Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – controle de fatores que podem aumentar a pressão intracraniana

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controle de fatores que podem aumentar a pressão intracraniana

Uma vez que a hipertensão intracraniana seja diagnosticada, pode-se instituir um programa de redução de peso em pacientes com sobrepeso, devendo-se eliminar ou tratar outros fatores causais presumidos (p. ex., descontinuar tetraciclinas, retinoides ou ingestão excessiva de vitamina A; ou, em caso de supressão de corticosteroides, reiniciar a corticoterapia e reduzir a dose mais lentamente).[11][55][56][57] Os pacientes são aconselhados a seguir uma dieta com baixo teor de sódio e a beber apenas quando estiverem com sede (em vez de forçar a ingestão de água).

Para pessoas com sobrepeso ou obesidade, recomenda-se perder de 5% a 10% do peso corporal total e manter a perda de peso. Pacientes com obesidade de classe III (índice de massa corporal >40) apresentam resultados ruins com a terapia alimentar e devem ser considerados para cirurgia bariátrica.[58][59]

Há muitas doenças associadas e associações iatrogênicas à hipertensão intracraniana; elas devem ser eliminadas ou reduzidas, quando possível.[1]

Considerar – farmacoterapia

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Considerar – 

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na manifestação inicial, muitos pacientes são sintomáticos, têm perda leve da visão e um grau moderado de papiledema. Além de um programa de redução de peso com baixo teor de sódio e da eliminação dos fatores causais, esses pacientes podem iniciar uma terapia medicamentosa.

Evidências sugerem que o uso da acetazolamida com uma dieta de redução de peso com baixo teor de sódio melhora a função do campo visual em pacientes com HII e perda visual leve.[55] A combinação de acetazolamida e dieta demonstrou também melhorar significativamente o grau do papiledema, as medidas de qualidade de vida e a pressão do líquido cefalorraquidiano aos 6 meses.[55][63] No entanto, uma revisão Cochrane concluiu não haver evidências suficientes para o uso da acetazolamida, não estando claro se os possíveis benefícios superariam o aumento do risco de efeitos colaterais em comparação com o placebo.[64] O paciente deve tomar acetazolamida até que os sintomas e sinais regridam, ou se os efeitos colaterais interferirem nas atividades diárias.[65][66] Deve-se administrar a dose máxima tolerada, o que às vezes requer reduzir a dose até que os efeitos colaterais melhorem e, em seguida, aumentar lentamente a titulação. Pacientes com perda mais grave da visão precisam de uma dosagem inicial mais alta e de um ajuste mais rápido.

Os efeitos adversos da acetazolamida incluem: alterações no sabor dos alimentos e bebidas (que podem resultar em perda de peso); parestesia nos dedos das mãos e dos pés e região perioral; mal-estar; cálculos renais; acidose metabólica; hipocalemia (particularmente quando combinada com outros diuréticos); anemia aplásica (raramente).[55][67][68][69][70]

O tratamento pode ser trocado da acetazolamida para furosemida ou topiramato, ambos os quais são considerados tratamentos secundários.[71][72][73][74] A dose de furosemida pode ser aumentada gradualmente até que o efeito desejado seja obtido. Recomenda-se o monitoramento atento dos níveis séricos de potássio. A acetazolamida pode também ser administrada com a furosemida em casos de doença refratária, mas é necessário monitoramento rigoroso do potássio sérico.[76][77]

O topiramato pode ter eficácia similar à da acetazolamida.[78][79] Ele pode ser útil para a profilaxia de enxaqueca bem como para a inibição da anidrase carbônica.

Gestantes geralmente recebem os mesmos tratamentos de não gestantes; no entanto, recomenda-se cautela.[97] Não existem estudos adequados sobre a acetazolamida em gestantes. Ela demonstrou ser teratogênica em animais, havendo relatos de casos de malformações congênitas, distúrbios eletrolíticos neonatais e baixo peso ao nascer em humanos.[98] A acetazolamida pode ser usada após o primeiro trimestre (por exemplo, nos casos em que a paciente está perdendo a visão ou apresenta papiledema de alto grau), mas somente se os benefícios superarem os possíveis riscos para o feto. Não há estudos bem controlados sobre a furosemida em gestantes.[99] Novamente, ela só deve ser usada se os benefícios superarem os possíveis riscos para o feto. O topiramato não é recomendado em gestantes pelo aumento do risco de fenda labial e/ou fenda palatina no feto, bem como outros problemas (por exemplo, pequeno para a idade gestacional, acidose metabólica materna, trabalho de parto prematuro).[47] No entanto, pode haver circunstâncias em que o uso de topiramato se justifique porque os benefícios do tratamento superam os riscos para o feto. Sempre discuta o risco e os benefícios dos tratamentos medicamentosos com as gestantes antes de iniciar a terapia.

Opções primárias

acetazolamida: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 250 mg/dia a cada 4 dias de acordo com a resposta, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

furosemida: 20-40 mg por via oral duas a três vezes ao dia

ou

topiramato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

acetazolamida: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 250 mg/dia a cada 4 dias de acordo com a resposta, máximo de 4000 mg/dia

e

furosemida: 20-40 mg por via oral duas a três vezes ao dia

associado a – analgesia

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cefaleia persistente
associado a – 

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As cefaleias costumam ser um grande problema no tratamento, mesmo após a administração de medicamentos que diminuem a pressão do líquido cefalorraquidiano.

Antidepressivos tricíclicos (por exemplo, a amitriptilina) podem ser usados, mas, como o ganho de peso é um efeito adverso, eles devem ser prescritos em doses baixas. Eles podem também causar retenção urinária, xerostomia e sedação, embora raramente sejam um problema significativo.

Os anti-inflamatórios não esteroidais, como o naproxeno, podem também ser usados, mas devem ser tomados apenas 2 dias por semana para evitar cefaleia de rebote.

Pacientes com história de enxaqueca, ou cefaleias com efeito rebote por analgésicos ou cafeína, podem necessitar de di-hidroergotamina intravenosa em combinação com metoclopramida. A metoclopramida deve ser usada somente por até 5 dias, para minimizar o risco de efeitos neurológicos ou outros efeitos adversos.[80] Não é incomum que o papiledema remita e as cefaleias por uso excessivo de analgésicos continuem.

Opções primárias

amitriptilina: 10-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia (máximo 2 dias por semana)

Opções secundárias

di-hidroergotamina: 1 mg por via intravenosa inicialmente, repetir dentro de 1 hora se não houver melhora, máximo de 2 mg/dose total e 6 mg/semana

e

metoclopramida: 5-10 mg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário por um máximo de 5 dias, máximo de 30 mg/dia

Considerar – shunt do líquido cefalorraquidiano

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cefaleia persistente
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shunt do líquido cefalorraquidiano

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vários procedimentos de shunt têm sido utilizados para cefaleias intratáveis ou terapias medicamentosas insatisfatórias, inclusive o shunt lombar subaracnoide-peritoneal, bem como shunts cisternoatriais, ventriculoatriais, ventriculojugulares e ventriculoperitoneais.[81][82][83][84][85]

As complicações mais comuns são oclusão do shunt e hipotensão intracraniana. O mau funcionamento do shunt pode também ser acompanhado de perda grave da visão. Complicações menos comuns são dorsalgia, dor abdominal, infecção do espaço discal, meningite, desconexão do tubo e descida das tonsilas cerebelares. Embora o desvio do líquido cefalorraquidiano possa reduzir o declínio visual e melhorar a acuidade visual, 68% dos pacientes continuam a sentir cefaleias 6 meses após o procedimento.[86] É fundamental não desprezar as cefaleias causadas por efeito rebote de analgésicos ou cafeína nesses pacientes.

Podem ser realizadas cirurgias em gestantes sob anestesia local; portanto, essas cirurgias não devem ser proteladas.

associado a – fenestração da bainha do nervo óptico ou shunt do líquido cefalorraquidiano

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perda progressiva da visão
associado a – 

fenestração da bainha do nervo óptico ou shunt do líquido cefalorraquidiano

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os pacientes perdem a visão apesar de terapia medicamentosa completa, pode-se realizar tratamento cirúrgico por fenestração da bainha do nervo óptico ou shunt do líquido cefalorraquidiano (LCR). A efetividade das duas técnicas foi demonstrada em grandes estudos de caso.[87][88][89][90][91][92][93][94][95]

A evolução clínica da fenestração da bainha do nervo óptico aguarda outros estudos, pois a metanálise retrospectiva de séries de casos também mostra que aproximadamente 10% dos pacientes perdem a visão apesar desse procedimento;[96] uma porcentagem semelhante de perda da visão ocorre em pacientes com shunt do LCR.[1] A deterioração tardia que exige refenestração parece ser incomum. Podem ser realizadas cirurgias em gestantes sob anestesia local; portanto, essas cirurgias não devem ser proteladas.

A fenestração da bainha do nervo óptico geralmente produz resultados imediatos, sendo que a melhora na visão ocorre ao longo de vários meses. Geralmente, o procedimento é realizado no olho que apresenta pior visão. Muitas vezes, a visão se recupera, e o papiledema também diminui no olho não operado. Essa melhora no olho não operado pode persistir por meses ou até anos, mas, geralmente, é menos pronunciada do que no olho operado. As complicações incluem perda da visão no período perioperatório, distúrbios de motilidade ocular e pupilas tônicas. A perda da visão pode estar relacionada a uma queda da pressão arterial.

associado a – prismas ópticos

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com diplopia
associado a – 

prismas ópticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prismas podem ser utilizados para diplopia decorrente da paralisia do sexto nervo craniano. A diplopia geralmente remite com tratamento.

associado a – anti-inflamatórios não esteroidais

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com dor cervical
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anti-inflamatórios não esteroidais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Anti-inflamatórios não esteroidais podem ser usados para dor cervical, mas devem ser limitados a apenas 2 dias por semana se houver cefaleia concomitante.

Opções primárias

ibuprofeno: 300-400 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

Considerar – colocação de stent no seio venoso transverso

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zumbido persistente síncrono ao pulso
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colocação de stent no seio venoso transverso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora o zumbido síncrono ao pulso geralmente responda à perda de peso e aos tratamentos clínicos, pode ser indicada a colocação de stent no seio transverso naqueles casos em que há estenose do seio venoso transverso relacionada à pressão intracraniana elevada.

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