentado, em pé ou caminhando) em comparação com os cuidados habituais.
Para resultados funcionais, houve uma sugestão de dano clínico como resultado de uma mobilização muito precoce, com menos pacientes atingindo um Rankin Score modificado 0-2 em 7 dias (2 estudos; n = 191; 118 a menos por 1000 [de 223 a menos para 20 a mais], evidência de baixa qualidade avaliada usando GRADE); no entanto, não houve diferença significativa entre a mobilização muito precoce e os cuidados usuais para o Rankin Score modificado 0-2 em 90 dias (5 estudos; n = 2377); no entanto, não houve diferença significativa entre a mobilização muito precoce e os cuidados usuais para o Rankin Score modificado 0-2 em 90 dias (5 estudos; n = 2377); GRADE (alto) ou 12 meses (2 estudos; n=2152; GRADE (moderado).
Também não houve diferença significativa entre os grupos para AVC recorrente (1 estudo; n=71; GRADE baixo), deterioração neurológica (1 estudo; n=138; GRADE muito baixo), eventos adversos (2 estudos; n=209; GRADE moderado), tempo de internação hospitalar (1 estudo; n=124; GRADE baixo) ou mortalidade em 90 dias (6 estudos; n=2475; GRADE moderado).
Um pequeno estudo encontrou um benefício estatisticamente significativo da mobilização muito precoce para resultados funcionais medidos pelo índice de Barthel na alta (n = 90; GRADE moderado) e aos 90 dias (n = 80; GRADE moderado), mas o comitê de diretrizes não considerou isso clinicamente significativo.[90]
O NICE comenta que as evidências sobre mobilização muito precoce são difíceis de interpretar devido às diferenças de intensidade, tempo e tipo de mobilização usados nos ensaios, e à falta de estratificação pela capacidade inicial de mobilização independente.
O consenso do comitê de diretrizes do NICE é não restringir a mobilização adequada muito precoce (dentro de 24 horas) em pessoas que se movimentam de forma independente após um derrame. O NICE recomenda não iniciar mobilizações intensas (mobilizações mais frequentes e de maior duração do que os “cuidados habituais”) nas primeiras 24 horas entre pessoas que precisam de ajuda para se sentar da cama, ficar em pé ou caminhar, pois isso pode reduzir a perfusão cerebral nesses pacientes.
As recomendações do NICE sobre mobilização muito precoce permaneceram inalteradas na atualização de 2022 de sua diretriz de AVC.
A Diretriz Clínica Nacional para AVC para o Reino Unido e a Irlanda faz recomendações semelhantes de que a mobilização dentro de 24 horas após o início do AVC deve ser apenas para pacientes que necessitam de pouca ou nenhuma assistência para se mobilizar, baseando sua decisão nos resultados do estudo AVERT.[30]
Prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar
Faça compressão pneumática intermitente dentro de 3 dias após a internação para a prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em pacientes imóveis. Dê tratamento contínuo por 30 dias ou até que o paciente esteja móvel ou tenha alta, o que ocorrer primeiro.[30]
Não administre rotineiramente heparina de baixo peso molecular (LMWH) nem use meias de compressão graduada.[30] No entanto, na prática, considere a HBPM profilática se a compressão pneumática intermitente estiver contra-indicada ou não for possível.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
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