ეტიოლოგია
მიუხედავად იმისა, რომ გაფანტული სკლეროზი კლასიკური მიდგომით მიიჩნევა, ცენტრალური ნერვული სისტემის თეთრი ნივთიერების პათოლოგიად, არსებობს მნიშვნელოვანი მკტიცებულებები, რომ დაავადების დროს ზიანდება როგორც თეთრი, ასევე რუხი ნივთიერება.[16] ვარაუდობენ, რომ დაავადებს გააჩნია როგორც ანთებითი, ასევე დეგენერაციული კომპონენტები, რომლებიც გენეტიკურად მოწყვლად პირებში შესაძლოა, გამოწვეული იყოს რაიმე გარემო ფაქტორის ზემოქმედებით.
გაფანტული სკლეროზით დაავადებული პაციენტების პირველი რიგის ნათესავებში დაავადების რისკი 20-40-ჯერ მაღალია, ვიდრე დანარჩენ მოსახლეობაში.[17][18] ბავშვებში, რომელთაც ერთი მშობელი ჰყავთ გაფანტული სკლეროზით დაავადებული, მდგომარეობის განვითარების რისკი (დაკორექტირებული ასაკის მიხედვით) სიცოცხლის განმავლობაში არის დაახლოებით 2-3%.[19] ოჯახური გაფანტული სკლეროზის გლობალური პრევალენტობა დაახლოებით 12.6%-ია.[20] მიუხედავად იმისა, რომ ამ მდგომარეობის გენეტიკური მახასიათებლები მულტიფაქტორიულია, მაღალი ალბათობით, დაავადების განვითარებაში ჩართულია ადამიანის ლეიკოციტური ანტიგენის (HLA) და ინტერლეიკინის გენები.[21][22] ამჟამად არ არის რეკომენდებული გენეტიკური ტესტირება გაფანტული სკლეროზის რისკის პროგნოზირებისთვის.
მიიჩნევენ, რომ გაფანტული სკლეროზის განვითარებაში ჩართული გარემო ფაქტორებია: ტოქსინები, ექსპოზიცია ვირუსებთან და ექსპოზიცია მზის სხივებთან (ეფექტი D ვიტამინის მეტაბოლიზმზე).[23][24] მიუხედაად იმისა, რომ ზოგიერთი მკვლევარის აზრით, გაფანტულ სკლეროზს ვირუსი იწვევს, 20 შესაძლო ვირუსიდან უკანასკნელი 20 წლის განამვლობაში არცერთი არ აღმოჩნდა დაავადების რეალური გამომწვევი. ეპშტეინ-ბარის ვირუსი ითვლება გაფანტული სკლეროზის განვითარებასთან დაკავშირებულ ყველაზე სარისკო ვირუსად.[25][26] ადამიანის ჰერპეს-ვირუსი 6 ასევე სავარაუდოდ დაკავშირებულია გაფანტულ სკლეროზთან, მაგრამ ეს საბოლოოდ არ არის დადასტურებული.[27]
რეციდივებს ზოგჯერ იწვევს ინფექციები ან პოსტნატალური ჰორმონული ცვლილებები. გარკვეული ლიტერატურის მიხედვით, მწვავე ტრავმა ან სტრესი შეიძლება იყოს მაპროვოცირებელი, თუმცა ეს განხილვის საგანია.[28][29]
პათოფიზიოლოგია
გაფანტული სკლეროზის ზუსტი პათოგენეზი უცნობია. არ არსებობს რაიმე სპეციფიკური ან მგრძნობიარე ანტიგენი ან ანტისხეული, ამასთანავე სადაოა, თარის თუ არა გაფანტული სკლეროზი ცალკეულ დაავადება, თუ არის სინდრომი პათოგენურად ჰეტეროგენური პაციენტების ქვეჯგუფებში. გაფანტული სკლეროზის იმუნოპათოლოგიის კონცეფტუალიზაციის შედეგად, გამოყოფილია 2 განსხვავებული, თუმცა ურთიერთგადამფარავიდა დაკავშირებულ ფაზები - ანთებით და დეგენერაციული.
