Traumatismo agudo de la columna cervical
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
sospecha de lesión de la columna vertebral en C: en la presentación inicial
restricción del movimiento de la columna vertebral (RME) y evaluación urgente
Se debe evaluar a todos los pacientes con traumatismo basándose en los principios del Advanced Trauma Life Support®, independientemente de que se sospeche o se confirme una fractura de la médula espinal o una lesión de la médula espinal (LME).[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines El estudio principal debe centrarse en el control de la hemorragia, las vías respiratorias, la circulación, la discapacidad y la exposición; el enfoque <C>ABCDE.[26]Committee on Trauma, American College of Surgeons. ATLS: advanced trauma life support program for doctors. 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.
Si hay indicios de cualquiera de los siguientes casos en un paciente, después de un incidente que se cree compatible con una posible lesión de la columna cervical, el médico debe aplicar la restricción del movimiento de la columna vertebral , incluido un collarín cervical rígido.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [25]Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal motion restriction in the trauma patient - a joint position statement. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):659-61. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476?scroll=top&needAccess=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091939?tool=bestpractice.com Nivel de conciencia agudamente alterado (Glasgow Coma Scale [GCS] <15, evidencia de intoxicación); signos y/o síntomas neurológicos focales, deformidad anatómica de la columna vertebral; circunstancias o lesiones de distracción (p. ej., fractura de huesos largos, lesiones por degüello o aplastamiento, grandes quemaduras, angustia emocional, barrera de comunicación, etc.) o cualquier lesión similar que perjudique la capacidad del paciente para contribuir a un examen fiable).
Cuando está indicada una restricción del movimiento de la columna vertebral en adultos, debe aplicarse a toda la columna vertebral debido al riesgo de lesiones no contiguas. La cabeza, el cuello y el torso deben mantenerse alineados colocando al paciente en una tabla espinar, una camilla de palas, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [25]Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal motion restriction in the trauma patient - a joint position statement. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):659-61. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476?scroll=top&needAccess=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091939?tool=bestpractice.com
La obtención de estudios por imágenes urgentes de la columna cervical está justificada en las siguientes situaciones: estado mental alterado (GCS<15), déficit neurológico, mecanismo de lesión de alto riesgo, sensibilidad en el cuello; disminución del rango de movimiento de la columna cervical.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines
Después de la evaluación inicial, el manejo del paciente se determinará por los hallazgos de la exploración y las imágenes, y la lesión se tratará bien como una lesión en el cuello sin complicaciones con baja probabilidad de lesión neurológica o como una lesión que requiere intervención neuroquirúrgica u ortopédica de urgencia.
probabilidad baja de lesión neurológica: tras la evaluación inicial
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y seguimiento
Las lesiones de la columna cervical con baja probabilidad de secuelas neurológicas se asocian principalmente a los choques automovilísticos de gravedad mínima a moderada, y no presentan signos ni síntomas neurológicos. En general, son lesiones sin fractura, dislocación, hernia discal ni otras lesiones óseas o de tejidos blandos. Por lo general, se resuelven espontáneamente o con un tratamiento conservador mínimo, normalmente en los 3 primeros meses.
La recuperación del movimiento normal de la columna tiene una importancia fundamental, motivo por el cual los collarines cervicales son muy contraproducentes y, por lo general, están contraindicados, al igual que el reposo en cama.
Se debe considerar la derivación a fisioterapia, cuya frecuencia debe ser de 3 veces a la semana durante 4 semanas. Las modalidades físicas incluyen ejercicios de rango de movimiento en el hogar según la tolerancia (no deben causar dolor). El paciente debe reevaluarse en 4 semanas.
Pueden recetarse AINE.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines No hay estudios que apoyen el uso de relajantes musculares en la fase aguda.
Opciones primarias
ibuprofeno: 300-400 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día
O
naproxeno: 250-500 mg por vía oral dos veces al día cuando sea necesario, máximo 1250 mg/día
analgesia opioide a corto plazo
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Puede ser útil para los pacientes con dolor de intensidad moderada a alta, si bien deben realizarse estudios por imágenes, que incluyen radiografías en flexión/extensión, a fin de descartar una fractura o lesión ligamentaria antes de comenzar cualquier tratamiento.
El dolor moderado puede tratarse con tramadol, y el dolor grave, con hidrocodona u oxicodona más paracetamol.
Curso de tratamiento: solo 1-2 semanas Si el dolor persiste, se debe considerar la derivación a un especialista en dolor.
Opciones primarias
tramadol: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 400 mg/día
Opciones secundarias
paracetamol/hidrocodona: 5-10 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario
Más paracetamol/hidrocodonaLa dosis se refiere al componente hidrocodona. Máximo 4000 mg/día del componente paracetamol.
