სეფსისი ბავშვებში
- მიმოხილვა
- თეორია
- დიაგნოზი
- მართვა
- მეთვალყურეობა
- წყაროები
მკურნალობის ალგორითმი
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება
ვაზოაქტიური-ინოტროპული დახმარება
სწრაფი ამოცნობა და სასუნთქი გზების მენეჯმენტი და ტემპერატურის კონტროლი
ბავშვებში სეფსისის მართვისთვის უპირველყოვლისა საჭიროა დაავადების სწრაფი ამოცნობა.
უნდა მოხდეს სასუნთქი გზების და სუნთქვის მართვა სიცოცხლის გადარჩენის და რეანიმაციის პედიატრიული ალგორითმების შესაბამისად.
პაციენტის სასუნთქი გზების გამავლობის შენარჩუნება ყოველთვის უნდა ხდებოდეს; სეფსისის ან სეპტიური შოკის მქონე ყველა პაციენტი არ საჭიროებს ინტუბაციას და ვენტილაციას. ინტუბაცია რეკომენდებულია, როდესაც საჭიროა რესპირატორული დახმარება ან თუ პაციენტებს აქვთ დაქვეითებული ცნობიერება. მექანიკური ვენტილაცია აქვეითებს გულის წუთმოცულობას კარდიოვასკულარული სისტემის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში სუნთქვის ძალისხმევის შემცირების და მარცხენა პარკუჭის ფუნქციაზე დადებითი ზემოქმედების გზით.[99]Shekerdemian L, Bohn D. Cardiovascular effects of mechanical ventilation. Arch Dis Child. 1999 May;80(5):475-80. http://adc.bmj.com/content/80/5/475.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10208959?tool=bestpractice.com
ინტუბაციისთვის ანესთეზიის შეყვანისას ექიმი მზად უნდა იყოს კარდიოვასკულარული კოლაფსის და/ან გულის გაჩერებისთვის. სითხით თანმდევი რეანიმაცია და ინოტროპის გამოყენება უნდა განიხილებოდეს ანესთეზიის ინდუქციის დროს. რეკომენდებულია შედარებით სტაბილური კარდიოვასკულარული პროფილის მქონე საანესთეზიო საშუალებები (მაგ.: კეტამინი ატროპინით).[92]Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1061-93. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/06000/American_College_of_Critical_Care_Medicine.18.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509730?tool=bestpractice.com ანესთეზიისთვის სეპტიკური შოკის მქონე ბავშვებში ეტომიდატის გამოყენება არ არის რეკომენდებული, თირკმელზედა ჯირკვლის ფუნქციის დათრგუნვის პრობლემების გამო.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
საჭიროა დამატებით ჟანგბადის მიწოდება, თავდაპირველად, მაღალი კონცენტრაციით, თუ ადგილი აქვს კარდიოვასკულარულ არასტაბილურობას ან შოკს.[92]Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1061-93. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/06000/American_College_of_Critical_Care_Medicine.18.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509730?tool=bestpractice.com დამატებითი ჟანგბადი ერთ-ერთი ჩარევაა, რომელიც უნდა მოხდეს ერთი საათის განმავლობაში სავარაუდო სეფსისის ამოცნობის შემდეგ პედიატრიული Sepsis Six პროტოკოლის მიხედვით.[58]Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011 Jun;28(6):507-12. http://emj.bmj.com/content/28/6/507.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com უმჯობესია, ახალშობილებში მიწოდება მოხდეს ნიღბით რეზერუარიანი ჩანთის ან დადებითი წნევის აპარატის გამოყენებით. ჟანგბადის ტიტრაცია უნდა მოხდეს პულსოქსიმეტრიის შესაბამისად, პაციენტის ჰემოდინამიკური სტაბილურობის პირობებში მიზანია ჟანგბადით სატურაცია >94%. საჭიროა სიფრთხილე დღენაკლულ ახალშობილებში ან სავარაუდო გულის თანდაყოლილი დაავადების მქობე ახალშობილებში.
არ არსებობს რაიმე მტკიცებულება სიცხის დამწევი საშუალებების გამოყენების ან არ გამოყენების შესახებ სეფსისით დაავადებულ ბავშვებში, თუმცა გონივრული და რეკომენდებულია ანტიპრეზული თერაპიის ჩატარება პაციენტის კომფორტის ოპტიმიზაციის, სხეულის ექსტრემალური ტემპერატურის შესამცირებლად და მეტაბოლური მოთხოვნილების შესამცირებლად.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com [136]Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs, Sullivan JE, et al. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. https://www.doi.org/10.1542/peds.2010-3852 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21357332?tool=bestpractice.com ორივე პარაცეტამოლი და იბუპროფენი უსაფრთხო და ეფექტურია სიცხის შესამცირებლად პლაცებოსთან შედარებით. პრაქტიკაში ხშირად გამოიყენება მათი ალტერნატიული ან კომბინირებული გამოყენება; თუმცა, არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ კომბინირებული თერაპია იწვევს კლინიკური შედეგების საერთო გაუმჯობესებას და შესაძლოა ბავშვებს გაზრდილი რისკის ქვეშ დააყენოს დოზირების შეცდომებისა და არასასურველი შედეგების გამო, ამიტომ ეს რისკები გულდასმით უნდა იქნას განხილული.[136]Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs, Sullivan JE, et al. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):580-7. https://www.doi.org/10.1542/peds.2010-3852 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21357332?tool=bestpractice.com
პირველადი პარამეტრები
კეტამინი: დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტის კონსულტაცია.
და
ატროპინი: დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტის კონსულტაცია.
ინტრავენური ან ძვალშიდა (IO) წვდომა და სისხლის ტესტები
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
ინტრავენური ან ძვალშიდა (IO) წვდომა უნდა მოხდეს პრეზენტაციიდან 5 წუთის განმავლობაში.[92]Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1061-93. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/06000/American_College_of_Critical_Care_Medicine.18.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509730?tool=bestpractice.com საჭიროა სისხლის ნიმუშის აღება სისხლის საბაზო ტესტებისთვის, მათ შორის: სისხლის კულტურები, სისხლში გლუკოზა (საჭიროა სისხლში გლუკოზის დაბალი დონის მკურნალობა) და აირები არტერიულ, კაპილარულ ან ვენურ სისხლში. ასევე უნდა დაინიშნოს სისხლის საერთო ანალიზი, შრატში ლაქტატის და C-რეაქტიული ცილის ანალიზის ჩატარება საწყისი შეფასებისთვის.
ინტრავენური ან IO წვდომა სისხლის ამ ანალიზების დანიშვნა ერთ-ერთი ჩარევაა, რომელიც რეკომენდებულია პედიატრიული Sepsis Six მოვლის პროტოკოლის მიხედვით.
ინტრავენური სითხეები
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
ინტრავასკულარული სივრცეებიდან სითხის უხვი კარგვა სეფსისის დროს ხდება კაპილარული გაჟონვის გამო და შეიძლება გაგრძელდეს რამდენიმე დღის განმავლობაში. რეჰიდრატაცია მიზნად ისახავს პაციენტის ნორმალური გულისცემის, სისხლის წნევის და კაპილარული ავსების დროის აღდგენას. რეჰიდრატაციის საჭიროების გათვალისწინება ერთ-ერთი ინტერვენციაა, რომელიც უნდა დაიწყოს ერთი საათის განმავლობაში პედიატრიული Sepsis Six პროტოკოლის საფუძველზე, სავარაუდო სეფსისის ამოცნობის შემდეგ.[58]Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011 Jun;28(6):507-12. http://emj.bmj.com/content/28/6/507.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com
სითხის არჩევა სადავო თემაა, მაგრამ ნაკლებად მნიშვნელოვანია იმ პირობით, თუ სითხე იზოტონურია. პედიატრიული კამპანია Surviving Sepsis-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს პირველადი რეანიმაციისთვის დაბალანსებული/ბუფერული კრისტალოიდური ხსნარების გამოყენებას (ჰარტმანის ხსნარი, ან ლაქტაციური რინგერის ხსნარი), ჩვეულებრივ ფიზიოლოგიურ ხსნართან ან ალბუმინთან შედარებით. მიუხედავად იმისა, რომ არ არსებობს მაღალი ხარისხის პედიატრიული მონაცემები, ობსერვაციული და მოზრდილთა ინტერვენციული კვლევების მტკიცებულებები მხარს უჭერს დაბალანსებული ხსნარების გამოყენებას ფიზიოლოგიურ ხსნარში ქლორიდის შემცველობის გამო, რომელიც იწვევს ჰიპერქლორემიულ მეტაბოლურ აციდოზს დიდი რაოდენობით მიღების შემთხვევაში.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106.
https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
ამჟამად არასაკმარისი მტკიცებულებებია ბავშვებში კოლოიდების სასარგებლოდ ან საწინააღმდეგოდ რეკომენდაციის გასაწევად.[100]Akech S, Ledermann H, Maitland K. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and shock: systematic review. BMJ. 2010 Sep 2;341:c4416.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933356
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20813823?tool=bestpractice.com
[101]Carcillo JA. Intravenous fluid choices in critically ill children. Curr Opin Crit Care. 2014 Aug;20(4):396-401.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24979714?tool=bestpractice.com
[102]Medeiros DN, Ferranti JF, Delgado AF, et al. Colloids for the initial management of severe sepsis and septic shock in pediatric patients: a systematic review. Pediatr Emerg Care. 2015 Nov;31(11):e11-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26535507?tool=bestpractice.com
[ ]
How do colloids compare with crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2307/fullსწორი პასუხის ჩვენება[მტკიცებულების დონე B]ab3f573e-76d1-49d5-bfda-7babacc20e60ccaBროგორ შეედრება კოლოიდები კრისტალოიდებს სითხით რეანიმაციისთვის მძიმე ავადმყოფებში?
სახამებლის შემცველი ხსნარები (ჰიდროქსიეთილ სახამებლის ჩათვლით (HES)) არ უნდა იქნას გამოყენებული სეფსისის მართვისას, რადგან არსებობს მტკიცებულებები, რომ ზრდის თირკმელების ფუნქციის დარღვევისა და სიკვდილობის რისკს.[105]Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. https://www.doi.org/10.1001/jama.2013.430 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23423413?tool=bestpractice.com [106]Medicines and Healthcare Regulatory Agency. Drug safety update: Hydroxyethyl starch intravenous Infusions. Dec 2014 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/hydroxyethyl-starch-intravenous-infusions [107]Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;8:CD000567. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000567.pub7/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073665?tool=bestpractice.com
2022 წლის თებერვალში ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს ფარმაკოზედამხედველობის რისკის შეფასების კომიტეტმა, ამ პაციენტებისთვის არსებული სერიოზული რისკების გათვალისწინებით, რეკომენდაცია გაუწია ევროპაში საინფუზიო HES ხსნარების გამოყენების შეჩერებას.[108]European Medicines Agency. PRAC recommends suspending hydroxyethyl-starch solutions for infusion from the market. Feb 2022 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-suspending-hydroxyethyl-starch-solutions-infusion-market-0 სეფსისის დაძლევის კამპანია რეკომენდაციას არ უწევს სახამებლის გამოყენებას სეფსისის და სეპტიკური შოკის მქონე პაციენტებში.[109]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://www.doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com 2021 წლის ივლისში აშშ-ში, სურსათისა და წამლის სააგენტომ (FDA) გამოსცა უსაფრთხოების ეტიკეტირების ცვლილებები HES-ის შემცველი ხსნარებისთვის, სადაც აღნიშნულია, რომ HES პროდუქტები არ უნდა იყოს გამოყენებული, თუ ადეკვატური ალტერნატიული მკურნალობა მიუწვდომელია.[110]Food and Drug Administration. Labeling changes on mortality, kidney injury, and excess bleeding with hydroxyethyl starch products. Jul 2021 [internet publication]. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/labeling-changes-mortality-kidney-injury-and-excess-bleeding-hydroxyethyl-starch-products
პედიატრიული კამპანია Surviving Sepsis-ის გზამკვლევი სითხის საწყისი გადასხმის საკითხზე გვირჩევს, სითხით მართვას იმის მიხედვით, მკურნალობს თუ არა ბავშვი ცენტრში, სადაც ხელმისაწვდომია ინტენსიური მოვლის სერვისი.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
თუ ინტენსიური თერაპიის განყოფილება ხელმისაწვდომია, პირველი საათის განმავლობაში უნდა ჩატარდეს ბოლუსური დოზით 40 მლ/კგ – 60 მლ/კგ სითხის გადასხმა (ინდივიდუალური დოზით 10-20 mL/kg ერთ ჯერზე). ტიტრირება ხდება გულის წუთმოცულობის კლინიკურ პარამეტრების მიხედვით და უნდა შეწყდეს სითხით გადატვირთვის ნიშნების განვითარების შემთხვევაში თუ ბავშვს აღენიშნება პათოლოგიური პერფუზია 40-60 მლ/კგ სითხის შემდეგ Surviving Sepsis Campaign-ის მიხედვით (ან 20 მლ/კგ სეფსისი 6 ინსტრუმენტარიუმის მიხედვით), ან უფრო ადრე, თუ მას განუვითარდება სითხის გადატვირთვა, მკურნალობა უნდა გაიზარდოს მოიცავს ინოტროპების/ვაზოპრესორების ინიცირებას, რომლებიც, როგორც წესი, მიცემული იქნება კრიტიკული მოვლის გარემოში.
თუ არ არსებობს კრიტიკული მედიცინის ხელმისაწვდომობა და ბავშვი ნორმოტენზიულია, შემანარჩუნებელი სითხეები უნდა დაიწყოს ბოლუსური სითხის მიღების გარეშე. ეს რეკომენდაცია ეფუძნება FEAST-ის კვლევას, რომელშიც სწრაფი ბოლუსური დოზით სითხის გადასხმა მიმდინარეობდა არასაკმარისი რესურსების გარემოში, რამაც გაზარდა სიკვდილობა სითხეების მხოლოდ შემანარჩუნებელ დოზასთან შედარებით.[111]Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med. 2011 Jun 30;364(26):2483-95. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1101549 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21615299?tool=bestpractice.com [112]Li D, Li X, Cui W, et al. Liberal versus conservative fluid therapy in adults and children with sepsis or septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 10;12:CD010593. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD010593.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30536956?tool=bestpractice.com
თუ კრიტიკული მკურნალობის სერვისი ხელმისაწვდომი არ არის და ბავშვს აქვს ჰიპოტენზია, რეკომენდებულია 40 მლ/კგ-მდე ბოლუსური სითხე პირველი საათის განმავლობაში, მიცემული ცალკეული 10–20 მლ/კგ ბოლუსების სახით და ტიტრირება გულის წუთმოცულობის კლინიკური მარკერების მიხედვით. ეს უნდა შეწყდეს, თუ განვითარდება სითხით გადატვირთვის ნიშნები (ანუ სუნთქვის სიხშირის გაზრდა, ფილტვის კრეპიტაცია, ჰეპატომეგალია, გალოპის რიღმი).
შეიძლება საჭირო გახდეს დიდი ოდენობით სითხის მიწოდება მოცირკულირე მოცულობის შესანარჩუნებლად. სითხის არასწორი განაწილების გამო, უჩვეულო არ იქნება სეპტიკური შოკის მქონე ბავშვისთვის მიიღოს >100მლ/კგ რეჰიდრატაცია ჰოსპიტალიზაციიდან პირველი 24 საათის განმავლობაში. თუმცა, საჭიროა მათი მჭიდრო მონიტორინგი სითხით გადატვირთვის ნიშნების აომსაცნობად. სითხის გადატვირთვის იდენტიფიცირება განსაკუთრებით რთულია მცირეწლოვან ბავშვებში, რომლებშიც ხშირად არ ვლინდება ხიხინი რესპირატორული გამოკვლევის დროს, თუნდაც ფილტვის მკაფიო შეშუპების პირობებში. სუნთქვის მდგომარეობის გაუარესება, განსაკუთრებით სუნთქვის სიხშირის გაზრდა, ფილტვის შეშუპების რენტგენოლოგიური მტკიცებულება ან ახალი ან გაფართოებული ჰეპატომეგალია შეიძლება იყოს ერთადერთი მინიშნება სითხის გადატვირთვის შესახებ.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
დამხმარე სითხის მიმართ მოთხოვნები იცვლება კლინიკური მდგომარეობიდან გამომდინარე და უნდა შეფასდეს და მოერგოს თითოეული ბავშვის საჭიროებებს. სითხეების საჭიროების გამოსათვლელად გამოიყენება შემდეგი განტოლება: (4 მლ/კგ პირველი 10 კგ-ისთვის) + (2 მლ/კგ თითოეული კილოგრამისთვის 11-20 კგ-ს შორის) + (1 მლ/კგ თითოეული კგ-ისთვის >20 ) = საათობრივი რაოდენობა. მაგალითად, 23 კგ წონის ბავშვისთვის დამხმარე სითხის საათობრივი რაოდენობის გამოსათვლელად: (4 მლ x 10 კგ) + (2 მლ x 10 კგ) + (1 მლ x 3 კგ) = საათობრივი რაოდენობა; 40 მლ + 20 მლ + 3 მლ = 63 მლ/საათში.
