Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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fimose pré-puberal, congênita ou fisiológica

1ª linha – tranquilização e higiene

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fimose pré-puberal, congênita ou fisiológica
1ª linha – 

tranquilização e higiene

Em pacientes com fimose congênita ou fisiológica, o melhor tratamento é simplesmente a observação ao longo do tempo.

A conduta expectante para fimose (fisiológica) congênita é a preferida até a puberdade (normalmente, por volta dos 12 anos de idade).[11][46]​​​

A tranquilização dos pais e da criança sobre a anatomia peniana normal e a higiene adequada (sem a necessidade de retrair o prepúcio com força) geralmente serão suficientes. A limpeza de rotina da pele exterior é desejável, mas não é necessário retrair o prepúcio fimótico para limpeza até que ocorra a separação natural deste.[42]

Considerar – corticosteroides tópicos

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fimose pré-puberal, congênita ou fisiológica
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com cicatriz ou balanite xerótica obliterante (BXO)
Considerar – 

corticosteroides tópicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A presença de cicatriz ou BXO/líquen escleroso requer tratamento, independentemente da idade.

Têm sido relatados índices de sucesso de 83% em um acompanhamento mediano de 22 meses entre meninos pré-puberais (n=462; média de idade 4.7 anos), incluindo 67% em pacientes com BXO.[49]

Ciclo de tratamento: 4 a 6 semanas. O ciclo pode ser repetido uma vez. O paciente e a família devem ser instruídos sobre as técnicas adequadas de aplicação de corticosteroides tópicos.

Opções primárias

dipropionato de betametasona tópico: (a 0.05%) aplicar com moderação na saída do prepúcio duas vezes ao dia

ou

triancinolona tópica: (a 0.1%) aplicar com moderação na saída do prepúcio duas vezes ao dia

Considerar – cirurgia do prepúcio

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fimose pré-puberal, congênita ou fisiológica
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com cicatriz ou balanite xerótica obliterante (BXO)
Considerar – 

cirurgia do prepúcio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com fimose que não respondem a um ciclo de corticosteroide tópico aplicado adequadamente, ou não toleram essa terapia, são tratados com circuncisão.[11][35]​​​ Se o paciente ou o cuidador quiser evitar o efeito estético da circuncisão, mas precisar de intervenção cirúrgica, pode-se oferecer a opção de uma prepucioplastia.

A prepucioplastia consiste na realização de incisões dorsais limitadas com fechamento transversal feito ao longo da faixa constritiva da pele. A prepucioplastia pode ser uma alternativa eficaz à circuncisão total na maioria das crianças; entretanto, pacientes com BXO devem ser submetidos à circuncisão padrão.[51][52]

fimose pós-puberal

1ª linha – corticosteroide tópico

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fimose pós-puberal
1ª linha – 

corticosteroide tópico

A fimose persistente após a puberdade e na vida adulta é geralmente tratada com corticosteroide tópico.[11][47][48][49]​​​​​ Os resultados de uma revisão sistemática (que incluiu adolescentes de até 17 anos) indicam que o corticosteroide tópico pode resolver a fimose (evidências de baixa qualidade).[50]​

A fimose adquirida ou patológica (por exemplo, cicatriz ou BXO/líquen escleroso) necessita de tratamento, independentemente da idade.

Ciclo de tratamento: 4 a 6 semanas. O ciclo pode ser repetido uma vez. O paciente e a família devem ser instruídos sobre a aplicação correta de corticosteroides tópicos.

Opções primárias

dipropionato de betametasona tópico: (a 0.05%) aplicar com moderação na saída do prepúcio duas vezes ao dia

ou

triancinolona tópica: (a 0.1%) aplicar com moderação na saída do prepúcio duas vezes ao dia

2ª linha – cirurgia do prepúcio

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fimose pós-puberal
2ª linha – 

cirurgia do prepúcio

Pacientes com fimose que não respondem a um ciclo de corticosteroide tópico aplicado adequadamente, ou não toleram essa terapia, são tratados com circuncisão.[11][35]​​ Se o paciente ou o cuidador quiser evitar o efeito estético da circuncisão, mas precisar de intervenção cirúrgica, pode-se oferecer uma prepucioplastia.[11]

A prepucioplastia consiste na realização de incisões dorsais limitadas com fechamento transversal feito ao longo da faixa constritiva da pele. A prepucioplastia pode ser uma alternativa eficaz à circuncisão total na maioria das crianças; entretanto, pacientes com BXO devem ser submetidos à circuncisão padrão.[51][52]

parafimose

1ª linha – redução manual

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parafimose
1ª linha – 

redução manual

A parafimose deve ser tratada com redução manual imediata.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ParafimoseDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@34fddfbb

O objetivo do tratamento é a redução imediata do prepúcio à sua posição anatômica normal (distal à glande).

Para realizar a redução manual, administra-se a anestesia adequada na forma de bloqueio do nervo peniano dorsal ou bloqueio do anel com anestésico local (lidocaína ou bupivacaína, sem adrenalina). As crianças podem precisar de sedação consciente e/ou anestesia geral. Uma pressão circunferencial em torno do anel edematoso do prepúcio por vários minutos pode ajudar a reduzir o edema. Ambos os polegares são colocados na glande, com os demais dedos em torno da haste, em posição proximal ao prepúcio. Aplica-se uma leve pressão para puxar o prepúcio com os dedos e empurrar a glande com os polegares até que o prepúcio seja reduzido à posição anatômica.[53] A lubrificação à base de água pode facilitar a redução do prepúcio.[54]​

Considerar – açúcar

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parafimose
Considerar – 

açúcar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos casos em que a redução manual for difícil, a aplicação de açúcar granulado à área do edema ou o envolvimento do pênis com uma gaze embebida em glicose por 10 a 20 minutos, antes da tentativa da redução manual, pode ajudar a extrair parte do edema por osmose.[56]​ Observe que, em alguns casos, a administração tópica de açúcar granulado pode levar de 1 a 2 horas para surtir efeito.[53][57]​​​

2ª linha – punção com agulha

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parafimose
2ª linha – 

punção com agulha

Pode-se aplicar punção com agulha se a parafimose não puder ser tratada com medidas mais conservadoras.[52]​ Aplica-se pressão após a punção com agulha para facilitar a redução do edema antes da tentativa de redução manual.[58]

O pênis é esterilizado e uma agulha de calibre 26G é usada para fazer múltiplas punções (cerca de 20) no anel edematoso do prepúcio.

Considerar – hialuronidase

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parafimose
Considerar – 

hialuronidase

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Injeção de hialuronidase no tecido edematoso pode degradar o ácido hialurônico e seu gradiente osmótico subsequente.[52][59]​​​ A hialuronidase pode ser usada para melhorar a técnica de punção.

Induz a diurese osmótica com o movimento do ácido hialurônico do tecido edematoso.

Opções primárias

hialuronidase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

3ª linha – envoltório compressivo

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parafimose
3ª linha – 

envoltório compressivo

O envolvimento do pênis com uma bandagem apertada pode ajudar a reduzir o edema. Uma técnica utiliza uma bandagem flexível e autoaderente, que é deixada por 20 minutos antes de ser removida.[60]

Há relatos de autorredução do prepúcio, mas a redução manual pode ser necessária quando o envoltório compressivo é removido.

4ª linha – cirurgia do prepúcio

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parafimose
4ª linha – 

cirurgia do prepúcio

Se as medidas conservadoras falharem, pode ser realizado o tratamento definitivo em termos da fenda dorsal ou circuncisão.[33]

hipospádia

1ª linha – encaminhamento a especialista

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hipospádia
1ª linha – 

encaminhamento a especialista

Embora algumas formas menores de hipospádia não necessitem de intervenção cirúrgica, lactentes com hipospádia devem ser encaminhados para um especialista para melhor avaliação para determinar a gravidade do quadro clínico.

Se desejada, a intervenção cirúrgica pode ser realizada ambulatorialmente na maioria dos pacientes com apenas 3 meses de idade.[61]

O paciente pode necessitar de uma endoprótese uretral pós-operatória por até 2 semanas após a cirurgia, dependendo da complexidade do reparo. Meninos com um prepúcio incompleto não devem ser submetidos à circuncisão no período neonatal e deverão, em vez disso, ser encaminhados para um especialista. É possível reconstruir o prepúcio ou realizar a circuncisão no momento da uretroplastia, com desfechos similares na hipospádia distal.[62]

Caso seja descoberto megameato com prepúcio intacto (uma variante leve da hipospádia distal) durante a circuncisão neonatal de rotina, a circuncisão deverá ser concluída e o paciente encaminhado eletivamente para uma avaliação urológica posterior.[63]

Nem todos os pacientes com hipospádia se beneficiarão da administração pré-operatória de estrogênio ou testosterona tópicos, e o uso de corticosteroides tópicos deve ser considerado individualmente para cada paciente.[64][65]

curvatura e/ou torção peniana congênita

1ª linha – cirurgia

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curvatura e/ou torção peniana congênita
1ª linha – 

cirurgia

A cirurgia para retificação do pênis deve ser oferecida para casos de curvatura peniana congênita >30 graus ou torção >90 graus. Isso pode ser feito em conjunto com uma circuncisão ou com preservação do prepúcio.

A cirurgia de curvatura pode ser adiada até depois da puberdade.[68]

pênis oculto com <3 anos de idade (antes do treinamento esfincteriano)

1ª linha – observação

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pênis oculto com <3 anos de idade (antes do treinamento esfincteriano)
1ª linha – 

observação

A necessidade e o momento certo do manejo para pênis oculto permanecem controversos. Embora alguns defendam a intervenção precoce, a maioria dos urologistas pediátricos acredita que a observação pode ser justificada até a idade do treinamento esfincteriano (2-3 anos de idade).[1][69]​​ Nessa faixa etária, a redistribuição de gordura corporal muitas vezes promove a resolução espontânea do pênis embutido.

Considerar – faloplastia

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pênis oculto com <3 anos de idade (antes do treinamento esfincteriano)
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com desproporção do prepúcio, trauma desfigurante ou cicatrização
Considerar – 

faloplastia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções de cirurgia urológica estão disponíveis onde a perda de peso não melhore o pênis oculto. Em casos de pênis oculto congênito (megaprepúcio congênito) que estejam associados ao excesso de pele interna do prepúcio com relativa escassez de pele na haste, a intervenção cirúrgica é justificada em uma data mais precoce. Em casos de pênis oculto relacionados a trauma ou cicatrização pós-operatória, a cirurgia também é indicada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênitoDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@167d95fa[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênito: pele interna do prepúcio abundante com escassez de pele na hasteDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3b7e8a2c[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênitoDo acervo de Warren T. Snodgrass, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@29227e46[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênito reparado (com reparo de hérnia bilateral e escrotoplastia)Do acervo de Warren T. Snodgrass, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3fcd02cf

pênis oculto com ≥3 anos de idade (após treinamento esfincteriano)

1ª linha – perda de peso

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pênis oculto com ≥3 anos de idade (após treinamento esfincteriano)
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sem desproporção do prepúcio, trauma desfigurante ou cicatrização
1ª linha – 

perda de peso

Os meninos terão dificuldade com um pênis oculto quando se iniciar o treinamento esfincteriano. Perda de peso é o tratamento primário para pênis oculto.

A resolução espontânea em meninos mais velhos e adultos com pênis oculto é improvável. A perda de peso é essencialmente recomendada, juntamente com as opções de cirurgias urológicas também disponíveis. Embora a perda de peso possa auxiliar adolescentes e adultos, o impacto psicológico do quadro clínico e o baixo índice de melhora podem justificar o encaminhamento cirúrgico.

2ª linha – faloplastia

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pênis oculto com ≥3 anos de idade (após treinamento esfincteriano)
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sem desproporção do prepúcio, trauma desfigurante ou cicatrização
2ª linha – 

faloplastia

Opções de cirurgia urológica estão disponíveis onde a perda de peso não melhore o pênis oculto.

Embora a perda de peso possa auxiliar adolescentes e adultos, o impacto psicológico do quadro clínico e o baixo índice de melhora podem justificar o encaminhamento cirúrgico. Várias técnicas cirúrgicas foram descritas, embora as preferências de tratamento variem entre populações de pacientes e cirurgiões.[1][4][25][26][32][33][41][59]

1ª linha – faloplastia

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pênis oculto com ≥3 anos de idade (após treinamento esfincteriano)
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com desproporção do prepúcio, trauma desfigurante ou cicatrização
1ª linha – 

faloplastia

As técnicas cirúrgicas variam amplamente entre diferentes populações de pacientes e cirurgiões.[59]

Em pacientes que foram submetidos a circuncisão anterior e apresentam escassez de pele da haste peniana, o enxerto de pele pode ser necessário para cobertura peniana completa.

micropênis

1ª linha – avaliação endócrina

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micropênis
1ª linha – 

avaliação endócrina

Em casos reais de micropênis (comprimento do pênis esticado 2.5 ou mais desvios-padrão abaixo da média para a idade), é recomendada uma avaliação endócrina por um especialista.[45]

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