O
oxicodona/paracetamol: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4-6 horas cuando sea necesario
Más oxicodona/paracetamolLa dosis se refiere al componente oxicodona. Máximo 4000 mg/día del componente paracetamol.
fisioterapia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a los pacientes con síntomas musculoesqueléticos (que incluyen dolor en la zona lumbar, dolor en las articulaciones de las extremidades superiores y dolor en la articulación temporomandibular, cada uno de los cuales está asociado con choques automovilísticos de impacto trasero con aceleración de todo el cuerpo) que persisten más de 4 a 6 semanas después de una lesión de leve a moderada para que comiencen un programa de fisioterapia. Un estudio ha sugerido que la eficacia de la fisioterapia intensa es similar al simple asesoramiento por parte de un fisioterapeuta en una sola sesión.[67]Lamb SE, Gates S, Williams MA, et al; Managing Injuries of the Neck Trial (MINT) Study Team. Emergency department treatments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised controlled trial. Lancet. 2013 Feb 16;381(9866):546-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23260167?tool=bestpractice.com Los pacientes deben consultar al médico sobre los detalles de cualquier programa para garantizar que sea adecuado.
derivación a un especialista
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La cefalea persistente se puede asociar con lesión craneal cerrada, irritación del nervio occipital mayor, lesión de la faceta cervical (habitualmente, C2-4) o tensión de músculos cervicales.
Si la cefalea persiste más allá de las 4 a 6 semanas posteriores a la lesión, se debe considerar la derivación a un neurólogo especializado en cefaleas.
medidas conservadoras y/o cirugía
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Existen desafíos particulares en el manejo del traumatismo de la columna vertebral en los adultos mayores. El síndrome medular central (SMC) es el subtipo más frecuente de lesión traumática incompleta de la médula espinal definida por debilidad cruzada (extremidades superiores peores que las inferiores) y un patrón variable de pérdida sensorial y disfunción intestinal y de la vejiga.
En función de las comorbilidades existentes, para los déficits menos graves (ASIA grado D), es adecuado un abordaje conservador inicial con un seguimiento clínico cercano, reservándose la opción de descomprimir quirúrgicamente dependiendo de la extensión y temporalidad de la recuperación.
Las fracturas de la apófisis odontoides a menudo son causadas por caídas de baja energía. Las fracturas de tipo I (punta de la apófisis odontoides) son raras y se suelen tratar con un collarín después de descartar lesiones asociadas al ligamento atlántico transversal (TAL) o una dislocación occipito-atloidea. Las fracturas de tipo III se pueden tratar con un chaleco con halo (TAL intacto, no desplazado de manera significativa y estable en órtesis de halo) o cirugía (tornillo de odontoides anterior o fusión posterior). Las fracturas de tipo II son las más frecuentes y se tratan de manera similar a las fracturas de tipo III con un halo o con cirugía; sin embargo, los chalecos con halo se asocian con morbilidad y mortalidad sustanciales en los pacientes adultos mayores.
Una intervención quirúrgica inicial se considera ahora un enfoque razonable en adultos mayores que de otro modo serían tratados con halo. Si el riesgo quirúrgico es demasiado alto, un collarín rígido y un seguimiento clínico y radiográfico cercano pueden ser un enfoque razonable para lograr una no unión fibrosa por el sitio de la fractura y evitar la morbilidad de un halo.
probabilidad alta de lesión neurológica: tras la evaluación inicial
restricción del movimiento de la columna vertebral + derivación neuroquirúrgica de urgencia
Las lesiones cervicales potencialmente urgentes incluyen fractura, dislocación, hernia discal y otras lesiones óseas y de tejidos blandos que se asocian con una mayor probabilidad de lesión neurológica. Es más probable que se relacionen con antecedentes de un mecanismo de lesión de alto impacto, que a menudo incluye un golpe en la cabeza o la cara. Estos pacientes pueden presentar características semejantes a aquellos con lesiones en el cuello sin complicaciones, pero, por lo general, presentan un déficit neurológico. Si hay indicios de cualquiera de los siguientes casos en un paciente, después de un incidente que se cree compatible con una posible lesión de la columna cervical, el médico debe aplicar la restricción del movimiento de la columna vertebral, incluido un collarín cervical rígido.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [25]Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal motion restriction in the trauma patient - a joint position statement. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):659-61. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476?scroll=top&needAccess=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091939?tool=bestpractice.com Nivel de conciencia agudamente alterado (Glasgow Coma Scale [GCS] <15, evidencia de intoxicación); signos y/o síntomas neurológicos focales, deformidad anatómica de la columna vertebral; circunstancias o lesiones de distracción (p. ej., fractura de huesos largos, lesiones por degüello o aplastamiento, grandes quemaduras, angustia emocional, barrera de comunicación, etc.) o cualquier lesión similar que perjudique la capacidad del paciente para contribuir a un examen fiable).
Cuando está indicada una restricción del movimiento de la columna vertebral en adultos, debe aplicarse a toda la columna vertebral debido al riesgo de lesiones no contiguas. La cabeza, el cuello y el torso deben mantenerse alineados colocando al paciente en una tabla espinar, una camilla de palas, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [25]Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal motion restriction in the trauma patient - a joint position statement. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):659-61. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476?scroll=top&needAccess=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091939?tool=bestpractice.com
Puede ser necesario revertir la anticoagulación en los pacientes que han sufrido una lesión que requiere tratamiento quirúrgico y que toman medicamentos anticoagulantes. El médico tratante y el cirujano deben mantener un diálogo de forma urgente para decidir el plan de manejo.
La espondilitis anquilosante y la hiperostosis esquelética idiopática difusa se asocian con patrones de fractura y paradigmas de manejo únicos tras un traumatismo espinal. Las fracturas por hiperextensión y distracción resultantes de traumatismos menores pueden producir lesiones graves de la médula espinal que requieren descompresión urgente y fusiones instrumentadas de segmentos largos. La clave del tratamiento temprano es la aplicación de la restricción del movimiento de la columna vertebral para evitar una lesión mayor, seguida de una consulta quirúrgica urgente.
Los pacientes con fracturas y síndrome medular central (SMC) deben ser tratados definitivamente mediante inmovilización interna y/o externa en consulta con el servicio quirúrgico. Las guías de práctica clínica de AOSpine 2017 concluyeron que debería ofrecerse una descompresión temprana (≤24 horas después de la lesión) para los pacientes adultos que presentan lesión de la médula espinal, independientemente del nivel, aunque la calidad de la evidencia para la recomendación fuera baja.[61]Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury and central cord syndrome: recommendations on the timing (≤24 hours versus >24 hours) of decompressive surgery. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 suppl):195S-202S. https://www.doi.org/10.1177/2192568217706367 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29164024?tool=bestpractice.com En un metanálisis, los pacientes que se sometieron a una descompresión quirúrgica temprana (n=528) experimentaron una mayor recuperación que los pacientes que se sometieron a una cirugía de descompresión tardía (n=1020) un año después de la lesión medular, medida por una mejoría en las puntuaciones motoras totales, las puntuaciones de tacto ligero y las puntuaciones de pinchazos. Los pacientes que se sometieron a una descompresión temprana también presentaban mejores grados en la Escala de Deterioro ASIA (AIS) al año de la cirugía, lo que indica un deterioro menos grave, en comparación con los pacientes que se sometieron a una cirugía tardía.[62]Badhiwala JH, Wilson JR, Witiw CD, et al. The influence of timing of surgical decompression for acute spinal cord injury: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2021 Feb;20(2):117-26. https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(20)30406-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33357514?tool=bestpractice.com
metilprednisolona intravenosa
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda no utilizar la metilprednisolona para el tratamiento de lesiones traumáticas agudas de la médula espinal.[11]National Institute for Health and Care Excellence. Spinal injury: assessment and initial management. Feb 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng41
Si surge paresia de inicio rápido y la consulta a un especialista podría retrasarse, se debe considerar el tratamiento con metilprednisolona intravenosa. Se ha demostrado que la metilprednisolona a dosis altas es la única opción farmacológica eficaz cuando se administra antes de que transcurran 8 horas de la lesión en el contexto de una lesión aguda de la médula espinal.[58]Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 22;(1):CD001046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12137616?tool=bestpractice.com [59]Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 suppl):203S-211S. https://www.doi.org/10.1177/2192568217703085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29164025?tool=bestpractice.com Aunque los estudios han identificado un subgrupo de pacientes que arrojaron mejores puntuaciones motoras tras recibir metilprednisolona en las 8 horas siguientes a la lesión en comparación con el placebo, los efectos secundarios incluyeron infección, sangrado gastrointestinal, hiperglucemia y muerte.[58]Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 22;(1):CD001046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12137616?tool=bestpractice.com El American College of Surgeons afirma que no se puede recomendar definitivamente el uso de metilprednisolona dentro de las 8 horas siguientes a la lesión de la médula espinal.[11]National Institute for Health and Care Excellence. Spinal injury: assessment and initial management. Feb 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng41 [14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines
Cuando se utiliza, hay variabilidad en la decisión de administrar metilprednisolona y en el protocolo específico que se debe utilizar.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines [60]Frampton AE, Eynon CA. High dose methylprednisolone in the immediate management of acute, blunt spinal cord injury: what is the current practice in emergency departments, spinal units, and neurosurgical units in the UK? Emerg Med J. 2006 Jul;23(7):550-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2579551 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16794100?tool=bestpractice.com En el contexto del controvertido papel de los corticosteroides en la lesión de la médula espinal, el uso de metilprednisolona debe considerarse de forma individual. Sigue siendo una opción para los pacientes que se presentan en las 8 horas posteriores a la lesión de la médula espinal no penetrante en la población de pacientes jóvenes, no diabéticos e inmunocompetentes. Si hay una lesión medular penetrante, no debe administrarse metilprednisolona.[14]American College of Surgeons. Best practices guidelines: spine injury. Mar 2022 [internet publication]. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines
La infusión de metilprednisolona no debe superar el período de 24 horas dado el mayor riesgo de eventos adversos, como neumonía y sepsis.[59]Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 suppl):203S-211S. https://www.doi.org/10.1177/2192568217703085 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29164025?tool=bestpractice.com Se debe consultar a un especialista antes de comenzar el tratamiento con metilprednisolona.
Opciones primarias
succinato sódico de metilprednisolona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad