მიდგომა
ინტრააბდომინური აბსცესის მკურნალობა შეჯამებულია ორი ნაბიჯით: წყაროს კონტროლი და ეფექტური ანტიმიკრობული თერაპია.[27] წყაროს კონტროლი, როგორც წესი, ხორციელდება ქირურგიული ან პერკუტანული დრენირების მეშვეობით, რათა სრულად მოხდეს აბსცესის ღრუს ევაკუირება. წყაროს ადეკვატური კონტროლი შესაბამის ადრეულ ეფექტურ ანტიმიკრობულ თერაპიასთან ერთად ჩვეულებრივ საკმარისია.
როცა გაჟონვა მოცულობითია და, შესაბამისად, არაიზოლირებული, მუცლის ღრუს გამორეცხვის და წყაროს გაკონტროლების მიზნით, საჭიროა დამატებითი ქირურგიული მკურნალობა, რაც, როგორც წესი, გულისხმობს პერფორაციის მკურნალობას ან ნაწლავის მიმართულების შეცვლა გაჟონვის პროქსიმალურად. თავდაპირველი ქირურგიული ჩარევის დროს წყაროს არასათანადო კონტროლი იწვევს მომატებულ სიკვდილობას.[28]
არასასურველი შედეგისა და მკურნალობის წარუმატებლობის რისკის შეფასება
შეაფასეთ ფენოტიპური და ფიზიოლოგიური ფაქტორები:
სეფსისის ნიშნები: პაციენტებს შესაძლოა აღენიშნებოდეთ შოკი; სეფსისი ასევე შეიძლება განვითარდეს აბსცესის დრენაჟის შემდეგ, მალევე. "სეფსისის გადარჩენის" კამპანიის მკურნალობის გაიდლაინები შემუშავებულია და კვლავაც ყველაზე ფართოდ მიღებულ სტანდარტებად რჩება.[29] არსებული საუკეთესო პრაქტიკა ეყრდნობა სეფსისის მკურნალობის ოპტიმალური კომპლექსის ფაქტებს.[29][30][31][32]
ასაკობრივი ჯგუფები
თანმხლები დაავადებები:
მუცლის ღრუს ინფექციის გავრცელება და ინფექციის წყაროს კონტროლის შესაბამისობა
რეზისტენტული ან ოპორტუნისტული პათოგენის არსებობა.
დაყავით პაციენტები მკურნალობის წარუმატებლობის ან სიკვდილობის დაბალი და მაღალი ხარისხის მიხედვით.
განსაზღვრეთ ინფექცია საზოგადოებაშია შეძენილი, თუ სამედიცინო დაწესებულებაში.
პაციენტები, რომლებიც აკმაყოფილებენ სეფსისისგან გადარჩენის კამპანიის კრიტერიუმებს სეფსისზე ან სეპტიკურ შოკზე, ამასთან, APACHE II-ის შკალით აღენიშნებათ 10 ან მეტი ქულა, მიიჩნევიან მაღალი რისკის ჯგუფად.
ხანგრძლივი ჰოსპიტალიზაცია ოპერაციამდე ინტრააბდომინალური ინფექციის გამო .
დიფუზური პერიტონიტის მქონე პაციენტები.
პაციენტები, რომელთაც ინფექციის წყაროს კონტროლი დაგვიანებით განუხორციელდათ.[2]
პერკუტანული დრენაჟი
პერკუტანული დრენაჟი უმეტეს შემთხვევაში წარმატებული მეთოდია.[33] მარტივი აბსცესებისთვის, რომლებიც არ არის დაკავშირებული ავთვისებიან წარმონაქმნებთან ან დიდ ანასტომოზურ გაჟონვებთან, პერკუტანული დრენაჟი, თუკი ეს შესაძლებელია, შეიძლება იყოს პირველი რიგის თერაპია. პერკუტანული დრენაჟი შეიძლება შესრულდეს რადიოლოგიური კონტროლით: ულტრასონოგრაფიის ან კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენებით.[34] პერკუტანული დრენირება გამოსადეგია ერთი ან ორი აბსცესის შემთხვევაში, თუმცა ამ მიდგომის გამოყენება შეზღუდულია, როდესაც აბსცესის მიმართ ტრაექტორია გადის სხვა ღრუს, მაგ. პლევრის დაბინძურებაზე. პერკუტანული დრენაჟის განხორციელება აგრეთვე რთულია მაშინ, როდესაც დაბინძურების წყარო კარგად არ არის კონტროლირებული, მაგ. დიდი ზომის ანასტომოზების დაზიანების დროს.
პერკუტანული დრენაჟი შეიძლება გამოყენებული იქნას, როგორც რამდენიმე ეტაპიანი ქირურგიული პროცედურის ნაწილი, მაგ. დივერტიკულიტის, კრონის დაავადების ან აპენდიციტის დროს.[35] ეტაპობრივი ქირურგიული პროცედურების წარმატების ჯამური მაჩვენებელი (კათეტერით პერკუტანული დრენაჟი) დაახლოებით 76%-ია, ხოლო აპენდიციტის შემთხვევაში 94%.[36] აპენდიკულარული აბსცესი ჩვეულებრივ იმართება პერკუტანული დრენაჟით, რაც ბევრ შემთხვევაში საკმარისი მკურნალობაა. კრონის დაავადებასთან დაკავშირებული აბსცესები ხშირად შეიძლება იმართოს დასაწყისში ანტიბიოტიკებისა და პერკუტანული დრენაჟის დახმარებით, რაც შესაძლებლობას იძლევა, თავიდან ავიცილოთ სასწრაფო ოპერაციები და მრავალსაფეხურიანი პროცედურები. შერჩეულ შემთხვევებში ქირურგიული ჩარევა შეიძლება საერთოდ არ გახდეს საჭირო.[37]
ერთ-ერთი მულტიცენტრული პროსპექტული კვლევის მიხედვით, პანკრეასის აბსცესი ან სოკოზე დადებითი კულტურა წარმოადგენდა უარყოფით პროგნოზულ მაჩვენებელს წარმატებული პერკუტანული დრენირების შედეგისთვის, ხოლო პოსტოპერაციული აბსცესი კი ამ შედეგის დადებით პროგნოზულ მაჩვენებელს წარმოადგენდა.[36] მიუხედავად იმისა, რომ, ერთი შეხედვით, ქირურგიულ დრენირებას უფრო მაღალი სიკვდილობა უნდა ჰქონდეს, ეს მაჩვენებელი, დიდი ალბათობით, პაციენტების შერჩევის სისტემური ცდომილებითაა განპირობებული.[14] ერთ დიდ სერიაში 95 პაციენტს 107 აბსცესით ჩაუტარდა პერკუტანული დრენაჟი ვიზუალური კონტროლის ქვეშ ულტრაბგერის დახმარებით 71 პროცედურაში და კომპიუტერული ტომოგრაფიის დახმარებით - 36 პროცედურაში.[33] 8F -14F ტიპის "pigtail"( ღორის კუდის ფორმის) დრენაჟის კათეტერის გამოყენებით 107 შემთხვევიდან ყველა - 107 შემთხვევაში წარმატება მიღწეული იქნა და მძიმე გართულებები არ დაფიქსირებულა. მთლიანობაში, სადრენაჟე კათეტერიზაცია გაგრძელდა საშუალოდ 14,2 დღის განმავლობაში. 107-დან 9 შემთხვევაში პერკუტანეულმა დრენაჟმა ვერ უზრუნველყო სითხის სრულყოფილი დრენირება. მართალია, პერკუტანეული დრენაჟი ნაკლებად ინვაზიურია, ვიდრე ქირურგიული, მაგრამ ამ პროცედურას აქვს თავისი ნაკლოვანებები და გართულებები. პერკუტანეული დრენაჟის გართულებებია : კათეტერის ამოვარდნა, კათეტერის ობსტრუქცია, პროცედურის შემდგომი სეპტიცემია და არასაკმარისი დრენაჟი.[33] სხვა გართულებებია სისხლდენა და გარშემო სტრუქტურების შემთხვევითი დაზიანება.
კათეტერის ამოღება შეიძლება, როდესაც გაქრება კლინიკური მონაცემები, ხოლო დრენაჟი არის <10 მლ 24 საათის განმავლობაში. კათეტერის მოცილებამდე უზრუნველყოფილი უნდა იყოს, რომ დრენაჟის შეწყვეტა არ არის დაკავშირებული კათეტერის ბლოკირებასთან.[38]
ქირურგიული წყაროს კონტროლი
ქირურგიული პროცედურა დამოკიდებულია IAA მიზეზზე.[27]
კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის პერფორაციის დროს შეიძლება საჭირო გახდეს აღდგენა გრემის ნახვევით, თაღის ამოკვეთით და მასთან დაკავშირებული აბსცესის დრენირებით.
წვრილი ნაწლავის პერფორაციამ შეიძლება მოითხოვოს პირველადი აღდგენა ან რეზექცია, პირველად ანასტომოზთან ან, ზოგჯერ ორლულოვან ენტეროსტომიასთან ერთად.
დივერტიკულიტმა შეიძლება მოითხოვოს დაავადებული მსხვილი ნაწლავის რეზექცია და ერთლულოვანი კოლოსტომია (ჰარტმანის პროცედურა) ან პირველადი ანასტომოზი, ილეოსტომიით ან ილეოსტომიის გარეშე.[39] ასევე არსებობს ცნობები ლაპარასკოპიური ამორეცხვის, დრენირებით, შესაძლებლობა ჩირქოვანი პერიტონიტის მქონე პაციენტებში, მაგრამ საკამათოა, რადგან კვლევებმა ურთიერთსაწინააღმდეგო შედეგები აჩვენა.[40][41][42]
ნაწლავური ანასტომოზური გაჟონვის მკურნალობა შეიძლება პროქსიმალური განყენებით და დრენირებით, ანასტომოზის ამოკვეთის გარეშე.[43] ანასტომოზური გაჟონვების დროს, კლინიკური სურათი, როგორც წესი, კარნახობს კურსს: სეპტიკური შოკის დროს საჭიროა პაციენტის რეანიმაცია, შემდეგ განმეორებითი გამოკვლევა, რათა დადგინდეს, თუ სად შეიძლება მჟონავი ანასტომოზის ამოკვეთა, უნდა შესრულდეს პროქსიმალური გამოყოფა. ერთმა ოპერაციამ შეიძლება არასაკმარისად გააკონტროლოს წყარო და საჭირო გახდეს ორმომენტიანი ან მრავალმომენტიანი ოპერაცია. ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა შესაძლოა გახდეს კუჭ-ნაწლავის უწყვეტობის აღდგენის უკუჩვენების მიზეზი დ ა მეორე ლაპაროტომია ჩვეულებრივ დაგეგმილია 24-დან 48 საათის განმავლობაში. თუ მუცელი რჩება ღია, შეიძლება განხილულ იქნას ჭრილობის თერაპია უარყოფითი წნევით.[44]
ანტიმიკრობული თერაპიის შერჩევა
ადრეული პარენტერალური ემპირიული ანტიმიკრობული თერაპია კრიტიკულად მნიშვნელოვანია ინტრააბდომინალური აბსცესის სამკურნალოდ. შესაბამისი ანტიმიკრობული თერაპია განისაზღვრება, როგორც ანტიმიკრობული საშუალების გამოყენება, რომელიც ეფექტურია ინტრააბდომინალური აბსცესისგან გამოყოფილი ყველა პათოგენური ორგანიზმის მიმართ. პაციენტებს სეფსისით ან სეპტიკური შოკით, დიაგნოზის დადგენის შემდეგ, დაუყოვნებლივ უნდა დაუწყონ ფართო სპექტრის დაფარვის პარენტერალური ემპირიული ანტიბიოტიკები, ვინაიდან შედეგი უარესდება ანტიმიკრობული თერაპიის დაწყების ყოველი საათით დაგვიანებისას.[45]სეფსისი მოზრდილებში ( მართვის მიდგომები)
ორმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა შემცირებული მოკლევადიანი სიკვდილობა ბეტა-ლაქტამების (არარეგულარული) გახანგრძლივებული ინფუზიის გამოყენებით საწყისი ბოლუსის შემდეგ.[46][47]
ანტიბიოტიკებით მკურნალობის დაწყებამდე საჭიროა შესაბამისი კულტურების მოპოვება, მაგრამ არ უნდა შეფერხდეს ანტიბიოტიკების დაუყოვნებლივი მიღება.[2][29] ანტიბიოტიკები უნდა დაინიშნოს ქირურგიულ ან პერკუტანულ დრენირებამდე.