ანთებითი ფაზის საწყის ეტაპზე პერიფერიაზე აქტივირდება ენცეფალიტოგენური პოტენციალის მქონე ლიმფოციტები. გააქტიურების მიზეზი შესაძლოა იყოს სხვადასხვა ფაქტორი, როგორებიცაა ინფექცია ან სხვა მეტაბოლური სტრესი. აღნიშნული აქტივირებული T უჯრედები ცდილობენ ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში შეღწევას ენდოთელური უჯრედების რეცეპტორებზე მიმაგრების გზით. ეს ურთიერთქმედება, რომელიც განპირობებულია მატრიცის მეტალოპროტეინაზების წარმოქმნის შედეგად, აჩენს ნაპრალს სისხლისა და თავის ტვინის ბარიერს შორის, რაც დამატებით იწვევს ენდოთელიუმის ადჰეზიური მოლეკულების აფრეგულაციას (მოჭარბებას) და ანთებითი უჯრედების კვლავ შედინებას. T უჯრედები წარმოქმნიან ანთებით ციტოკინებს, რომლებიც ავლენენ პირდაპირ ტოქსიკურობას. T უჯრედების მოქმედების შედეგად აგრეთვე მიიზიდება მაკროფაგები, რომლებიც ერთვებიან დემიელინიზაციის პროცესში. ეპიტოპების გავრცელება ხდება ნაადრევად, რაც თამაშობს როლს დაავადების იმუნოპათოლოგიის კომპლექსურობაში.
მიიჩნევენ, რომ გაფანტული სკლეროზის დეგენერაციული კომპონენტი ასახავს აქსონების დეგენერაციას და დაკარგვას. დემიელინიზაცია არღვევს აქსონის დამხმარე ფუნქციას და იწვევს აქსონების მემბრანული პოტენციალების დესტაბილიზაციას, რაც თავის მხრივ განაპირობებს დისტალურ და რეტროგრადულ დეგენერაციას დროთა განმავლობაში. ასევე არსებობს მოსაზრება, რომ აქსონების დაზიანებაში მონაწილეობას იღებენ ანთებითი უჯრედები, ანტისხეულები და კომპლემენტის სისტემა. აქსონების დაზიანება ვლინდება აქტიური ანთების რეგიონებში, რაც მიუთითებს, რომ ეს პროცესები დაავადების ადრეულ ეტაპებზე ვითარდება.[30]
პათოლოგიურად გაფანტული სკლეროზი ხასიათდება დემიელინიზაციის მრავალკეროვანი მიდამოებით, ოლიგოდენდროციტების კარგვით და ასტროგლიოზით, რომელსაც თან ახლავს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში მეტწილად თეთრი ნივთიერების აქსონების განლება, თუმცა ასევე მნიშვნელოვან როლს შეიძლება ასრულდებდეს ქერქის დაზიანებებიც. კლინიკური ჰეტეროგენურობის და ბიოფსიის და ავტოფსიის ნიმუშების კვლევების შედეგად, ვარაუდობენ, რომ ქსოვილის დაზიანების გამომწვევი მექანიზმები განსხვავებულია პაციენტთა შორის.
ყველაზე მაღალი ანთებითი აქტივობა ვლინდება რეციდიულ-რემისიული გაფანტული სკლეროზის შემთხვევაში, რასაც მოსდევს ადრეული მეორეული-პროგრესირებადი გაფანტული სკლეროზი. პირველადი პროგრესირებადი გაფანტული სკლეროზი მიიჩნევა მეტწილად დეგენერაციულ პროცესად, თუმცა ზოგიერთ პაციენტსთან მაინც გვაქვს რეციდივები და/ან მზარდი დაზიანებები. გაფანტული სკლეროზის დაავადების მამოდიფიცირებელი, ამჟამად დამტკიცებული ნებისმიერი თერაპიული მიდგომა, არის ყველაზე აქტიური ანთების საწინააღმდეგოდ.
გაფანტული სკლეროზის მწვავე რეციდივები ცენტრალური ნერვული სისტემის ფუნქციის ისეთი დარღვევებით, როგორებიცა მხედველობის ან გადაადგილების შეზღუდვა, მიიჩნევა ანთების იმუნური სისტემის მომატებული ანთებითი აქტივობის პერიოდებად, რაც საჭიროებს სათანადო მკურნალობას.
მიიჩნევა, რომ კლინიკური პროგრესირება, როგორიცაა გადაადგილების უნარის ეტაპობრივი შეზღუდვა რამდენიმე წლის განმავლობაში, და/ან მორეციდივე შეტევებიდან უფრო და უფრო რთულად გამოჯანმრთელება, არის ქრონიკულად მიმდინარე მუდმივი ანთებისა და დეგენერაციული პროცესების კომბინაციის გამოვლინება.
თავის და ზურგის ტვინის ანთებით უბნებში, მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით (საკონტრასტო საშუალებით გაძლიერებული) ვლინდება შეშუპებით შემოფარგლული დაზიანებები, ხოლო პროგრესირებადი დაავადების შემთხვევაში ვლინდება ატროფია და T1 ჰიპოინტენსივობა (იგივე შავი ხვრელები).
გაფანტული სკლეროზის მართვის მიზანია შემცირდეს ანთებითი აქტივობის შეტევების (იგივე რეციდივი) გამომწვევი რისკი, ასევე შეიზღუდოს რეციდივის დროს დაზიანების გავრცელების ხარისხი. ანთების პრევენცია ან შემცირება აქვეითებს აქსონების კუმულაციურ დაკარგვას და ხანგრძლივვადიან ქმედუუნარობას.
კლასიფიკაცია
ფენოტიპური კლასიფიკაცია[2][3]
გაფანტული სკლეროზის ფენოტიპირებისას გასათვალისწინებელია დაავადების მიმდინარეობის "აქტივობა" (ეფუძნება კლინიკური მოვლენების სიხშირეს და რადიოლოგიურ მონაცემებს) და მისი პროგრესირება.
1. მორეციდივე დაავადება
კლინიკურად იზოლირებული სინდრომი(CIS) არის კონკრეტული სინდრომი, მაგ. მხედველობის ნერვის ნევრიტი, თავის ტვინის ღეროს/ნათხემის დისფუნქცია ან ნაწილობრივი მიელიტი, მაგრამ სინდრომი არ აკმაყოფილებს სივრცესა და დროში გავრცელების კრიტერიუმებს. მიიჩნევა, რომ მსგავსი სინდრომები არის მორეციდივე გაფანტული სკლეროზის დაავადების სპექტრის ნაწილი. კლინიკურად იზოლირებული სინდრომი შეიძლება იყოს როგორც აქტიური, ასევე პასიური. თუ შემდგომი კლინიკური მოვლენა ან რადიოლოგიური აქტივობა (გადოლინიუმით გაძლიერება ან ახალი/გადიდებული T2 დაზიანებები) მოყვება თავდაპირველ კლინიკურად იზოლირებული სინდრომის მოვლენას, დაავადება კლასიფიცირდება, როგორც მორეციდივე (იგივე რეციდიულ-რემისიული) გაფანტული სკლეროზი.
რეციდულ-რემისიული გაფანტული სკლეროზის დიაგნოზი საჭიროებს დაავადების სივრცეში გავრცელების თვალსაჩინოებას მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის გამოყენებით. რეციდიულ-რემისიული გაფანტული სკლეროზისთვის აგრეთვე დამახასიათებელია დროის გარკვეულ მონაკვეთში აქტიურობა ან პირიქით, აქტიურობის არარსებობა (მაგ. 6 თვე, 1 წელი). გაიდლაინების მიხედვით, დაავადების აქტივობა სულ მცირე ყოველწლიურად უნდა შეფასდეს.
2. პროგრესირებადი დაავადება
პროგრესირებადი დაავადება, როგორც პირველადი პროგრესირებადი (პირველადი გამოვლინებიდან ქმედუუნარობის პროგრესირება), ასევე მეორეული პროგრესირებადი (ქმედუუნარობის პროგრესირება თავდაპირველი მორეციდივე კურსის შემდეგ) ფორმის შემთხვევაში, შეგვიძლია დავყოთ ოთხ ქვეკლასად ქმედუუნარობის დონის გათვალისწინებით:
აქტიური და პროგრესირებადი (პაციენტს ქონდა შეტევა და მისი მდგომარეობა ეტაპობრივად კვლავ უარესდება)
აქტიური, მაგრამ პროგრესირების გარეშე (პაციენტს ჰქონდა შეტევა კონკრეტულ დროის მონაკვეთში [ე.ი. 1 წლის, 2 წლის განმავლობაში])
არააქტიური, მაგრამ პროგრესირებადი (მაგ. დაქვეითდა სიარულის სისწრაფე)
არააქტიური, პროგრესირების გარეშე (სტაბილური დაავადება).
გაფანტული სკლეროზის ვარიანტები და მასთან დაკავშირებული მდგომარეობები
კლინიკურად იზოლირებული სინდრომი და/ან მონოსიმპტომური მადემიელინიზებელი მოვლენა:
მონოფაზური მადემიელინიზებელი სინდრომი, რომელიც შესაძლოა გადაიზარდოს ან არ გადაიზარდოს გაფანტულ სკლეროზში, ხასიათდება რეციდიულ-რემისიული გაფანტული სკლეროზის მსგავსი დემოგრაფიული ნიშნებით.
2017 წლის მაკდონალდის კრიტერიუმებში განმარტებულია, რომ ტიპური კლინიკურად იზოლირებული სინდრომის და ამავდროულად, დაავადების სივრცეში გავრცელების კლინიკური ან MRI თვალსაჩინოების დროს, თავზურგტვინის სითხისთვის დამახასიათებელი ოლიგოკლონური ჩანართების არსებობა გვაძლევს გაფანტული სკლეროზის დიაგნოზის დადგენის უფლებას; სიმპტომური დაზიანებები შეგვიძლია გამოვიყენოთ დროში ან სივრცეში დაავადების გავრცელების სადემონსტრაციოდ იმ პაციენტებთან, რომელთაც აღენიშნებათ კარვის (tentorium) ზედა, ქვედა ან ზურგის ტვინის სინდრომი; ქერქის დაზიანებების გამოყენება შეგვიძლია დაავადების სივრცეში გავრცელების სადემონსტრაციოდ.[4]
თავზურგტვინის სითხის (CSF) სპეციფიკური ოლიგოკლონური ზოლები და T2 შეწონილი ტომოგრაფიული დაზიანებების არსებობა პირველი კლინიკური მოვლენის დროს, გამოვლენილია, როგორც მორეციდივე ფორმაში გადასვლის დამოუკიდებელი რისკფაქტორები.
არაერთმა სამკურნალო კვლევამ აჩვენა, რომ კლინიკურად იზოლირებული სინდრომის დროს გახანგრძლივდა დრო მეორე კლინიკური შეტევის განვითარებამდე, როდესაც დაავადებას მკურნალობდნენ რეციდიულ-რემისიული გაფანტული სკლეროზის დროს გამოყენებული დაავადების მამოდიფიცირებელი თერაპიით. [
]
[ ]
რადიოლოგიურად იზოლირებული სინდრომი (RIS)
ტერმინი რადიოლოგიურად იზოლირებული სინდრომი (RIS) გამოიყენება პაციენტებისთვის, რომლებსაც მაგნიტურ რეზონანსულ ტომოგრაფიაზე აქვთ გაფანტული სკლეროზის დამახასიათებელი პათოლოგიები, მაგრამ კლინიკურად სიმპტომები არ არის გამოვლენილი.
ოპტიკური ნეირომიელიტის სპექტრის დაავადებები (NMOSD):
ოპტიკური ნეირომიელიტის სპექტრის დაავადებები (NMOSD) აღარ მიიჩნევა გაფანტული სკლეროზის ვარიანტად, რადგან იმუნოპათოლოგიური მექანიზემი, ტომოგრაფიული ნიშნებიცა და მკურნალობაც განსხვავებულია.
ახასიათებს მძიმე რეციდივები, რომლებიც მიმდინარეობს ძალზედ მწვავედ და მოიცავს მხოლოდ მხედველობის ნერვებს და ზურგის ტვინს.
იწვევს მხედველობის ორმხრივ დაკარგვას და/ან მოგრძო ნეკროზულ დაზიანებებს ცერვიკალურ ან თორაკულ ზურგის ტვინის რამდენიმე სეგმენტზე, რაც თავის მხრივ განაპირობებს მძიმე პარაპარეზს ან კვადრიპარეზს, რომელიც შესაძლოა სულ რამდენიმე დღის ან კვირის ფარგლებში განვითარდეს.[5][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ზურგის ტვინის კისრის სეგმენტის ტომოგრაფიაზე გამოვლენილი ოპტიკური ნეირომიელიტის სპექტრის დაავადება. მრავლობით დონეზე ზურგის ტვინის ხერხემლის ნაწილის ექსტენსიური ჩართულობა შეშუპებასთან და სისხლისა და თავის ტვინის ბარიერის დარღვევასთან ერთად, გამოსახულია საკონტრასტო ნივთიერებით გაძლიერებულ T1-შეწონილ სურათზე (მარცხნივ). T-2 შეწონილი სურათი (მარჯვნივ) მიუთითებს სასიგნალო დარღვევის მოცულობაზე, რომელიც კლინიკურად შეიძლება გამოვლინდეს მძიმე სპასტიურობითა და ტკივილით თანდართული კვადრიპარეზის სახითFrom the collection of Dr Lael A. Stone [Citation ends].
ოპტიკური ნეირომიელიტის დემოგრაფიული მახასიათებლები განსხვავდება ტიპური გაფანტული სკლეროზის დემოგრაფიული მახასიათებლებისგან. ოპტიკური ნეირომიელიტი, გაფანტული სკლეროზისგან განსხვავებით, არ არის მეტწილად თეთრკანიანებში გავრცელებული.
ასევე განსხვავებულია მკურნალობაც, ვინაიდან დაავადება ანტისხეულგაშუალებულია, შესაბამისად, ექვემდებარება იმუნოსუპრესიას და მძიმე შემთხვევებში პლაზმის "გასუფთავება".[6]
საჭიროა ოპტიკური ნეირომიელიტის სპექტრის დაავადებებთან დაკავშირებული ავტოანტისხეულების ტესტირება (ანტი-აკვაფორინი 4 ([AQP4]) და ანტიმიელინური ოლიგოდენდროციტული გლიკოპროტეინების [MOG] ანტისხეულები). უჯრედზე დაფუძნებული ანალიზები უფრო სპეციფიკურია ვიდრე ფერმენტული იმუნოსორბენტული ანალიზი (ELISA) და უნდა გამოიყენოთ, თუ შესაძლებელია.[7][8]
მწვავე დისემინირებული ენცეფალომიელიტი:[9]
მონოფაზური დაავადებაა, რომელიც დაკავშირებულია გაფანტულ სკლეროზთან, თუმცა აბსოლიტურად სხვა ნოზოლოგიაა.
გამოვლინდება ცენტრალური ნერვული სისტემის ვირუსისშემდგომი ან ვაქცინაციის შემდგომი დისფუნქციით და მოიცავს ენცეფალოპათიას და თავის ტვინის მრავლობით დაზიანებას მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიაზე. ტომოგრაფიით ვლინდება დაზიანებების ერთდროული წარმოშობის სურათი.
ყველაზე ხშირად გვხვდება ბავშვებში, თუმცა შესაძლოა განვითარდეს ზრდასრულებშიც.
კლინიკური ეპიზოდი შეიძლება გაგრძელდეს 3-დან 6 თვემდე.
არ ვლინდება ცენტრალური ნერვული სისტემის უწინდელი ან შემდგომი დაზიანებების რადიოგრაფიული თვალსაჩინოება.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას