Abordagem

O manejo da fimose (fisiológica) congênita é expectante até a puberdade (normalmente, por volta dos 12 anos de idade). Pais e pacientes devem ser orientados sobre boas práticas de higiene e como evitar a retração forçada do prepúcio.[42]​ Após a puberdade, pode-se recomendar o tratamento definitivo (por exemplo, creme corticosteroide tópico ou circuncisão).[11]​

A parafimose é uma emergência urológica. Se não for possível reduzir imediatamente o prepúcio por técnica manual (ou outra medida terapêutica conservadora), a parafimose requer intervenção cirúrgica para liberar o prepúcio constritivo.

A cirurgia deve ser discutida como opção para pacientes com hipospádia e curvatura peniana congênita >30 graus.

O pênis oculto geralmente apresenta resolução ao longo do tempo com o crescimento da criança e com a diminuição da gordura pré-puberal. Se o pênis oculto persistir durante a puberdade ou a vida adulta, o tratamento pode incluir perda de peso ou faloplastia. Em casos graves, pode ser adequada uma intervenção cirúrgica mais precoce.

Fimose

A conduta expectante para fimose (fisiológica) congênita é a preferida até a puberdade (normalmente, por volta dos 12 anos de idade).[11][46]​​​

A tranquilização dos pais e da criança sobre a anatomia peniana normal e a higiene adequada (sem a necessidade de retrair o prepúcio com força) geralmente serão suficientes. A limpeza de rotina da pele exterior é desejável, mas não é necessário retrair o prepúcio fimótico para limpeza até que ocorra a separação natural deste.[42]

Fimose persistente

A fimose persistente após a puberdade e na vida adulta é geralmente tratada com corticosteroide tópico.[11][47][48][49]​​​​ Os resultados de uma revisão sistemática (que incluiu adolescentes de até 17 anos) indicam que o corticosteroide tópico pode resolver a fimose (evidências de baixa qualidade).[50]​

A fimose adquirida ou patológica (por exemplo, cicatriz ou BXO/líquen escleroso) necessita de tratamento, independentemente da idade.

Fimose: indicações para cirurgia

Pacientes com fimose que não respondem a um ciclo de corticosteroide tópico aplicado adequadamente, ou não toleram essa terapia, são tratados com circuncisão.[11][35]​​​ Se o paciente ou o cuidador quiser evitar o efeito estético da circuncisão, mas precisar de intervenção cirúrgica, pode-se oferecer a opção de uma prepucioplastia.[11]​

A prepucioplastia consiste na realização de incisões dorsais limitadas com fechamento transversal feito ao longo da faixa constritiva da pele. A prepucioplastia pode ser uma alternativa eficaz à circuncisão total na maioria das crianças; entretanto, pacientes com BXO devem ser submetidos à circuncisão padrão.[51][52]

Parafimose

A parafimose deve ser tratada com redução manual imediata. O objetivo do tratamento é a redução imediata do prepúcio à sua posição anatômica normal (distal à glande).

Para realizar a redução manual, administra-se a anestesia adequada na forma de bloqueio do nervo peniano dorsal ou bloqueio do anel com anestésico local. As crianças podem precisar de sedação consciente e/ou anestesia geral. Uma pressão circunferencial em torno do anel edematoso do prepúcio por vários minutos pode ajudar a reduzir o edema. Ambos os polegares são colocados na glande, com os demais dedos em torno da haste, em posição proximal ao prepúcio. Aplica-se uma leve pressão para puxar o prepúcio com os dedos e empurrar a glande com os polegares até que o prepúcio seja reduzido à posição anatômica.[53] A lubrificação à base de água pode facilitar a redução do prepúcio.[54]​

Parafimose: dificuldade de redução manual

Várias medidas terapêuticas podem ser consideradas se a redução manual for difícil. As opções incluem envoltórios compressivos, aplicação de açúcar granulado, injeção de hialuronidase e técnica de punção.[55]​ No entanto, a redução do prepúcio parafimótico é uma emergência cirúrgica, e outras medidas terapêuticas podem exigir tempo para surtir efeito.

A aplicação de açúcar granulado à área do edema ou o envolvimento do pênis com uma gaze embebida em glicose por 10 a 20 minutos, antes da tentativa da redução manual, pode ajudar a extrair parte do edema por osmose.[56] Observe que, em alguns casos, a administração tópica de açúcar granulado pode levar de 1 a 2 horas para surtir efeito.[53][57]​​​​​​

Pode-se aplicar punção com agulha se a parafimose não puder ser tratada com medidas mais conservadoras.[52]​ Aplica-se pressão após a punção com agulha para facilitar a redução do edema antes da tentativa de redução manual.[58] Injeção de hialuronidase no tecido edematoso pode degradar o ácido hialurônico e seu gradiente osmótico subsequente.[52][59]​

O envolvimento do pênis com uma bandagem apertada pode ajudar a reduzir o edema.[60]​ Há relatos de autorredução do prepúcio, mas a redução manual pode ser necessária quando o envoltório compressivo é removido.

Se as medidas conservadoras falharem, pode ser realizado o tratamento definitivo em termos da fenda dorsal ou circuncisão.[33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ParafimoseDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@ed67c54

Hipospádia

Embora algumas formas menores de hipospádia não necessitem de intervenção cirúrgica, lactentes com hipospádia devem ser encaminhados para um especialista para melhor avaliação para determinar a gravidade do quadro clínico. As metas do tratamento consistem em restaurar a função urinária, a função sexual e a cosmese.

A intervenção cirúrgica pode ser realizada ambulatorialmente na maioria dos pacientes com apenas 3 meses de idade.[61] O paciente pode necessitar de uma endoprótese uretral pós-operatória por até 2 semanas após a cirurgia, dependendo da complexidade do reparo.

Meninos com um prepúcio incompleto não devem ser submetidos à circuncisão no período neonatal e deverão, em vez disso, ser encaminhados a um especialista. É possível reconstruir o prepúcio ou realizar a circuncisão no momento da uretroplastia, com desfechos similares na hipospádia distal.[62]

Caso seja descoberto megameato com prepúcio intacto (uma variante leve da hipospádia distal) durante a circuncisão neonatal de rotina, a circuncisão deverá ser concluída e o paciente encaminhado eletivamente para uma avaliação urológica posterior.[63]

Nem todos os pacientes com hipospádia se beneficiarão da administração pré-operatória de estrogênio ou testosterona tópicos, e o uso de corticosteroides tópicos deve ser considerado individualmente para cada paciente.[64][65][66][67]

Curvatura e/ou torção peniana congênita

A cirurgia para retificação do pênis deve ser oferecida para casos de curvatura peniana congênita >30 graus ou torção >90 graus. Isso pode ser feito em conjunto com uma circuncisão ou com preservação do prepúcio.

A cirurgia de curvatura pode ser adiada até depois da puberdade.[68]

Pênis oculto

A necessidade e o momento certo do manejo para pênis oculto permanecem controversos. Embora alguns defendam a intervenção precoce, a maioria dos urologistas pediátricos acredita que a observação pode ser justificada até a idade do treinamento esfincteriano (2-3 anos de idade).[1][69]​ Nessa faixa etária, a redistribuição de gordura corporal muitas vezes promove a resolução espontânea do pênis embutido.

Se a resolução não tiver ocorrido até os 3 anos, a melhora sem intervenção cirúrgica é improvável. Em casos de pênis oculto congênito (megaprepúcio congênito) que estejam associados ao excesso de pele interna do prepúcio com relativa escassez de pele na haste, a intervenção cirúrgica é justificada em uma data mais precoce. Em casos de pênis oculto relacionados a trauma ou cicatrização pós-operatória, a cirurgia também é indicada.

A resolução espontânea em meninos mais velhos e adultos com pênis oculto é improvável. A perda de peso é essencialmente recomendada, juntamente com as opções de cirurgias urológicas também disponíveis. Embora a perda de peso possa auxiliar adolescentes e adultos, o impacto psicológico do quadro clínico e o baixo índice de melhora podem justificar o encaminhamento cirúrgico. Várias técnicas cirúrgicas foram descritas, embora as preferências de tratamento variem entre populações de pacientes e cirurgiões.[1][4][25][26][32][33][41][59][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênitoDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@30667af9[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênito: pele interna do prepúcio abundante com escassez de pele na hasteDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6711764d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênitoDo acervo de Warren T. Snodgrass, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@585f376a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênito reparado (com reparo de hérnia bilateral e escrotoplastia)Do acervo de Warren T. Snodgrass, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1dba5196

Micropênis

Em casos reais de micropênis (comprimento do pênis esticado 2.5 ou mais desvios-padrão abaixo da média para a idade), é recomendada uma avaliação endócrina por um especialista.[45]

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