ინტრააბდომინალურ ინფექციებში ხშირად იზოლირებული პათოგენები შემდეგია.
გრამ-უარყოფითი ბაქტერიები, Escherichia coli,, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, ან Pseudomonas.
გრამდადებითი ბაქტერიები, როგორებიცააStreptococcus, Staphylococcus aureus, ან Enterococcus.
ანაერობები, როგორებიცაა Bacteroides დაClostridium. ყველაზე გავრცელებული ანაერობული ორგანიზმი ინტრააბდომინალური ინფექციების დროს არისBacteroides fragilis და შესაძლებელია, შეადგენდეს ამ ინფექციათა ერთი მესამედიდან ნახევრამდე.
კანდიდა <1148> Candida </1148>ინფექციების სიხშირე დამოკიდებულია იმ მაპროვოცირებელი ფაქტორების არსებობაზე, როგორიცაა იმუნოდეფიციტი, წინაანტიმიკრობული მკურნალობა და პერიტონეალური დიალიზი. უფრო ხშირია მესამეული პერიტონიტით (მეორადი ინტრააბდომინალური ინფექცია, მეორადი ბაქტერიული პერიტონიტის თავდაპირველი ქირურგიული და ანტიმიკრობული თერაპიის შემდეგ) და თორმეტგოჯა ნაწლავის პათოლოგიასთან დაკავშირებული აბსცესის დროს.
ამ პათოგენების ემპირიული დაფარვის სიდიდე დამოკიდებულია ავადმყოფობის სიმძიმეზე, თანმხლებ დაავადებებზე და წყაროების კონტროლის ადეკვატურობაზე.
მაღალი რისკის არმქონე პაციენტები
თუ პაციენტს არ აქვს მაღალი რისკი და აბსცესის სიმძიმე მსუბუქი-საშუალოა, მკურნალობა შეიძლება ჩატარდეს როგორც მონოთერაპიის სახით (მაგალითად, ერტაპენემი ან მოქსიფლოქსაცინი) ასევე კომბინირებული სქემით, (მაგ., მეტრონიდაზოლი + ცეფალოსპორინი ან ქინოლონი) ყველა მათგანი თანაბრად ეფექტურია.[2]
ემპირიული ანტიბიოტიკები უნდა შეიცავდეს გრამ-უარყოფით აერობულ და ფაკულტატიურ ბაქტერიას და ენტერულ გრამ-დადებით სტრეპტოკოკებს.[2] დისტალური მცირე ნაწლავის, აპენდიციალური, ნაწლავური და პროქსიმალური კუჭ-ნაწლავის პერფორაციების დროს, ობსტრუქციული ან პარალიზური ილეუსით, ეს ანტიბიოტიკები აქტიური უნდა იყოს ობლიგატური ანაერობული ბაქტერიების მიმართ.[2]
ამპიცილინი/სულბაქტამი, ცეფოტეტანი და კლინდამიცინი არ უნდა გამოიყენოთ E coli -ს და Bacteroides fragilis -ის რეზისტენტობის გამო ამ ანტიბიოტიკების მიმართ, შესაბამისი თანმიმდევრობით.[2]
კულტურის შედეგების მიღების შემდეგ პაციენტები შეიძლება გადაყვანილ იქნან მიზანმიმართულ ანტიბიოტიკოთერაპიაზე.
მაღალი რისკის მქონე პაციენტები
მაღალი რისკის ან საავადმყოფოს გარეთ განვითარებული მძიმე ინტრააბდომინალური აბსცესის მქონე პაციენტებს საჭიროა დაუნიშნოთ ფართო სპექტრის ანტიმიკრობული თერაპია, სამკურნალო პრეპარატებისადმი მრავლობითი რეზისტენტობის მქონე შესაძლო ბაქტერიების მიმართ, მათ შორისაა Pseudomonas aeruginosa; ხოლო შემდეგ, კულტურის და მგრძნობელობის შედეგების მიღებისას, საჭიროა ანტიმიკრობული თერაპიის დე-ესკალაცია. კონკრეტული გადაწყვეტილებები ოპტიმალური ანტიმიკრობული თერაპიის შესახებ უნდა დაეყრდნოს, ნაწილობრივ, ადგილობრივ ანტიბიოგრამებს და საერთო პათოგენების ცოდნას საავადმყოფოში ან საზოგადოებაში. კარბაპენემი ან პიპერაცილინი / ტაზობაქტამი გამოიყენება მონოთერაპიაში; თუ სასურველია კომბინირებული თერაპია, გამოიყენება მეტრონიდაზოლის კომბინაცია ცეფალოსპორინთან.[2]
ამ პაციენტებში უნდა იყოს განხილული <1173> Enterococcus </ 1173>ემპირიული დაფარვა. მეთიცილინ-რეზისტენტული<1174> Staphylococcus aureus </ 1174> (MRSA) და <1175> Candida </ 1175> დაფარვა რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს ამ ინფექციების მტკიცებულებები.[2]
ზრდასრულ პაციენტებში ინტრააბდომინალური ინფექციით, მსგავსი ეტიოლოგიის პათოგენების ემპირიული გაშუქებისთვის გამოყენებულ უნდა იქნას მრავალპროფილიანი სამკურნალო პრეპარატები, მათ შორის ფართო სპექტრის საშუალებები, აქტივობით გრამ-უარყოფითი აერობული და ფაკულტატური ბაქტერიების მიმართ.[2]
კარბაპენემი, პიპერცილინი / ტაზობაქკტამი, ცეფალოსპორინი ან ამინოგლიკოზიდი რეკომენდირებულია მეტრონიდაზოლთან ერთად. რეკომენდირებულია ემპირიული ანტი-ენდოკოკური თერაპია (მაგ., პიპერაცილინი / ტაზობაქტამი) <1180> Enterococcus faecalis </ 1180> მიმართ, განსაკუთრებით პაციენტებში პოსტ-ოპერაციული ინფექციით ან პროთეზული ინტრავასკულარული მასალებით, რომლებიც მანამდე იღებდნენ ცეფალოსპორინებს ან ენტეროკოკის საწინააღმდეგო სხვა ანტიბიოტიკებს და აგრეთვე პაციენტებში დაქვეითებული იმუნიტეტით.[2]
სამკურნალო პრეპარატების მიმართ მრავლობითი რეზისტენტობის მქონე პათოგენები სულ უფრო მეტ შეშფოთებას იწვევენ. ვანკომიცინის მიმართ რეზისტენტული ენტეროკოკები (VRE) - ახალი პათოგენები, რომლებიც რეზისტენტულნი არიან ბევრი სტანდარტული ანტიბიოტიკის მიმართ. მონაცემები სპეციფიკური ანტიმიკრობული საშუალებების ეფექტურობასა და უსაფრთხოებაზე მწირია, განსაკუთრებით ინტრააბდომინალური ინფექციების მკურნალობასთან მიმართებაში. ლინეზოლიდი დამტკიცებულია ვანკომიცინ-რეზისტენტული ენტეროკოკული ინფექციების (VRE) სამკურნალოდ და ასევე შეიძლება გამოიყენოთ დაპტომიცინი და ტიგეციკლინი.[2] მალე გამოჩნდება სხვა ანტიმიკრობული პრეპარატები, მაგრამ ისინი ჯერ არ არის დამტკიცებული.[48][49]
MRSA დაფარვისთვის დამატებითი ვანკომიცინი ნაჩვენებია პაციენტებში MRSA- ს კოლონიზებით ან MRSA ინფექციის რისკის მქონე პაციენტებში, წინარე არაეფექტური მკურნალობის გამო ან ანტიბიოტიკების მნიშვნელოვანი გავლენის მიზეზით.[2]
სხვა, სამკურნალო პრეპარატების მიმართ მრავლობითი მდგრადობის მქონე ორგანიზმები მოიცავს გაფართოებული სპექტრის ბეტა-ლაქტამაზას (ESBL) მაპროდუცირებელ გრამ-უარყოფით ბაქტერიებს. კარბაპენემი არის პირველი ხაზის ვარიანტი ESBL ბაქტერიების სამკურნალოდ და ერტაპენემს შეიძლება უპირატოსობა მიენიჭოს საავადმყოფოს გარეთ შეძენილი ინფექციების სამკურნალოდ.[50]
სხვა ვარიანტები ხელმისაწვდომია შტამის მგრძნობელობის პროფილის შესაბამისად. ახალი პრეპარატების შემუშავება მნიშვნელოვანია კარბაპენემის მიმართ რეზისტენტული მწვავე Enterobacteriaceae (CRE) წარმოქმნის გამო. მკურნალობის ვარიანტები მოიცავს, მაგრამ არ შემოიფარგლება, კოლისტიმეტატით (კოლისტინით) და ტიგეციკლინით. ცეფტაზიდიმი / ავიბაქტამი დამტკიცებულია ზოგიერთ ქვეყანაში, მათ შორის აშშ-ში, რთული ინტრააბდომინალური ინფექციების სამკურნალოდ, მეტრონიდაზოლთან ერთად გამოყენებისას. რეკომენდებულია უფრო მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, რომელთაც აქვთ სავარაუდო ან დადასტურებული ინფექცია Klebsiella pneumoniae კარბაპენემაზას (KPC) - წარმომქმნელი Enterobacteriaceae-ით. ამ მიკროორგანიზმისთვის სხვა აგენტები ვერ გამოიყენება.[2]
სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ კანდიდა ამოითესა ინტრა-აბდომინალური კულტურებიდან. C albicans-ის მკურნალობა უნდა ჩატარდეს ფლუკონაზოლით, ხოლო ექინოკანდინი უნდა გამოვიყენოთ ფლუკონაზოლისადმი რეზისტენტულ ფორმებში და კრიტიკულ პაციენტებში.[2]
ანტიმიკრობული თერაპიის ხანგრძლივობა
ანტიმიკრობული თერაპიის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია წყაროს კონტროლის ადექვატურობაზე და თერაპიაზე პასუხზე (ანუ ინფექციის ნიშნების და სიმპტომების დადგენა, როგორიცაა ცხელება, ლეიკოციტოზი და მუცლის ტკივილი და განმეორებითი დიაგნოსტიკური გამოსახულების გზით დიაგნოსტიკურ ვიზუალიზაციაზე).
თუ პაციენტი არ რეაგირებს ემპირიული ფართო სპექტრის ანტიმიკრობულ თერაპიაზე, საჭიროა დიაგნოსტიკური ვიზუალიზაციის გამოსახულებებისა და კულტურების განმეორება, აგრეთვე ანტიმიკრობული მართვის შეცვლა.
ხანმოკლე ანტიმიკრობული თერაპიის წარმატებული შედეგი ხაზს უსვამს გამომწვევი კერის კონტროლის მნიშვნელობას. ერთ-ერთ მულტიცენტრულ რანდომიზებულ კვლევაში შედარებული იყო ანტიმიკრობული მკურნალობის ხანგრძლივობა, რაც ეფუძნებოდა ინფექციის კლინიკური ნიშნებისა და სიმპტომების რეგრესიის შედარებას გართულებული ინტრააბდომინალური ინფექციის კერის 4 დღიანი კონტროლის შემდგომ. კვლევამ აჩვენა, რომ პაციენტებს, რომლებსაც ჩაუტარდათ 4-დღიანი ანტიმიკრობული თერაპია, ჰქონდათ მკურნალობის ხანმოკლე ხანგრძლივობა და არ ყოფილა განსხვავება ქირურგიული ინფექციის განვითარების, განმეორებითი ინტრააბდომინალური ინფექციის ან სიკვდილის რისკის კუთხით 30 დღის განმავლობაში.[51]
განიხილეთ ანტიმიკრობული თერაპიის შემოკლება 7 დღემდე პაციენტებში, რომელთაც ბაქტერიემია ინტრააბდომინალური ინფექციის გამო ჰქონდათ და წყაროს კონტროლის შემდეგ ბაქტერიემია მოიხსნა.[2]
განიხილეთ ანტიმიკრობული თერაპიის შემოკლება 5-7 დღემდე თუ პაციენტს წყაროს კონტროლის პროცედურა ვერ უტარდება.[2] თუ პაციენტს ანტიბიოტიკოთერაპიის 5-7 დღის შემდეგ აღენიშნება ინფექციის პერსისტენტული კლინიკური ნიშნები (ცხელება, ლეიკოციტოზი, ნაწლავური მოქმედების ცვლილება), განიხილეთ წყაროს კონტროლის ხელახალი შეფასება.[2]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას