Abordagem
O diagnóstico de anormalidades da anatomia peniana se baseia exclusivamente no exame físico.[11]
O pênis deve ser inspecionado quanto à presença ou ausência de prepúcio, condição da glande, curvatura e/ou torção peniana, localização do meato uretral e presença e extensão da fimose ou parafimose (inclusive grau de constrição e edema).
História
Pênis não circuncidado, sonda vesical de demora, desconhecimento dos pais, neonato ou bebês (a maioria das anormalidades penianas congênitas é diagnosticada no período neonatal ou em crianças <3 anos), balanite xerótica obliterante, trauma peniano, balanite ou balanopostite recente e obesidade estão fortemente associados a anormalidade peniana.
A hipospádia, quando a uretra se encontra em uma posição anormalmente ventral no pênis, tem sido associada a baixo peso ao nascer, parto prematuro, diabetes gestacional, obesidade materna, hipertensão materna e idade materna avançada.[16][27][37][38][39][40] Estudos relatam agregação familiar de hipospádia em 13% a 22% dos casos afetados.[27][30] Curvatura e/ou torção peniana congênita podem também ocorrer em agregação familiar.
A fimose é a incapacidade de se retrair o prepúcio (prepúcio distal) em direção proximal ao longo da glande. O prepúcio adere à glande durante o desenvolvimento neonatal e os primeiros anos de vida. Fimose congênita (fisiológica) é esperada em crianças menores de 3 anos de idade e pode ser um achado normal até a puberdade. Infecções do trato urinário e balanite ocorrem subsequentemente à higiene inadequada com fimose ou pênis oculto.
A fimose (patológica) adquirida é, em geral, o resultado de inflamação crônica (que tem também sido associada a aumento do risco de câncer de pênis), balanite xerótica obliterante (líquen escleroso), infecções repetidas ou retração forçada repetida do prepúcio fisiologicamente fimótico.[20][21][22] Dor durante ereções e dificuldade nas relações sexuais são queixas comuns entre adultos com fimose adquirida. Um anel cicatricial extremamente fimótico pode ser suficientemente constritivo a ponto de obstruir o fluxo urinário e causar retenção urinária parcial ou completa.
A parafimose ocorre exclusivamente em indivíduos do sexo masculino não circuncidados ou parcialmente circuncidados. A causa típica da parafimose é iatrogênica: fracasso na redução do prepúcio após exame físico ou um procedimento, como cateterismo.[23][24] Causas mais raras de parafimose incluem trauma (piercings) ou ereção prolongada.[25][26] Ela é comumente identificada durante procedimentos ou em exames físicos de rotina por profissionais de medicina.[33]
O pênis oculto se refere a um pênis normalmente desenvolvido que é encoberto pelo coxim gorduroso pré-púbico ou outros tecidos adjacentes. Ele é observado tipicamente em neonatos ou em meninos em idade pré-puberal com sobrepeso, e é acompanhado por queixas de pênis curto ou ausente. Pode se apresentar em uma etapa posterior da vida em adultos com obesidade classe III (IMC 40 ou mais).
O pênis oculto adquirido pode ser causado pela ruptura dos tecidos suspensores e planos teciduais durante outra cirurgia na região pélvica ou inguinal.[36] Pode ocorrer dificuldade nas relações sexuais em adultos com pênis oculto. Pode ocorrer dor quando um prepúcio cicatrizado e parcialmente retrátil fica intumescido durante o ato sexual e contrai a glande. O pênis oculto geralmente apresenta resolução ao longo do tempo com o crescimento da criança e com as alterações na distribuição de gordura. A diferenciação entre pênis oculto e micropênis por meio de medições precisas do tecido peniano (e não da pele) e de comparação com nomogramas de crescimento padronizados é importante em termos de tratamento.
Exame físico
O diagnóstico de anormalidades da anatomia peniana se baseia exclusivamente no exame físico.[11]
Fimose
A fimose fisiológica é caracterizada pela incapacidade de visualização da glande por ela estar coberta pelo prepúcio.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fimose fisiológicaDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
A separação prepucial irregular pode acarretar aderências entre a glande e o prepúcio, podendo ser visível um acúmulo esbranquiçado de células descamadas, denominadas esmegma, entre a glande e o prepúcio. A pele do prepúcio é geralmente flexível, podendo ocorrer prisão de urina com balonamento do prepúcio no ato da micção.
Por outro lado, na fimose grave (patológica), o prepúcio é caracterizado por um anel branco esclerótico (cicatriz) na extremidade.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fimose patológica com cicatrizDo acervo de Warren T. Snodgrass, MD [Citation ends].
Parafimose
A parafimose normalmente se apresenta como glande distal edemaciada e prepúcio retraído por trás da glande, formando uma faixa constritiva. O edema pode ser suficientemente grave para distorcer a anatomia normal, de modo que o estado circuncidado ou não circuncidado do pênis pode não ser discernível.
