Choque

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O tratamento visa restaurar a perfusão regional e aumentar o fornecimento de oxigênio, reverter a hipotensão e prevenir danos ao órgão pela hipoperfusão. A ressuscitação volêmica geralmente é aceita como a intervenção de primeira linha para choque, exceto para anafilaxia [que requer administração imediata de adrenalina intramuscular].[61][62][63] Investigações adicionais são direcionadas pela resposta à fluidoterapia intravenosa e pela provável etiologia conforme as investigações prosseguem. Diretrizes baseadas em evidências foram publicadas para vários subtipos de choque, incluindo choque séptico e insuficiência cardíaca aguda, mas não para o manejo imediato do choque indiferenciado.[2][3][64][65] O envolvimento precoce da equipe de cuidados intensivos é importante para o manejo ideal do paciente com choque.

Vias aéreas, respiração e circulação

Como ocorre em qualquer paciente crítico, a patência das vias aéreas é a prioridade, e recomenda-se uma reavaliação frequente. Após assegurar a patência das vias aéreas, deve-se fornecer oxigênio em sistema de alto fluxo conforme necessário por máscara ou cânula nasal, geralmente visando saturação de oxigênio no sangue arterial de 94% a 98%.[34] A suplementação de oxigênio de rotina para atingir saturações de oxigênio mais elevadas foi relacionada à vasoconstrição coronária e arterial pulmonar no infarto do miocárdio.[66][67] O objetivo é adequar a oxigenação, mas não o excesso de oxigenação de rotina. O uso de ventilação com pressão positiva ou ventilação não invasiva (VNI) (pressão positiva contínua nas vias aéreas e pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis) na ressuscitação de choque é controverso devido ao aumento da pressão intratorácica induzido pela VNI, que pode diminuir a pré-carga cardíaca da artéria pulmonar. circulação. A VNI é bem suportada para insuficiência respiratória hipoxêmica.[68] No entanto, o uso de VNI no cenário de choque não é bem fundamentado na literatura e tem sido associado clinicamente com piora da hipotensão e perfusão. Se a VNI for usada em pacientes com choque, deve-se manter monitoramento rigoroso da pressão arterial e perfusão de órgãos vitais. Para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse, o oxigênio nasal de alto fluxo é recomendado em vez da VNI.[2]

A fluidoterapia intravenosa visa melhorar a perfusão aumentando o volume intravascular e a pré-carga. O benefício supera o risco na maioria dos casos, exceto com edema pulmonar evidente. Caso haja probabilidade de um aneurisma roto da aorta, a pressão arterial sistólica deve ser mantida em no máximo 100 mmHg sistólico. Normalmente, a pressão arterial sistólica de 90 mmHg ou a pressão arterial média de 65 mmHg é o alvo durante a ressuscitação volêmica; a infusão é interrompida se surgirem preocupações com sobrecarga de volume (estertores pulmonares ou suspeita de edema pulmonar). Se não houver evidência ou suspeita de edema pulmonar secundário à insuficiência cardíaca, a administração precoce de líquidos é mais importante do que o tipo de líquido (cristaloide ou coloide).[69][70][71] [ ] [Evidência B] Há alguma evidência de que cristaloides balanceados podem ser preferíveis ao soro fisiológico em pacientes em estado crítico na terapia intensiva, e são recomendados em pacientes com sepse ou choque séptico.[2][74] Os fluidos devem ser administrados através de uma cânula periférica de calibre grosso. Se houver oclusão aguda inferior (artéria coronária direita) ou infarto do ventrículo direito, a hipotensão é inicialmente (antes da trombectomia) corrigida com administração cuidadosa de fluidos para melhorar o enchimento do ventrículo direito e o débito cardíaco geral.[75] Os hemoderivados devem ser administrados em pacientes com sangramento agudo (hemorragia) ou anemia profunda devido à perda crônica de eritrócitos.[76] É preciso cautela em pacientes com suspeita de choque cardiogênico; fluidoterapia intravenosa pode ser administrada com cautela na ausência de sinais de sobrecarga hídrica (determinada clinicamente pela ausculta dos pulmões para avaliar estertores ou por radiografia torácica).

Monitoramento

O monitoramento contínuo é fundamental para avaliar a resposta à terapia e conduzir o tratamento. Isso inclui observação clínica, leituras repetidas da pressão arterial, frequência respiratória, saturações de oxigênio, pulso, nível de consciência, monitoramento do débito urinário em relação à ressuscitação fluídica ou uso de agentes vasoativos e monitoramento do ritmo cardíaco. A medição direta da pressão arterial por meio de dispositivos com manguito automático ou um acesso arterial é preferencial à esfigmomanometria de rotina, porque a medição direta da pressão arterial é mais precisa e permite o monitoramento contínuo. Se um acesso arterial for usado, isso também fornece acesso para coleta de amostra de sangue arterial.[77] Os níveis de lactato podem ser monitorados para avaliar a resposta ao tratamento. No ambiente de cuidados intensivos, a capnografia contínua pode auxiliar na avaliação do choque.[36] O fluxo lateral ou a capnografia direta (quando as vias aéreas endotraqueais estão em vigor) pode ser útil na avaliação da perfusão pulmonar compatível com a ventilação.[36] Geralmente, o nível de lactato diminuirá se o paciente estiver melhorando clinicamente.[2] O tratamento depende do monitoramento contínuo dessas variáveis e deve ser direcionado de acordo com suas respostas. Os pacientes que requerem medicamentos vasoativos (vasopressores/inotrópicos) precisam de monitoramento contínuo em um ambiente de cuidados intensivos.

Drogas vasoativas

Os pacientes com PA sistólica <90 mmHg com redução crítica no débito cardíaco e hipoperfusão de órgãos-alvo são considerados como estando em choque cardiogênico.[4]

A infusão intravenosa em curto prazo de um agente vasoativo (vasopressor e/ou inotrópico) deve ser considerada nos pacientes com hipotensão (PA sistólica <90 mmHg) e/ou sinais ou sintomas de hipoperfusão, independentemente de um status de enchimento adequado.[3][4] Agentes vasoativos podem causar taquicardia e induzir arritmias e isquemia miocárdica.[3][4]

O suporte com inotrópicos intravenosos pode aumentar o débito cardíaco e melhorar a hemodinâmica nos pacientes que apresentam choque cardiogênico.[4] Não há evidências robustas que sugiram um benefício claro de um agente inotrópico em relação a outro no choque cardiogênico.[78] Em geral, a escolha do agente inotrópico específico é orientada pela pressão arterial, pelas arritmias concomitantes e pela disponibilidade do medicamento.[4] Os inotrópicos devem ser usados com cautela, pois há indícios de que eles podem aumentar a mortalidade.[3][4][79] Os inotrópicos devem ser descontinuados se houver arritmias sustentadas ou isquemia coronária sintomática. Recomenda-se o monitoramento contínuo da frequência cardíaca durante a infusão de inotrópicos.

Os vasopressores geralmente são recomendados na hipotensão refratária à ressuscitação volêmica. Os vasopressores são recomendados somente após uma ressuscitação volêmica adequada.[2][3] A vasoconstrição terapêutica visa reverter o desequilíbrio entre o tônus vascular e o volume intravascular. A dose geralmente é ajustada para atingir uma pressão arterial média de ≥65 mmHg ou uma pressão arterial sistólica de ≥90 mmHg.[2][77][80] Os vasopressores aumentam o risco de isquemia tecidual e necrose em uma maneira dose-dependente.

Consulte um especialista para obter orientação sobre os esquemas de vasopressores/inotrópicos adequados. A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos, e pode variar de acordo com o tipo de choque, a preferência do médico e as diretrizes de prática locais.

Suporte circulatório mecânico temporário

Dispositivos de suporte circulatório mecânico temporário (por exemplo, oxigenação por membrana extracorpórea ou bomba de balão intra-aórtico) devem ser considerados em pacientes com choque cardiogênico persistente, apesar da terapia com inotrópicos.[3][4][81]

O suporte circulatório mecânico temporário em candidatos adequadamente selecionados deve ser iniciado assim que possível, com suporte suficiente para reverter completamente as potenciais consequências hemometabólicas do choque. Caso haja demora para o suporte inicial suficiente com o suporte circulatório mecânico temporário, o agravamento da perfusão de órgãos-alvo e os desequilíbrios metabólicos podem dificultar tentativas futuras.[81] Os benefícios hemodinâmicos dos dispositivos específicos variam, e há poucos estudos comparativos randomizados. Complicações vasculares, hemorrágicas e neurológicas são comuns para os dispositivos de suporte circulatório mecânico e, geralmente, o risco dessas complicações deve ser considerado no cálculo para proceder com esse suporte.[4] O suporte circulatório mecânico requer uma equipe multidisciplinar de especialistas para sua implantação e manejo.[3][81]

A intensificação das terapias mecânica ou farmacológica deve ser considerada no contexto de equipes multidisciplinares compostas por especialistas em insuficiência cardíaca e cuidados intensivos, cardiologistas intervencionistas e cirurgiões cardíacos.[4][81]

Tratamento da causa subjacente

A ressuscitação volêmica e os agentes vasoativos só ganham tempo na maioria dos pacientes com choque. A reversão bem sucedida do choque requer tratamento especificamente direcionado para a causa principal de choque (por exemplo, choque cardiogênico, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, anafilaxia, sepse, choque hemorrágico devido a trauma, pneumotórax hipertensivo). A escolha do tratamento específico é direcionada pelos resultados individuais da avaliação contínua e repetida do paciente.

A identificação do choque cardiogênico é importante porque a fluidoterapia agressiva pode agravar o estado de choque e levar ao aparecimento (ou agravamento) de edema pulmonar agudo. O envolvimento precoce de equipes multidisciplinares especializadas (por exemplo, especialistas em insuficiência cardíaca e cuidados intensivos, cardiologistas intervencionistas e cirurgiões cardíacos) é recomendado quando há suspeita de choque cardiogênico.[4] O choque cardiogênico, secundário a um grande infarto do miocárdio, requer revascularização urgente das artérias coronárias por intervenção coronária percutânea, infusão coronariana direta de trombolíticos ou cirurgia cardiovascular.[54][82] Pode ser indicado um suporte mecânico com uma bomba de balão intra-aórtico (BBIA).[54] No entanto, vários estudos de BBIA não mostraram melhora na mortalidade e as diretrizes europeias não recomendam o uso rotineiro de BBIA como suporte mecânico no choque cardiogênico.[54][83][84][85] [ ]

Distúrbios graves do ritmo devem ser corrigidos com urgência em pacientes com insuficiência cardíaca aguda e condições instáveis, usando terapia medicamentosa, cardioversão elétrica ou estimulação temporária.[3] O tamponamento cardíaco requer drenagem urgente por pericardiocentese sob monitoramento com ECG.[86] Isso pode ter um efeito drenando apenas 30 mL, mas pode não ser bem-sucedido se o sangue estiver coagulado. Pode haver a necessidade de uma drenagem pericárdica ou uma cirurgia de janela pericárdica, com avaliação e tratamento da causa subjacente do sangramento.

Uma embolia pulmonar pode requerer uma trombólise, anticoagulação e, ocasionalmente, cirurgia, se for muito grande.

O choque anafilático necessita de administração de adrenalina intramuscular e terapia de suporte.

O reconhecimento e o tratamento precoces do choque séptico são essenciais para melhorar os desfechos. As diretrizes de tratamento da Surviving Sepsis Campaign (SSC) permanecem sendo os padrões mais amplamente aceitos.[2] As boas práticas atuais baseiam-se nas evidências de pacotes de cuidados na sepse.[2][87][88][89] As diretrizes da SSC recomendam:

Obter hemoculturas antes da administração de antibióticos
Administrar antimicrobianos imediatamente, preferencialmente até 1 hora após o reconhecimento (em adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse)
Administrar antimicrobianos empíricos com cobertura de MRSA em pacientes com sepse ou choque séptico com alto risco de MRSA
Administrar 30 mL/kg de cristaloides para hipotensão nas primeiras 3 horas de ressuscitação
Obter medição seriada do lactato sanguíneo
Almejar uma pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg em pacientes com choque séptico em uso de vasopressores.

Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle de foco adequado, em que a duração ideal da terapia não está clara, recomenda-se uma combinação de procalcitonina e avaliação clínica para decidir quando suspender os antimicrobianos.[2]

A ressuscitação deve ser guiada por medidas dinâmicas em vez de exame físico ou medidas estáticas isoladamente. Os parâmetros dinâmicos incluem resposta à elevação passiva do membro inferior ou fluidoterapia em bolus, usando o volume sistólico, a variação do volume sistólico, a variação da pressão de pulso ou a ecocardiografia, quando disponível. Em pacientes com choque séptico e necessidade contínua de terapia vasopressora, as diretrizes de tratamento da SSC sugerem corticosteroides intravenosos.[2]

Choque hemorrágico devido a trauma requer uma abordagem em equipe com atenção voltada à identificação da causa e ao controle da hemorragia o quanto antes. A hemorragia maciça devida a trauma geralmente é associada à fibrinólise, que exacerba ainda mais a hemorragia por meio da inibição da formação de coágulos. Agentes antifibrinolíticos podem oferecer efeito benéfico em associação com transfusão de sangue e líquidos na estabilização de pacientes de choque por trauma.[90] A infusão extremamente agressiva de líquidos pode aumentar a taxa de sangramento no choque hemorrágico: em particular, quando as PAMs são >40 mmHg.[77]

O pneumotórax hipertensivo requer descompressão urgente através de toracocentese por agulha.

Considerações especiais para suspeita de choque cardiogênico

A fluidoterapia agressiva no cenário de choque cardiogênico pode agravar o estado do choque e levar ao início (ou agravamento) de um edema pulmonar agudo. A fluidoterapia intravenosa pode ser administrada com cautela na ausência de sinais de sobrecarga hídrica (clinicamente determinada pela ausculta dos pulmões para avaliar estertores ou por radiografia torácica) com pequenos bolus iniciais (250 mL) de cristaloide, como soro fisiológico ou Ringer lactato.[91] O manejo contínuo é direcionado pelo monitoramento contínuo da perfusão dos órgãos e da hemodinâmica. Tratamentos especializados para redução da pós-carga com nitroglicerina e a dobutamina inotrópica podem ser benéficos no manejo desses pacientes.[92] O choque cardiogênico é classicamente considerado um estado de diminuição do índice cardíaco, aumento da resistência vascular sistêmica e aumento da pressão da artéria pulmonar (geralmente denominado "choque cardiogênico molhado" ou com sobrecarga de volume vascular); o choque cardiogênico euvolêmico apresenta-se com diminuição do índice cardíaco, aumento da resistência vascular sistêmica e pressão arterial pulmonar de intervalo normal ("choque cardiogênico seco"). A redução pós-carga é um passo inicial importante no tratamento de ambas as formas de choque cardiogênico.[54]

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