História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem: infarto agudo do miocárdio recente, cirurgia ou imobilização recente, infecção grave, hemorragia e novos medicamentos (anafilaxia).
cognição alterada/agitação
A agitação caracteriza os estágios iniciais e mais leves do choque, enquanto a obnubilação do sensório indica um choque mais grave. Além disso, é uma indicação de possível hipóxia ou hipoglicemia secundária.
hipotensão
Mais comumente definida como pressão arterial sistólica adulta <90 mmHg.[2][3] A pressão arterial mais alta não descarta perfusão inadequada ou choque precoce (por exemplo, pressão arterial sistólica <100 mmHg no choque séptico inicial). A medição direta por meio de dispositivos com manguito automático ou um acesso arterial é preferencial à esfigmomanometria de rotina, porque a medição direta da pressão arterial é mais precisa e permite o monitoramento contínuo. Se um acesso arterial for usado, isso também fornece acesso para amostragem de sangue arterial.[1]
Outros fatores diagnósticos
comuns
taquipneia
Pode fazer parte da resposta fisiológica compensatória para aumentar o fornecimento de oxigênio ou ser um sintoma de etiologia subjacente (por exemplo, pneumotórax hipertensivo ou sepse).
taquicardia
Resposta fisiológica à hipotensão para tentar manter o débito cardíaco; pode ser limitada por reserva cardíaca ou agentes farmacológicos, como os betabloqueadores.
tempo de enchimento capilar prolongado
O tempo de enchimento capilar prolongado geralmente é definido como o retorno do branqueamento da pele superior a 2 a 3 segundos após soltar a pressão. Indica baixa perfusão cutânea, mas não é específico para choque (pode ser prolongado com idade avançada ou baixa temperatura).
oligúria
Um débito urinário de <0.5 mL/kg/hora por >6 horas indica hipoperfusão renal e, se não for tratado, pode resultar em lesão renal aguda.[40]
fraqueza muscular
Pode estar presente em muitos estados de choque e é sugestiva de má perfusão para órgãos vitais e músculos.
cianose
Pele cianótica ou mosqueada indica baixa perfusão cutânea. Assim como ocorre com o enchimento capilar prolongado, ela é comum em choque grave, exceto em formas distributivas.
membros frios
Mãos e pés frios indicam baixa perfusão periférica, mas isso não é específico para choque. Periferias frias são comuns no choque grave, exceto em formas distributivas.
evidências de trauma
Caso haja o desenvolvimento de um choque no cenário do trauma: hemorragia, pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco devem ser considerados.
erupção cutânea petequial
Aparência clássica na septicemia meningocócica.
dor torácica
Geralmente se apresenta com infarto do miocárdio, mas também pode ser uma característica de pneumotórax hipertensivo ou trauma, ou pode ocorrer secundário a uma isquemia cardíaca, como resultado de choque.
Incomuns
febre
Pode estar presente no choque séptico.
dor abdominal
Achados inespecíficos, mas podem ocorrer com um aneurisma roto da aorta abdominal (geralmente dor no quadril) ou choque séptico de origem abdominal/pélvica. Também um sintoma sensível para a gravidez ectópica rota; tipicamente dor na parte inferior do abdome unilateral, no entanto, a paciente pode apresentar dor na parte superior do abdome ou generalizada.
estase jugular
A distensão venosa jugular ajuda a diferenciar as diferentes causas de choque. Pontos de distensão acentuada no tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo, embolia pulmonar maciça ou insuficiência cardíaca direita.
edema periférico
Isso geralmente está associado à insuficiência cardíaca, mas também pode ser observado no choque vasogênico (por exemplo, sepse e anafilaxia) quando a resistência vascular sistêmica estiver baixa.
ausência de murmúrios vesiculares de um lado do peito
Sugere pneumotórax (não necessariamente um pneumotórax hipertensivo).
desvio da traqueia
Esse é um sinal tardio do pneumotórax hipertensivo.
sons cardíacos silenciosos
Sons cardíacos silenciosos em conjunto com distensão venosa jugular e hipotensão são típicos de tamponamento cardíaco.
paralisia flácida dos membros inferiores
Em um cenário de choque, ela indica uma causa neurogênica.
sopro cardíaco
Pode indicar uma anormalidade na valva cardíaca.
bexiga distendida
Pode ser encontrada no choque neurogênico.
edema facial e na língua
O angioedema é um inchaço circunscrito de qualquer parte do corpo. É necessário tratamento imediato caso envolva as vias aéreas.
Associado à anafilaxia.
erupção cutânea urticariforme
Rash eritematoso disseminado, com prurido. Associado à anafilaxia.
dor na pelve/sangramento vaginal em mulheres em idade fértil
Podem indicar gravidez ectópica rota.
Fatores de risco
Fortes
avanço da idade
infarto do miocárdio
cardiomiopatia
A cardiomiopatia progressiva pode resultar em falha cardíaca e no desenvolvimento de choque cardiogênico.[4]
doença da valva cardíaca
O choque cardiogênico pode resultar da ruptura da função da valva cardíaca. Isso pode ocorrer após um infarto agudo do miocárdio com ruptura de um músculo papilar, endocardite com destruição da valva ou com estenose/dilatação crônica da valva.[4]
arritmias
As arritmias podem afetar diretamente a função da bomba alterando o tempo de enchimento e a coordenação entre os átrios e os ventrículos. O fluxo sanguíneo coronário ocorre durante a diástole, e as arritmias podem afetar o tempo gasto na diástole e, dessa forma, a perfusão coronária. As alterações do volume sistólico e da frequência cardíaca podem afetar diretamente a pressão arterial e, dessa forma, o desenvolvimento de choque.
trauma
O trauma pode causar lesão vascular, fraturas em osso longo e/ou ruptura de órgãos sólidos, o que pode resultar em hemorragia e choque hipovolêmico. O trauma torácico pode causar pneumotórax hipertensivo, podendo provocar choque obstrutivo. A perfuração do intestino pode resultar em peritonite e sepse secundária. A lesão cerebral traumática pode resultar em choque neurogênico (distributivo) e distúrbio dos mecanismos regulatórios cardíacos e respiratórios básicos.
hemorragia digestiva
Pode resultar em choque hipovolêmico após a hemorragia.
aneurisma roto da aorta abdominal
Um aneurisma roto da aorta abdominal geralmente causa um sangramento oculto no abdome. Podem ocorrer choque hipovolêmico rápido e morte, a menos que reparado por cirurgia ou métodos endovasculares.
queimaduras/golpe de calor
Queimaduras extensivas resultam em grandes perdas de líquidos, já que a integridade da barreira cutânea é perdida. Isso pode resultar em choque hipovolêmico se as perdas não forem adequadamente substituídas. O estresse térmico pode resultar em hipovolemia por causa de sudorese e outras perdas insensíveis.
perdas gastrointestinais: diarreia e vômitos
Diarreia e vômitos podem resultar em choque hipovolêmico se as perdas não forem repostas.
pancreatite
Perdas para o terceiro espaço podem resultar em choque hipovolêmico.
sepse
anafilaxia/intoxicação
Isso pode causar vasodilatação maciça e choque vasogênico, ou incapacidade de atender a demanda de oxigênio celular, conforme observado com a toxicidade do monóxido de carbono.
lesão espinhal ou do tronco encefálico
A lesão espinhal ou do tronco encefálico pode causar perda da regulação simpática da vasculatura periférica, resultando em diminuição da resistência vascular sistêmica.
doença endócrina
Insuficiência adrenal, hipopituitarismo e hipotireoidismo podem resultar em choque vasogênico devido à falta de regulação homeostática. Existem poucos sinais clínicos para identificar uma causa endócrina de choque, mas pode haver história pregressa de problemas endócrinos, e isso deve ser considerado quando não houver outras causas aparentes.
embolia pulmonar
A embolia pulmonar causa restrição no fluxo sanguíneo aos pulmões, resultando em choque obstrutivo.
tamponamento cardíaco
O tamponamento cardíaco, particularmente agudo, causa restrição do enchimento ventricular e diminuição do débito cardíaco. O tamponamento cardíaco pode ter muitas causas, incluindo trauma, infecção ou doença autoimune.
Fracos
comorbidades
Comorbidades podem aumentar a probabilidade de desenvolver um choque devido à habilidade reduzida do paciente de compensar o estresse trazido por uma doença adicional ou lesão. Pacientes que passaram por esplenectomia apresentaram um maior risco de infecção e choque séptico do que aqueles que não passaram por esplenectomia.[22]
novo medicamento (choque anafilático)
O choque anafilático pode resultar de uma reação a um novo medicamento ou a uma nova fórmula de um medicamento existente. Medicamentos betabloqueadores recém-administrados podem resultar em depressão cardíaca ou bradicardia, resultando em falha na bomba.
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