Raramente podem ocorrer complicações graves, como necrose da pele. Pode ocorrer necrose peniana depois de parafimose prolongada não tratada, e a suspeita pode ser gerada por uma glande firme e descorada.[41][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ParafimoseDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Parafimose precoceDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
Hipospádia
A hipospádia é normalmente diagnosticada ao nascimento, quando é visualizada a característica de prepúcio incompleto. A gravidade pode variar desde a forma distal (ou seja, o meato uretral está localizado na glande ou na haste distal), até a forma proximal menos comum (ou seja, o meato uretral está localizado do períneo até a haste proximal).
O prepúcio incompleto é um achado frequente nas hipospádias proximal e distal, embora possa estar intacto em alguns casos de hipospádia distal. A curvatura peniana é também comum, particularmente em pacientes com hipospádia proximal; pacientes com hipospádia proximal podem também apresentar escroto bífido. O megameato com prepúcio intacto (uma variante leve da hipospádia distal) pode ocorrer com um prepúcio intacto e ser apenas notado na ocasião da circuncisão ou em uma ocasião posterior, com a retração do prepúcio.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lactente com hipospádia distal. O meato uretral está localizado na glande ou na haste distal e o prepúcio normalmente é incompletoDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lactente com hipospádia proximal. O meato uretral está localizado do períneo até a haste proximalDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
A classificação da hipospádia e achados associados continua evoluindo, sendo atualmente utilizados o Escore Glande-Meato Uretral-haste (escore GMS) e a análise fotográfica.[2][3][43][44]
Curvatura e/ou torção peniana congênita
A curvatura e/ou torção peniana congênita é normalmente observada no período neonatal quando o lactente apresenta uma ereção espontânea, muitas vezes com micção. Observa-se uma curvatura peniana para frente ou para o lado, algumas vezes com membrana penoescrotal e/ou deficiência de pele na haste ventral. Menos comumente, observa-se curvatura dorsal. A curvatura peniana pode ocorrer em conjunto com hipospádia ou como um achado isolado. A posição do meato deve ser avaliada nesses pacientes.
Uma curvatura peniana congênita >30 graus é considerada clinicamente significativa.[11][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Curvatura peniana congênita ("chordee" congênito)Do acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
Pênis oculto ou embutido
Em meninos em idade pré-puberal e adolescentes e homens com sobrepeso (com obesidade classe III [IMC 40 ou superior]), a haste e/ou a glande podem estar cobertas por um coxim gorduroso suprapúbico aumentado em uma condição conhecida como pênis embutido; isso pode ocorrer em indivíduos do sexo masculino circuncidados ou não circuncidados. Embora o pênis possa não ser visível, ele geralmente pode ser examinado por completo retraindo-se a pele com o polegar e o indicador em qualquer lado da base do pênis e empurrando-a em direção proximal ao longo da haste peniana até o nível da sínfise púbica. O pênis pode, então, geralmente, ser avaliado por inspeção ou por palpação para avaliar o comprimento real dos corpos penianos, embora possa ser difícil em pacientes obesos que também apresentem fimose patológica.
Distorção da anatomia normal causando pênis embutido secundário também ocorre na presença de hérnia ou hidrocele e geralmente apresenta resolução com o reparo da hérnia ou hidrocele.
O pênis embutido congênito (também conhecido como megaprepúcio congênito) é caracterizado por excesso de pele interna do prepúcio associado a um anel fimótico apertado em neonatos e que causa encarceramento urinário que se apresenta visualmente como balonamento intenso da pele do pênis e do escroto no momento da micção. A urina encarcerada no interior da pele do pênis e do escroto pode precisar ser espremida manualmente. Esse é um quadro clínico raro que necessita de encaminhamento cirúrgico para correção.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênitoDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênito: pele interna do prepúcio abundante com escassez de pele na hasteDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênitoDo acervo de Warren T. Snodgrass, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênitoDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênito reparado (com reparo de hérnia bilateral e escrotoplastia)Do acervo de Warren T. Snodgrass, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pênis embutido congênito reparadoDo acervo de Nicol Corbin Bush, MD [Citation ends].
Micropênis
O pênis embutido pode ser diferenciado do micropênis pela medição cuidadosa da haste peniana (e não da pele do pênis).
Se o comprimento do pênis esticado for de 2.5 ou mais desvios-padrão abaixo da média para a idade, é diagnosticado micropênis e é adequada a realização de uma avaliação endócrina.[45]
Se o pênis tiver comprimento normal, mas aparentemente for curto por estar embutido nos tecidos adjacentes, é diagnosticado pênis oculto.
Laboratório e testes
O diagnóstico de anormalidades da anatomia peniana se baseia exclusivamente na anamnese e no exame físico.
Pacientes com hipospádia e criptorquidia unilateral, com testículo palpável, podem consultar um especialista cirúrgico para uma melhor avaliação, sendo também frequentemente benéfica uma avaliação da parte endócrina. Crianças com hipospádia e gônadas bilaterais não palpáveis devem ser submetidas a uma avaliação endócrina imediata.
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