სითხის ამ განტოლების გამოყენებით შეფასებული საჭიროება ხშირად გადამეტებულია. ზოგადი რჩევაა სითხეების შეზღუდვა განტოლების სფუძველზე გამოთვლილი სითხის საჭირო რაოდენობის 60% - 80%-მდე. გამომდინარე იქიდან, რომ სეფსისის მქონე ბავშვებს ხშირად აქვთ წყლის შეკავება ანტიდიურეზული ჰორმონის არაადეკვატური სეკრეციის სინდრომის გამო. ამის საწინააღმდეგოდ, წყლის შეუმჩნეველი კარგვა შეიძლება გაიზარდოს თუ ბავშვს აქვს მნიშვნელოვანი ცხელება.
მნიშვნელოვანია სითხეების მონიტორინგი ჰიდრატაციის სტატუსის, სითხის ბალანსის, თირკმლის ფუნქციისა და სისხლის შრატის ელექტროლიტების დონის განხილვასთან ერთად.
ჯანდაცვისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნულმა ინსტიტუტებმა გამოაქვეყნეს გაიდლაინები სეფსის და ინტრავენური სითხის გამოყენების შესახებ ჰოსპიტალიზებულ ბავშვებსა და ჩვილებში.[48]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 [113]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital. Jun 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng29 [მტკიცებულების დონე B]60aa5a7c-5049-4df7-a937-35ad8bbbbffeguidelineBრა შედეგები მოჰყვება დიდი მოცულობის და მცირე მოცულობის სითხის გამოყენებას სეპტიური შოკის მქონე ბავშვებში?[48]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 [მტკიცებულების დონე A]cdf17de2-fdb7-483f-86f9-26c3d48c9ff5guidelineCროგორია ბავშვებში და ახალგაზრდებში რეანიმაციისთვის ინტრავენური სითხით თერაპიის ეფექტი?[114]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital. Jun 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng29 ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის სეფსისის გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს, რომ პაციენტის ასაკი, რისკფაქტორების პროფილი და ლაქტატის დონე უნდა იყოს მიმართული რეჰიდრატაციისკენ.[48]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51
ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების ადრეული დანიშვნა ( დაყოფილი ასაკობრივი ჯგუფის მიხედვით, როგოც მითითებულია ქვემოთ)
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
ანტიბიოტიკების ადრეული მიღება განაპირობებს სიცოცხლეების გადარჩენას. სეფსისზე ეჭვის მიტანიდან ერთი საათის განმავლობაში ანტიბიოტიკების მიღების დაწყება, წარმოადგენს ერთ-ერთი ჩარევას პედიატრიული სეფსის მეექვსე (Paediatric Sepsis Six) დახმარების აღმოჩენის პროტოკოლის შესაბამისად.[58]Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011 Jun;28(6):507-12. http://emj.bmj.com/content/28/6/507.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com პედიატრიული კამპანია, Surviving Sepsis-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ანტიბიოტიკების გამოყენებას რაც შეიძლება მალე, სეფსისის ამოცნობიდან 1 საათის განმავლობაში თუ სეპტიკური შოკის ნიშნები ვლინდება.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
247 / 5 000სამედიცინო სამეფო კოლეჯების აკადემიამ (AOMRC) ახლახან გამოაქვეყნა განცხადება (2022 წლის მაისი; შესწორებულია 2022 წლის ოქტომბერში), სადაც რეკომენდაციას იძლევა პედიატრიული სეფსისის შეფასება და მართვა ხელმძღვანელობდეს პედიატრიული ადრეული გაფრთხილების ეროვნული ინსტრუმენტის (PEWS) მიხედვით.[117]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis V2.0. Oct 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0 ეს მიზნად ისახავს ადრეული ანტიბიოტიკოთერაპიის მოთხოვნილების დაბალანსებას ანტიმიკრობული რეზისტენტობის მსოფლიო ჯანდაცვის საკითხთან. თუ ბავშვი ცუდად გამოიყურება ან >9-ზე მეტი ქულა აქვს, ის გააგრძელებს ფართო სპექტრის ანტიმიკრობული საშუალებების მიღებას პირველი საათის განმავლობაში (უფროსი განხილვისა და გამოკვლევის პარალელურად ინფექციის წყაროს დასადგენად). დროის ჩარჩო ვრცელდება <3 საათამდე მათთვის, ვინც 5-8 ქულას აგროვებს და <4 საათამდე 1-4 ქულისთვის. ეს არ არის რეკომენდაცია ანტიმიკრობული პრეპარატის ზედმეტად დაყოვნებისთვის, არამედ პროტოკოლების ფარგლებში შემდგომი დროის მინიჭება ინფექციის პოტენციური წყაროების გამოსაკვლევად, მიზანმიმართული თერაპიისთვის და სეფსისის მსგავსი მდგომარეობების არასწორი მკურნალობის თავიდან ასაცილებლად. სამწუხაროდ, ბევრი მიმდინარე პროტოკოლი და შესრულების ეფექტურობა ადეკვატურად არ განასხვავებს გაურთულებელ ინფექციასა და სეფსისს და საკმარის დროს არ იძლევა სეფსისის არაინფექციური ანთებითი სინდრომებისგან განასხვავებლად.[123]Klein Klouwenberg PM, Cremer OL, van Vught LA, et al. Likelihood of infection in patients with presumed sepsis at the time of intensive care unit admission: a cohort study. Crit Care. 2015 Sep 7;19(1):319. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-015-1035-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26346055?tool=bestpractice.com [124]Heffner AC, Horton JM, Marchick MR, et al. Etiology of illness in patients with severe sepsis admitted to the hospital from the emergency department. Clin Infect Dis. 2010 Mar 15;50(6):814-20. https://academic.oup.com/cid/article/50/6/814/417096?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20144044?tool=bestpractice.com ეს პოტენციურად ხელს უწყობს ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების არასაჭირო ადმინისტრირებას და ხელს უწყობს ანტიმიკრობულ რეზისტენტობას, რაც მზარდ საფრთხეს წარმოადგენს გლობალური საზოგადოებრივი ჯანმრთელობისთვის.[125]Strich JR, Heil EL, Masur H. Considerations for empiric antimicrobial therapy in sepsis and septic shock in an era of antimicrobial resistance. J Infect Dis. 2020 Jul 21;222(suppl 2):S119-31. https://academic.oup.com/jid/article/222/Supplement_2/S119/5874155?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32691833?tool=bestpractice.com
მკურნალობა უნდა დაიწყოს მოქმედების ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით, რომელიც ფარავს შესაბამის ორგანიზმებს თითოეულ ასაკობრივ ჯგუფსა და გეოგრაფიულ არეალში (ქვემოთ იხილეთ შესაფერისი ემპირიული ანტიბიოტიკების რეჟიმი სპეციფიკური ასაკობრივი ჯგუფებისთვის). მას შემდეგ რაც მოხდება გამომწვევი პათოგენის დადგენა მოქმედების ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები უნდა ჩანაცვლდეს მოქმედების ვიწრო სპექტრის ანტიბიოტიკებით.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
თუ არსებობს დაავადებისთვის უჩვეულო ნიშანი ან არ უმჯობესდება კლინიკური მდგომარეობა, აუცილებელია ინფექციონისტთან კონსულტაცია შესაბამისი ანტიმიკრობული წამლის არჩევასა და მკურნალობის ხანგრძლივობასთან დაკავშირებით.
სპეციალისტის ადრეული კონსულტაცია
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
უნდა ჩაერთოს გამოცდილი უფროსი ექიმები ან სპეციალისტები და მოხდეს მათთან კონსულტაცია. უფროსი ექიმების ან სპეციალისტების მიერ განხილვა ერთ-ერთი ჩარევაა, რომელიც უნდა მოხდეს ერთი საათის განმავლობაში სავარაუდო სეფსისის ამოცნობის შემდეგ პედიატრიული Sepsis Six პროტოკოლის მიხედვით.[58]Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011 Jun;28(6):507-12. http://emj.bmj.com/content/28/6/507.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com დიდ ბრიტანეთში ბავშვთა სიკვდილობის ყველაზე ხშირი ფაქტორი, რომლის თავიდან არიდებაც შესაძლებელია იყო, დაავადების ამოცნობისას შეცდომა და/ან ანამნეზის ან კლინიკური ნიშნებიდან გამომდინარე დაავადების სიმძიმის არასწორი შეფასებაა.[90]Pearson GA, ed. Why children die: a pilot study 2006; England (South West, North East and West Midlands), Wales and Northern Ireland. London: CEMACH; 2008.[91]Parliamentary and Health Service Ombudsman. Time to act: severe sepsis - rapid diagnosis and treatment saves lives. 2013 [internet publication]. https://www.ombudsman.org.uk/publications/time-act-severe-sepsis-rapid-diagnosis-and-treatment-saves-lives-0 ყველაზე ხშირად ეს ხდებოდა პირველი კონტაქტისას ავადმყოფ (ხშირად ფებრილური) ბავშვსა და ჯანდაცვის სამსახურებს შორის. უმეტეს შემთხვევაში ამას მივყავართ გადაგზავნის ან მკურნალობის კრიტიკულ დაყოვნებასთან. სავარაუდო ან დამტკიცებული სეფსისისისას
ვაზოაქტიური მხარდაჭერა
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
პერიფერიული ინტრავენური ან ძვალშიდა მიდგომა: რეკომენდებულია განზავებული ვაზოაქტივების-ინოტროპების შეყვანა პერიფერიულად ინტრავენურად ცენტრალური ხაზით შეყვანამდე, რათა არ მოხდეს მკურნალობის დაყოვნება. ვაზოაქტიური მედიკამენტების ადრეული გამოყენება სითხის მიმართ რეფრაქტერული შოკისას აჩვენებს გაუმჯობესებულ შედეგებს.[92]Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1061-93. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/06000/American_College_of_Critical_Care_Medicine.18.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509730?tool=bestpractice.com [134]Ninis N, Phillips C, Bailey L, et al. The role of healthcare delivery in the outcome of meningococcal disease in children: case-control study of fatal and non-fatal cases. BMJ. 2005 Jun 25;330(7506):1475. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC558454 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15976421?tool=bestpractice.com
ადრენალინი (ეპინეფრინი) ან ნორადრენალინი (ნორეპინეფრინი) უპირატესი პირველი რიგის ვაზოაქტიური აგენტებია. დოფამინი შეიძლება ჩანაცვლდეს, თუ ადრენალინი ან ნორადრენალინი მიუწვდომელია.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
პედიატრიული სეფსისის მეექვსე მოვლის პროტოკოლის თანახმად, უნდა იქნას გათვალისწინებული ადრეული ვაზოაქტიური მხარდაჭერის საჭიროება, თუ ნორმალური ფიზიოლოგიური პარამეტრები არ აღდგება ≥20 მლ/კგ სითხის მიცემის შემდეგ (ან ≥10 მლ/კგ ახალშობილებში). ამ ეტაპზე სასწრაფოდ აცნობეთ PICU-ს ან რეგიონულ ცენტრს[98]Nutbeam T, Daniels R. Clinical tools. Sept 2023 [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/our-nice-clinical-tools
თუ ხელმისაწვდომია კომპლექსური ჰემოდინამიკური მონიტორინგი, ვაზოკონსტრიქციული („ცივი“) შოკის და ვაზოდილატაციური („თბილი“) შოკის განსხვავება შეიძლება სასარგებლო იყოს თერაპიის წარმართვისთვის.
ცენტრალური ინტრავენური ან ძვალშიდა: ვაზოკონსტრიქციული შოკის დროს (განისაზღვრება, როგორც დაბალი გულის წუთმოცულობა მაღალი სისტემური სისხლძარღვოვანი რეზისტენტობით ან დაბალი გულის წუთმოცულობა დაბალი სისტემური სისხლძარღვოვანი რეზისტენტობით), ინოტროპები (მათ შორის მილრინონი, დობუტამინი ან ლევოსიმენდანი) უნდა გამოიყენოთ სითხის ტიტრაციის და საწყისი ვაზოაქტიური აგენტის (ადრენალინი, ნორადრენალინი ან დოფამინი) დამატებითად.
ცენტრალური ინტრავენური ან ძვალშიდა: ვაზოდილატაციური შოკის დროს (განისაზღვრება, როგორც მაღალი გულის წუთმოცულობა დაბალი სისტემური სისხლძარღვოვანი რეზისტენტობით), ვაზოპრესინის რეცეპტორების აგონისტები (ვაზოპრესინი) უნდა დაინიშნოს სითხის ტიტრაციის და საწყისი ვაზოაქტიური აგენტის (ადრენალინი, ნორადრენალინი ან დოფამინი) დამატებითად.
უნდა მოხდეს გულის წუთმოცულობის მონიტორინგი მთელი პერიოდის განმავლობაში.. ფოკუსირებული ექოკარდიოგრაფიის გამოყენება სულ უფრო ფართოვდება პედიატრიული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში და შეიძლება მიაწოდოს ღირებული ინფორმაცია ვაზოდილატაციური შოკის დიფერენცირების მიზნით გულის დაბალი გამომუშავების მქონე პაციენტებისგან.[135]Sanfilippo F, La Rosa V, Grasso C, et al. Echocardiographic parameters and mortality in pediatric sepsis: a systematic review and m,eta-analysis. Pediatr Crit Care Med. 2021 Mar 1;22(3):251-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33264235?tool=bestpractice.com
თუ პაციენტი ხდება რეფრაქტორული ვაზოპრესორის ან ინოტროპის მიმართ, რომლებზეც თავდაპირველად რეაგირებდა, საჭიროა ხელახალი შეფასება. შეიძლება საჭირო გახდეს დამატებითი ან შემცვლელი ვაზოსპრესორი ან ინოტროპი.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com [92]Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1061-93. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/06000/American_College_of_Critical_Care_Medicine.18.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509730?tool=bestpractice.com
პირველადი პარამეტრები
ადრენალინი(ეპინეფრინი): 0.1 - 1 მიკროგრამი/კგ/წუთში ინტრავენური ინფუზია საწყისად, ტიტრაციის დოზირება კლინიკური პასუხიდან გამომდინარეა
ან
ნორადრენალინი (ნორეპინეფრინი): 0.1 - 1 მიკროგრამი/კგ/წუთში ინტრავენური ინფუზია საწყისად, ტიტრაციის დოზირება კლინიკური პასუხიდან გამომდინარეა
მეორეული ვარიანტები
დოფამინი: 1-5 მიკროგრამი/კგ/წუთში ინტრავენური ინფუზია საწყისად, ტიტრაციის დოზა კლინიკური პასუხიდან გამომდინარე, როგორც წესი დოზირების ფარგლები არის 2-20 მიკროგრამი/კგ/წუთში; ახალშობილებში გამოიყენება სიფრთხილით ტიტრაციის დოზირებისას.
მესამე ვარიანტები
დობუტამინი: 0.5 - 1 მიკროგრამი/კგ/წუთში ინტრავენური ინფუზია საწყისად, ტიტრაციის დოზირება კლინიკური პასუხიდან გამომდინარე, დოზირების ფარგლებია 2-20 მიკროგრამი/კგ/წუთში
ან
მილრინონი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.
ან
ვაზოპრესინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.
ან
ლევოსიმენდანი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.
გულის წუთმოცულობის მონიტორინგი
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
შემდგომი ინტენსიური თერაპია, რომელსაც საფუძვლად უდევს გაფართოებული ჰემოდინამიკური მონიტორინგი (როგორიცაა გულის წუთმოცულობა/გულის ინდექსი, სისტემური სისხლძარღვთა წინააღმდეგობა ან ცენტრალური ვენური ჟანგბადით გაჯერება [Scvo2]), როდესაც ეს ხელმისაწვდომია, კლინიკურ შეფასებასთან ერთად.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com [92]Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1061-93. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/06000/American_College_of_Critical_Care_Medicine.18.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509730?tool=bestpractice.com
არ არსებობს მონაცემები რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევებიდან ბავშვებში სპეციფიკური ჰემოდინამიკური მიზნების მხარდასაჭერად; თუმცა, პედიატრიული გაიდლაინის კამპანიის Surviving Sepsis Campaign-ის წევრებმა განაცხადეს, რომ გამოიყენეს საშუალო არტერიული წნევის (MAP) სამიზნეები მე-5 და 50 პერცენტილს შორის ან 50-ზე მეტ პერცენტილზე, ასაკის მიხედვით. აუცილებელია რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების ჩატარება ოპტიმალური ჰემოდინამიკური სამიზნეების (მათ შორის საშუალო არტერიული წნევის) დასადგენად პრაქტიკისთვის.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
გულის წუთმოცულობის მონიტორინგის სხვა მეთოდებია: ცენტრალური ვენური ჟანგბადის სატურაცია (Scvo2), რომელიც იზომება სისხლის აირების ანალიზით ზედა ღრუ ვენის (SVC) ნიმუშზე, ცენტრალური კათეტერიდან; ტრანსეზოფაგური დოპლერ ულტრაბგერა; ულტრაბგერითი მონიტორინგი; პულს-ინდექს კონტურით მონიტორინგი.
სითხის ბალანსის შემდგომი შენარჩუნება
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
პაციენტებში, რომლებსაც არ შეუძლიათ ბუნებრივად სითხის თანაბარი ბალანსის შენარჩუნება ადექვატური ინფუზიური რეანიმაციის შემდეგ, შეიძლება ნაჩვენები იყოს დიურეზი ან თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
სითხით გადატვირთვა ხშირია კრიტიკულად ავადმყოფ ბავშვებში ჰემოდინამიკურ არასტაბილურობასთან და თირკმლის მწვავე უკმარისობასთან ერთად და მნიშვნელოვანია კლინიკური ნიშნების მონიტორინგი (მაგ: ფილტვში სველი ხიხინი აუსკულტაციისას, ჰეპატომეგალია და საწყისი მონაცემიდან >10%იანი წონის მატება).
შარდმდენების ადრეული დაწყება და თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის უწყვეტი კურსი უნდა იქნას განხილული თუ მოხდება სითხეებით გადატვირთვა. თირკმლის მწვავე დაზიანებისას და სითხეებით გადატვირთვისას, არსებობს მზარდი მტკიცებულება რომ თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ადრეული გამოყენება და სითხეების ბალანსირების მენეჯმენტი განაპირობებს გადარჩენას.[115]Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, et al. Fluid balance as a biomarker: impact of fluid overload on outcome in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care. 2008;12(4):169. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2575565 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18671831?tool=bestpractice.com [116]Boschee ED, Cave DA, Garros D, et al. Indications and outcomes in children receiving renal replacement therapy in pediatric intensive care. J Crit Care. 2014 Feb;29(1):37-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24246752?tool=bestpractice.com
ვენოარტერიული ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაცია (ECMO) შეიძლება გამოყენებული იყო, როგორც სათადარიგო თერაპია სეპტიკური შოკის მქონე ბავშვებში მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ისინი რეზისტენტულნი არიან ყველა სხვა მკურნალობის მიმართ.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
ინფექციების წყაროს კონტროლი
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
როდესაც არსებობს ინფექციის ლოკალიზებული წყაროს ალბათობა, რომელიც მხოლოდ ანიბიოტიკებით ვერ იკურნება, საჭიროა ფიზიკური გამოკვლევა რათა მოშორებულ იქნას ინფექციის წყარო.
რესურსების კონტროლის პრინციპი ერთნაირია სხვადასხვა ასაკობრივი ჯგუფებისთვის, თუმცა პრაქტიკაში შეიძლება განსხვავდებოდნენ ინფექციის წყაროს მიხედვით. წყაროს კონტროლის მაგალითებია:
აბსცესის გაჭრა და დრენაჟი ან ინფიცირებული სითხის შეგროვება; დაინფიცირებული რბილი ქსოვილის სანაცია; ინფიცირებული უცხო სხეულის მოშორება; შარდის კათეტერის მოშორება საშარდე ტრაქტიდან განვითარებული სეფსისის შემთხვევაში; თუ ინფექციის წყაროა კანქვეშა გრძელი ხაზების ან ცენტრალური სისხლძარღვოვან კათეტერი დაუყოვნებლივ მოხდეს კათეტერის ამოღება მოშორება. იშემიური ნაწლავის (ან დარღვეული კონტროლის ოპერაცია) ლაპარატომია და რეზექცია მანეკროზებელი ენტეროკოლიტის შემთხვევაში.
სისხლის გადასხმა
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
ჰემოგლობინი აუცილებელია ქსოვილებისთვის ჟანგბადის მისაწოდებლად, შესაბამისად ძალიან მნიშვნელოვანია სეფსისის მქონე ბაშვის მკურნალობისთვის, რომელიც ჰემოდინამიკურად არასტაბილურია ( გულის დაბალი წუთმოცულობა, დაბალი საშუალო არტერიული წნევა) და დარღვეულია ჟანგბადის მიწოდება. მიჩნეულია, რომ ამ პაციენტებში უნდა შევინარჩუნოთ ჰემოგლობინის კონცენტრაციაა >10გ/დლ (ჰემატოკრიტი დაახლოებით 0.3) ,
მას შემდეგ რაც შოკი მოიხსნება შეიძლება შესაფერისი იყოს დაბალი ტრანფუზიის ზღურბლი. TRIPICU (ტრანსფუზიის საჭიროება პედიატრიულ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში) სუბჯგუფის კვლევისას, ჰემოდინამიკურად სტაბილური სეფსისის მქონე ბავშვებში არ დაფიქსირდა სიკვდილობის, ჰოსპიტალიზაციის ან ორგანოს უკმარისობის პროგრესირების მხრივ მნიშვნელოვანი განსხვავება ზღურბლიდან რესტრიქციულ და ლიბერალურ ტრანსფუზიებს შორის (ჰემოგლობინი <7 გ/დლ vs <9.5 გ/დლ).[141]Karam O, Tucci M, Ducruet T, et al. Red blood cell transfusion thresholds in pediatric patients with sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2011 Sep;12(5):512-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21057356?tool=bestpractice.com თუმცა მოხდა პროტოკოლის და ტრანსფუზიის დროებითი შეჩერება რესტრიქციულ ჯგუფში. TRISS ( ტრანსფუზიის საჭიროება სეპტიკური შოკისას) კვლევაში, სეპტიური შოკის მქონე მოზრდილ პაციენტებში 90 დღეში არ დაფიქსიდა სიკვდილობის, სიცოცხლის ხანგრძლივობისა და გვერდითი ეფექტების მხრივ მნიშვნელოვანი განსხვავება ტრანსფუზიებს შორის <7გ/დლ და <9გ/დლ ზღურბლიდან.[142]Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1381-91. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1406617 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25270275?tool=bestpractice.com
ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ ბავშვებში რესტრიქციული ტრანსფუზიის ზღურბლის უსაფრთხოების შესახებ ინფორმაცია არ არის საკმარისი, განსაკუთრებით სეპტიკური შოკის დროს და ტრანსფუზია 10გ/დლ-მდე, რათა მიღწეულ იქნას ჟანგბადის ადეკვატური მიწოდების ნიშნები (ScvO₂ ≥70%) ამჟამად რეკომენდებულია ამერიკის კრიტიკული მკურნალობის კოლეჯის მიერ.[92]Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1061-93. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/06000/American_College_of_Critical_Care_Medicine.18.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509730?tool=bestpractice.com
კორტიკოსტეროიდი
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
სეპტიკური შოკის მქონე ბავშვების სამკურნალოდ ინტრავენური ჰიდროკორტიზონი რეკომენდებული არ არის პედიატრიული გაიდლაინებით იმ შემთხვევაში, თუ სითხით რეანიმაცია და ვაზოპრესორებით თერაპია საკმარისია ჰემოდინამიკური სტაბილურობის აღსადგენად, მაგრამ შეიძლება განიხილებოდეს სითხის მიმართ რეფრაქტერული და ინოტროპების მიმართ რეზისტენტული შოკის დროს. ამჟამად არც ერთი მაღალი ხარისხის კვლევა არ უჭერს მხარს ან უარყოფს დამხმარე კორტიკოსტეროიდების რუტინულ გამოყენებას პედიატრიული სეპტიური შოკის ან სეფსისთან დაკავშირებული ორგანოების დისფუნქციის სამკურნალოდ. მათი გამოყენების მტკიცებულებები ხშირად ურთიერთგამომრიცხავი იყო.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com [143]Zimmerman JJ. A history of adjunctive glucocorticoid treatment for pediatric sepsis: moving beyond steroid pulp fiction toward evidence-based medicine. Pediatr Crit Care Med. 2007 Nov;8(6):530-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17914311?tool=bestpractice.com თუმცა, ბავშვებში სითხის მიმართ რეზისტენტული და ინოტროპების მიმართ რეზისტენტული შოკის დროს, როდესაც არსებობს სავარაუდო ან დამტკიცებული თირკმელზედა ჯირკვლის აბსოლუტური უკმარისობა, ჰიდროკორტიზონის გამოყენების შესახებ მონაცემები მცირეა.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com [144]Aneja R, Carcillo JA. What is the rationale for hydrocortisone treatment in children with infection-related adrenal insufficiency and septic shock? Arch Dis Child. 2007 Feb;92(2):165-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2083316 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17003064?tool=bestpractice.com
ემპირიული ანტიბიოტიკთერაპია
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
სეფსისის მძიმე ფორმის დადგენისას შეყვანა ხდება 1 საათში.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com [48]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 [109]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://www.doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com
უნდა ფარავდეს B ჯგუფის სტრეპტოკოკებსა და გრამ უარყოფით ბაცილებს.
ანტიბიოტიკების რეჟიმის შერჩევა დაფუძნებული უნდა იყოს კლინიკურ სინდრომზე, რომელიც საფუძვლად უდევს მიმდინარე დაავადებას, წამლის აუტანლობასა და ადგილობრივი პათოგენისადმი მგრძნობელობაზე. მტკიცებულება არასაკმარისია იმის დასადასტურებლად, რომ ნებისმიერი ანტიბიოტიკის რეჟიმი ადრეული ნეონატალური სეფსისის დროს უპირატესია სხვებთან შედარებით. საჭიროა ფართომასშტაბიანი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების ჩატარება.[126]Korang SK, Safi S, Nava C, et al. Antibiotic regimens for early-onset neonatal sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 17;5:CD013837. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013837.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33998666?tool=bestpractice.com
შესაფერისი ემპირიული ანტიბიოტიკების რეჟიმის მაგალითია ამპიცილინს პლიუს გენტამიცინი.[7]Puopolo KM, Benitz WE, Zaoutis TE, et al. Management of neonates born at ≥35 0/7 weeks' gestation with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics. 2018 Dec;142(6):e20182894. https://publications.aap.org/pediatrics/article/142/6/e20182894/37522/Management-of-Neonates-Born-at-35-0-7-Weeks?autologincheck=redirected http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30455342?tool=bestpractice.com ჯანდაცვის და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომედაციას უწევს ბენზილპენიცილინი პლუს გენტამიცინის გამოყენებას.[81]National Institute for Health and Care Excellence. Neonatal infection: antibiotics for prevention and treatment. Apr 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng195 მას შემდეგ რაც მოხდება გამომწვევი პათოგენის დადგენა მოქმედების ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები უნდა ჩანაცვლდეს მოქმედების ვიწრო სპექტრის ანტიბიოტიკებით.
კარგი პრაქტიკაა, ყოველდღიურად გადახედოთ ანტიბიოტიკოთერაპიას, კლინიკური ეფექტის მისაღწევად და საჭიროების შემთხვევაში დეესკალაციის მიზნით. ინტრავენური ანტიბიოტიკების 5-7 დღიანი კურსი საკმარისია გაურთულებელი ინფექციების უმეტესობის დროს. ღრმა ან დისემინირებული ინფექციისას ან დაქვეითებული იმუნიტეტის მქონე პაციენტებში ინფაქციისას შეიძლება საჭირო გახდეს ანტიმიკრობული თერაპიის გახანგრძლივებული კურსი.
პირველადი პარამეტრები
ამპიცილინიამპიცილინი: 100-200 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზები ყოველ 6-12 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
და
გენტამიცინი: 4-5მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 24-48 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
ან
ნატრიუმ ბენზილპენიცილინი: 25-50 მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 12 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
და
გენტამიცინი: 4-5მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 24-48 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
ანტივირუსული თერაპია
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
ჰერპეს სიმპლექს ვირუსის დაფარვა (მაგ:აციკლოვირი) განხილულ უნდა იქნას სეფსისის მძიმე შემთხვევებისას ან თუ არის მითითებული პაციენტის ანამნეზში. მარტივი ჰერპეს ვირუსი ტიპი 1(HSV-1) ინფექცია შეიძლება შეძენილი იყოს დაბადებისას აქტიური ინფექციის მქონე დედისგან. თანდაყოლილი მარტივი ჰერპეს ვირუსი ტიპი 1 ინფექცია შეიძლება იყოს მძიმე და გამანადგურებელი; შესაბამისად ამ პაციენტებში მკურნალობის დაწყება უნდა მოხდეს გამოკვლევების შედეგებამდე.
პირველადი პარამეტრები
აციკლოვირი: 20 მგ/კგ ინტრავენურად, 8 საათში ერთხელ
ნისტატინი
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
ანტიბიოტიკოთერაპიის მიღებისას სოკოს საწინააღმდეგო წამლების პროფილაქტიკის მიზნით გამოყენების შესახებ არის აზრთა სხვაობა. დაწესებულებებს შორის. თუმცა, candidiasis პრევენციისთვის ახალშობილებში შეიძლება დაინიშნოს ორალური ნისტატინი.[81]National Institute for Health and Care Excellence. Neonatal infection: antibiotics for prevention and treatment. Apr 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng195
პირველადი პარამეტრები
ნისტატინი: 100 000 ერთეული (1მლ) ორალურად დღეში ოთხჯერ
პროსტაგლანდინები
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
სეპტიკური შოკის განსხვავება რთულია შოკის სხვა ფორმებისგან როდესაც ეს განვითარებულია დღენაკლულ ახალშობილებსა და ახალშობილებში 0 დღიდან 1 კვირამდე. ნებისმიერი ახალშობილი, რომელიც არის 72 საათზე ნაკლების და რომელსაც აქვს კარდიოგენური შოკის ნიშნები (მაგ: ცუდი პერფუზია, ციანოზი, გულის შუილი, ჰეპატომეგალია, პულსის მოცულობისა და კიდურის წნევის სხვაობა ზედა და ქვედა კიდურებს შორის) უნდა დაენიშნოს პროსტაგლანდინის ინფუზია (ე.ი ალპროსტადილი) გამოცდილი ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ, ვიდრე არ გამოირიცხება სადინართან დაკავშირებული გულის დაზინება..
ალპროსტადილს შეუძლია აპნოეს გამოწვევა გარკვეული დოზის შემდეგ. დინოპროსტონი გამოიყენება ზოგიერთ ქვეყანაში სადინარის ღია მდგომარეობის შესანარჩუნებლად.
პირველადი პარამეტრები
ალპროსტადილი: 0.05 - 1 მიკროგრამი/კგ/ წუთში ინტრავენური ინფუზია საწყისად, ტიტრაცია ხდება კლინიკური პასუხიდან გამომდინარე, მაქსიმუმია 0.4 მიკროგრამი/კგ/წუთში
მეორეული ვარიანტები
დინოპროსტონი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.
ემპირიული ანტიბიოტიკთერაპია
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
სეფსისის მძიმე ფორმის დადგენისას შეყვანა ხდება 1 საათში.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com [48]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 [109]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://www.doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com
უნდა დაფაროს კოაგულაზა-უარყოფითი სტაფილოკოკი, B ჯგუფის სტრეპტოკოკები და გრამ უარყოფითი ბაქტერიები.
ანტიბიოტიკების რეჟიმის შერჩევა დაფუძნებული უნდა იყოს კლინიკურ სინდრომზე, რომელიც საფუძვლად უდევს მიმდინარე დაავადებას, წამლის აუტანლობასა და ადგილობრივი პათოგენისადმი მგრძნობელობაზე. მტკიცებულება არასაკმარისია იმის დასადასტურებლად, რომ ნებისმიერი ანტიბიოტიკის რეჟიმი მოგვიანებითი ნეონატალური სეფსისის დროს უპირატესია სხვებთან შედარებით. საჭიროა ფართომასშტაბიანი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების ჩატარება.[151]Korang SK, Safi S, Nava C, et al. Antibiotic regimens for late-onset neonatal sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 8;5:CD013836. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013836.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33998665?tool=bestpractice.com
მეტრონიდაზოლი ან კლინდამიცინი შესაფერისი ემპირიული ანტიბიოტიკების რეჟიმის მაგალითია ამპიცილინს დამატებით გენტამიცინი ან ცეფოტაქსიმი, ან ვანკომიცინს დამატებით გენტამიცინი ან ცეფოტაქსიმი. მას შემდეგ რაც მოხდება გამომწვევი პათოგენის დადგენა მოქმედების ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები უნდა ჩანაცვლდეს მოქმედების ვიწრო სპექტრის ანტიბიოტიკებით.
ამპიცილინი ფარავს ლისტერია მონოციტოგენეზის (Listeria monocytogenes). ცეფოტაქსიმი ფარავს B ჯგუფის სტრეპტოკოკს, ეშერიხია კოლი, და ენტეროკოკს. გენტამიცინი ფარავს გრამ უარყოფით ბაქტერიას. ვანკომიცინი ფარავს კოაგულაზა ნეგატიურ სტაფილოკოკს და შეუძლია ჩაანაცვლოს ამპიცილინი საავადმყოფოში შეძენილი ინფექციის შემთხვევაში.
კარგი პრაქტიკაა, ყოველდღიურად გადახედოთ ანტიბიოტიკოთერაპიას, კლინიკური ეფექტის მისაღწევად და საჭიროების შემთხვევაში დეესკალაციის მიზნით. ინტრავენური ანტიბიოტიკების 5-7 დღიანი კურსი საკმარისია გაურთულებელი ინფექციების უმეტესობის დროს. ღრმა ან დისემინირებული ინფექციისას ან დაქვეითებული იმუნიტეტის მქონე პაციენტებში ინფაქციისას შეიძლება საჭირო გახდეს ანტიმიკრობული თერაპიის გახანგრძლივებული კურსი.
პირველადი პარამეტრები
ამპიცილინიამპიცილინი: 100-200 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზები ყოველ 6-12 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
--და--
გენტამიცინი: 4-5მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 24-48 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
იყოს
ცეფოტაქსიმი: 100-150 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზები ყოველ 8-12 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
ან
ვანკომიცინი: 10-15მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 8-24 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
--და--
გენტამიცინი: 4-5მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 24-48 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
იყოს
ცეფოტაქსიმი: 100-150 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზები ყოველ 8-12 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
ფსევდომონას სამკურნალო ანტიბიოტიკი
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
ფსევდომონა (როგორც წესი საავადმყოფოში შეძენილი) მკურნალობა ხდება ცეფტაზიდიმით ან პიპერაცილინ/ტაზობაქტამით, რომელიც ემატება ემპირიულ რეჟიმს. თუმცა ზოგიერთი ექიმი რეკომენდაციას უწევს ნებისმიერი ამ ანტიბიოტიკის გამოყენებას, როგორც მონოთერაპიის, ვინაიდან დაფარვის სპექტრი გადაფარავს ემპირიულ რეჟიმს. უნდა მოხდეს ინფექციონისტთან კონსულტაცია.
პირველადი პარამეტრები
ცეფტაზიდიმი: 50 მგ/კჰ ინტრავენურად ყოველ 8-12 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
ან
პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი: 75-100მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 6-12 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
მეტი პიპერაცილინი/ტაზობაქტამიდოზა მიმართულია პიპერაცილინის კომპონენტისკენ.
ანტიბიოტიკი ფარავს ანაერობებს/ მანეკროზებელ ენტეროკოლიტს
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
პირველი რიგის პრეპარატია მეტრონიდაზოლი ან კლინდამიცინი, რომელიც ემატება ემპირიულ რეჟიმს.
პირველადი პარამეტრები
მეტრონიდაზოლი: 7.5 მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 24-48 საათში, ან 15მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 12-24 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
ან
კლინდამიცინი: 5მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 6-12 საათში (დამოკიდებულია ასაკსა და წონაზე); შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატები
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
ანტიბიოტიკოთერაპიის მიღებისას სოკოს საწინააღმდეგო წამლების პროფილაქტიკის მიზნით გამოყენების შესახებ არის აზრთა სხვაობა. დაწესებულებებს შორის. თუმცა, candidiasis პრევენციისთვის ახალშობილებში შეიძლება დაინიშნოს ორალური ნისტატინი.[81]National Institute for Health and Care Excellence. Neonatal infection: antibiotics for prevention and treatment. Apr 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng195
პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ ინტრავენური ფლუკონაზოლით ან ლიპოსომური ამფოტერიცინ B_ით ხანგრძლივი მკურნალობა თუ მოსალოდნელია ან დამტკიცებულია ინვაზიური სოკოვანი ინფექცია. სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატებით მკურნალობა უნდა მოხდეს ემპირიულ ანტიბიოტიკებზე დამატებით მცირე წონიან ჩვილებში (ე.ი <1500გ) და იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში, რომლებშიც სავარაუდოა სეფსისი.
პირველადი პარამეტრები
ნისტატინი: 100 000 ერთეული (1მლ) ორალურად დღეში ოთხჯერ
ან
ფლუკონაზოლი: 6-12მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 24-72 საათში, შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
ან
ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-5 მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 24 საათში; შემდგომი დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია
ანტივირუსული თერაპია
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
მარტივი ჰერპეს ვირუსის დაფარვა (მაგ: აციკლოვირი) განხილულ უნდა იქნას სეფსისის მძიმე შემთხვევებისას ან თუ არის მითითებული პაციენტის ანამნეზში ან გამოკვლევების ჩატარებისას.[59]Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics. 2021 Aug;148(2):. https://www.doi.org/10.1542/peds.2021-052228 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34281996?tool=bestpractice.com
პირველადი პარამეტრები
აციკლოვირი: 20 მგ/კგ ინტრავენურად, 8 საათში ერთხელ
ემპირიული ანტიბიოტიკთერაპია
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
სეფსისის მძიმე ფორმის დადგენისას შეყვანა ხდება 1 საათში.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com [48]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 [109]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://www.doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com
უნდა დაფაროს Staphylococcus, Streptococcus, N meningitides, and Haemophilus influenzae.
ანტიბიოტიკების რეჟიმის შერჩევა დაფუძნებული უნდა იყოს კლინიკურ სინდრომზე, რომელიც საფუძვლად უდევს მიმდინარე დაავადებას, წამლის აუტანლობასა და ადგილობრივი პათოგენისადმი მგრძნობელობაზე.
არაჰოსპიტალური ინფექციისთვის მესამე თაობოს ცეფალოსპორინები (მაგ., ცეფოტაქსიმი, ცეფტრიაქსონი) არის შესაფერისი პირველი რიგის არჩევის პრეპარატი. ჰოსპიტალური ინფექციისთვის, ფართო სპექტრის პენიცილინის (მაგ., პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი) ან კარბაპენემის (მაგ., მეროპენემი) გამოყენებაა შესაძლებელი. ამ დაფარვის დამატებითი გაფართოვება (მაგ., გენტამიცინით ან ვანკომიცინით) შეიძლება მხედველობაში იქნას მიღებული კონკრეტული შემთხვევებიდან გამომდინარე.[127]Simmons ML, Durham SH, Carter CW. Pharmacological management of pediatric patients with sepsis. AACN Adv Crit Care. 2012 Oct-Dec;23(4):437-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23095969?tool=bestpractice.com გამომწვევი პათოგენი გამოვლინდების შემდეგ, შეიძლება გადავიდეთ შესაბამისი ვიწრო სპექტრის ანტიბიოტიკების რეჟიმზე. მეროპენემი უზრუნველყოფს ფართო სპექტრის დაფარვას გრამ-დადებითი და გრამ-უარყოფითი ბაქტერიების, Pseudomonas-ის ჩათვლით. ბავშვებში იმუნიტეტის დაქვეითების და მულტირეზისტენტული პათოგენების მაღალი რისკის გარეშე, არ არის რეკომენდებული ერთი და იგივე პათოგენის წინააღმდეგ მიმართული რამოდენიმე ემპირიული ანტიმიკრობული საშუალებების რუტინული გამოყენება.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
ნეიტროპენიულ პაციენტებში პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი ან მეროპენემი მიიჩნევა პირველი რიგის პრეპარატებად. ჯანდაცვის და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი მხარს უჭერს პიპერაცილინის/ტაზობაქტამის გამოყენებას პირველი რიგის პრეპარატის სახით ესკალაციით კარბაპენემზე, როგორიცაა მეროპენემი, თუ ადგილი აქვს კლინიკურ გაუარესებაა (მაგ., შოკი).[128]National Institute for Health and Care Excellence. Neutropenic sepsis: prevention and management in people with cancer. Sep 2012 [internet publication]. http://www.nice.org.uk/guidance/CG151
კარგი პრაქტიკაა, ყოველდღიურად გადახედოთ ანტიბიოტიკოთერაპიას, კლინიკური ეფექტის მისაღწევად და საჭიროების შემთხვევაში დეესკალაციის მიზნით. ინტრავენური ანტიბიოტიკების 5-7 დღიანი კურსი საკმარისია გაურთულებელი ინფექციების უმეტესობის დროს. ღრმა ან დისემინირებული ინფექციისას ან დაქვეითებული იმუნიტეტის მქონე პაციენტებში ინფაქციისას შეიძლება საჭირო გახდეს ანტიმიკრობული თერაპიის გახანგრძლივებული კურსი.
პირველადი პარამეტრები
ცეფოტაქსიმი: 150-200მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, გაყოფილი დოზებით ყოველ 6-8 საათში
ან
ცეფტრიაქსონი: 100მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, გაყოფილი დოზებით ყოველ 12-24 საათში
ან
პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი: 300-400მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად,გაყოფილი დოზებით ყოველ 6-8 საათში.
მეტი პიპერაცილინი/ტაზობაქტამიდოზა მიმართულია პიპერაცილინის კომპონენტისკენ.
ან
მეროპენემი: 60 მგ/კგ/დღე ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით ყოველ 8 საათში
ანტიბიოტიკები ფარავს გრამ უარყოფით ბაქტერიას
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
გენტამიცინი ან ციპროფლოქსაცინი ზოგჯერ რეკომენდებულია ემპირიულ რეჟიმზე დამატებით, რათა მოხდეს გრამ უარყოფითი ბაქტერიების დამატებითი დაფარვა საჭიროების შემთხვევაში.[127]Simmons ML, Durham SH, Carter CW. Pharmacological management of pediatric patients with sepsis. AACN Adv Crit Care. 2012 Oct-Dec;23(4):437-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23095969?tool=bestpractice.com საჭიროა კონსულტაცია ადგილობრივ ინფექციონისტთან. ციპროფლოქსაცინის რეზისტენტობა იზრდება ზოგიერთ რეგიონში და მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული უსაფრთხოების საკითხები.
პირველადი პარამეტრები
გენტამიცინი: 2.5 მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 8 საათში; ან 5-7.5 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ
მეორეული ვარიანტები
ციპროფლოქსაცინი: 20-30 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, გაყოფილი დოზებით ყოველ 12 საათში
ანტიბიოტიკმა უნდა დაფაროს კოაგულაზა უარყოფითი სტაფილოკოკი და/ან მეთიცილინ რეზისტენტული ოქრისფერი სტაფილოკოკი
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
ვანკომიცინი რეკომენდებულია ემპირიულ რეჟიმზე დასამატებლად სისხლძარღვის კათეტერთან დაკავშირებული კოაგულაზა უარყოფითი სტაფილოკოკისთვის და/ან მეთიცილინ რეზისტენტული ოქროსფერი სტაფილოკოკისთვის. ეს ასევე რეკომენდებულია ნეიტროპენიის მქონე პაციენტებში, რათა მოხდეს სეფსისის ხაზის მკურნალობა, თუმცა როგორც წესი ეს არ განიხილება პირველი რიგის თერაპიად თუ არ არის ცენტრალურ ვენურ კათეტერთან დაკავშირებული სეფსისის (line-related sepsis) ნიშნები.[128]National Institute for Health and Care Excellence. Neutropenic sepsis: prevention and management in people with cancer. Sep 2012 [internet publication]. http://www.nice.org.uk/guidance/CG151
შესაძლებელია თეიკოპლანინის გამოყენება ამ მდგომარეობაში.
პირველადი პარამეტრები
ვანკომიცინი: 15მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 6 საათში; დარტყმითი დოზა საჭიროა მძიმედ ავადმყოფ ბავშვებში
ან
ტეიკოპლანინი: 10მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 12 საათში, საწყისი 3 დოზისთვის. შემდეგ 10მგ/კგ დღეში ერთხელ
ანტიბიოტიკი ტოქსიკური შოკის დროს
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
კლინდამიცინი გამოიყენება ემპირიული რეჟიმისას დამატებითათ ტოქსინით განპირობებული რეზისტენტული ჰიპოტენზიით მიმდინარე ტოქსიკური შოკის სინდრომისთვის.[5]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. https://www.doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32032273?tool=bestpractice.com
პირველადი პარამეტრები
კლინდამიცინი: 30-40მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, გაყოფილი დოზებით ყოველ 6-8 საათში
სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატები
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ ინტრავენური ფლუკონაზოლით ან ლიპოსომური ამფოტერიცინ B_ით ხანგრძლივი მკურნალობა თუ მოსალოდნელია ან დამტკიცებულია ინვაზიური სოკოვანი ინფექცია. სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატებით მკურნალობა უნდა მოხდეს ემპირიულ ანტიბიოტიკებზე დამატებით მცირე წონიან ჩვილებში (ე.ი <1500გ) და იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში, რომლებშიც სავარაუდოა სეფსისი.
ნეიტროპენიის მქონე პაციენტებს აქვთ ინვაზიური სოკოვანი ინფექციის განვითარების მაღალი რისკი და უნდა მიიღონ სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატები ინტრავენური ფლუკონაზოლი ან ლიპოსომური ამფოტერიცინ B.
პირველადი პარამეტრები
ფლუკონაზოლი: 6-12მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 24 საათში
ან
ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-5 მგ/კგ ინტრავენურად, ყოველ 24 საათში ერთხელ
ანტივირუსული თერაპია
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
მარტივი ჰერპეს ვირუსის დაფარვა (მაგ: აციკლოვირი) განხილულ უნდა იქნას სეფსისის მძიმე შემთხვევებისას ან თუ არის მითითებული პაციენტის ანამნეზში ან გამოკვლევების ჩატარებისას.[59]Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics. 2021 Aug;148(2):. https://www.doi.org/10.1542/peds.2021-052228 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34281996?tool=bestpractice.com
სეფსისის მქონე პაციენტებში, რომელთაც სეფსისი გრიპის გამო უვითარდებათ გრიპის სეზონის დროს, ემპირიული ანტივირუსული თერაპია (მაგ. ოსელტამივირი) უნდა დაიწყოთ ვირუსის ტესტის პასუხის მოლოდინში.
პირველადი პარამეტრები
აციკლოვირი: ჩვილები <3 თვის ასაკში: 20 მგ/კგ ინტრავენურად ყოველ 8 საათში; ჩვილები ≥3 თვის ასაკში: 250-500 მგ/სხეულის ზედაპირის ფართობის კვ. მ ინტრავენურად ყოველ 8 საათში
ან
ოსელტამივირი: 1 წლამდე ასაკის ბავშვები: დოზის შესახებ მიმართეთ სპეციალისტს; ბავშვები ≥1 წლის და სხეულის წონა ≤15 კგ: 30 მგ პერორალურად ორჯერ დღეში, 5 დღის განმავლობაში; 16-23 კგ: 45 მგ პერორალურად ორჯერ დღეში, 5 დღის განმავლობაში; 24-40 კგ: 60 მგ პერორალურად ორჯერ დღეში, 5 დღის განმავლობაში; >40 კგ: 75 მგ პერორალურად ორჯერ დღეში, 5 დღის განმავლობაში
აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას