Complicaciones
Se debe evaluar a todos los pacientes para descartar disección de la arteria vertebral e interrupción de la circulación craneal posterior, que pueden deberse a un traumatismo relativamente menor y dar lugar a un accidente cerebrovascular. La disección de la arteria vertebral está muy relacionada con un traumatismo cervical previo.[79] Entre los signos y síntomas, se incluyen mareos y dificultades con el equilibrio.
Para prevenir este desenlace devastador, es esencial la evaluación cuidadosa, integral y sistemática de todos los pacientes que buscan atención médica debido a cualquier grado de traumatismo de la columna cervical.
Una lesión traumática grave de la médula espinal cervical puede causar la muerte. Todo paciente con una lesión de la médula espinal requiere la consulta y el traslado urgente a un centro especializado.
Se ha hallado que los pacientes con lesión por latigazo cervical que tienen más probabilidades de sufrir dolor crónico asociado con la sensibilización central del dolor presentan dolor prolongado después de la palpación profunda del trapecio y de otra musculatura del cuello y la parte superior de la espalda.[74] La anestesia de los puntos dolorosos puede indicar el grado en el que estos contribuyen al dolor total experimentado por el paciente.[12] En fisioterapia, se ha determinado que el simple asesoramiento tiene la misma eficacia que un programa de ejercicios intensos.[75]
Pueden incluir dolor persistente durante más de 3 meses, propagación de los síntomas a partes del cuerpo que no estaban afectadas (zona lumbar, caderas, extremidades inferiores), alteración persistente del estado de ánimo o alteración del sueño. Por lo general, los síntomas aparecen >3 meses después de la lesión; sin embargo, los síntomas de depresión, dificultades para dormir, deterioro, dolor generalizado que indica sensibilización central o síndrome de fibromialgia incipiente y dolor que se propaga pueden comenzar, en algunos casos, 3 o 4 semanas después de la lesión inicial. En el caso de los pacientes con dolor axial cervical persistente después de más de 3 meses que pueda atribuirse a una alteración discal, se deben realizar inicialmente radiografías anteroposteriores y laterales, y luego una resonancia magnética (IRM) de la columna cervical.[76] Estos pacientes pueden probar con acupuntura, masoterapia, y otros tratamientos médicos alternativos y complementarios que alivien los síntomas.
Todos estos pacientes requieren pruebas diagnósticas adicionales para identificar un desencadenante anatómico del dolor y deben contar con la supervisión de un psiquiatra, especialmente si la depresión es un componente dominante del síndrome, para garantizar que no tengan ideas suicidas.
Si la cefalea persiste durante más de 3 meses, un especialista en dolor debe evaluar al paciente para descartar neuralgia del occipital mayor, alteración de la carilla articular cervical superior (C2-3) o lesión craneal cerrada. El manejo debe incluir analgesia y consideración de un bloqueo nervioso occipital.
Con frecuencia, estos síntomas afectan la zona lumbar o torácica, las articulaciones de las extremidades superiores y la articulación temporomandibular (ATM). Las lesiones musculoesqueléticas persistentes deben ser evaluadas por un cirujano ortopédico (extremidades superiores o inferiores) o un odontólogo cirujano (ATM). Si los estudios por imágenes confirman una lesión musculoesquelética (evidencia en la resonancia magnética [IRM] de lesión en la ATM, desgarro de menisco o desgarro del manguito de los rotadores, por ejemplo), se considerará que la lesión en el cuello tiene una lesión musculoesquelética asociada. Un especialista en esa área debe asesorar acerca del tratamiento. Pueden indicarse reposo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) hasta la derivación.
Los síntomas incluyen mareos, distracción frecuente, descoordinación o respuestas emocionales exageradas. Un neuropsicólogo debe evaluar los síntomas persistentes de lesión en la cabeza, en particular, los que incluyan déficits neurocognitivos. Un otorrinolaringólogo debe evaluar los mareos persistentes. La derivación a un especialista en neurotología es adecuada para dolencias, signos de vértigo o desequilibrio persistentes.
Los síntomas incluyen pérdida progresiva de la fuerza muscular en las extremidades superiores y alteración o disminución de las sensaciones. Es adecuado derivar al paciente a un neurólogo. Si aún no se han obtenido, deben tomarse imágenes de la columna cervical, que incluyen radiografías simples con proyección anteroposterior y lateral, y resonancia magnética (IRM). Se debe considerar el posible atrapamiento de un nervio extraespinal, que incluye el síndrome desfiladero torácico y síndrome del túnel carpiano. Si se sospechan estas enfermedades, se indica un electromiograma (EMG). Si los estudios por imágenes o de otro tipo identifican una clara causa de radiculopatía, se considera que la lesión tiene un origen de dolor definitivo.
Si hay evidencia de neuropatía en las extremidades superiores, que incluye debilidad focal o pérdida sensorial, es adecuada la derivación a un cirujano especialista en manos o extremidades superiores, con experiencia en plexopatía braquial.
Entre los signos de mielopatía, se incluyen inestabilidad en la marcha, hiperreflexia, pérdida del control de los intestinos o la vejiga, alteración de la sensación en las extremidades superiores e inferiores y debilidad muscular en las extremidades superiores e inferiores. Esto grupo de pacientes también puede experimentar una radiculopatía cervical. La resonancia magnética (IRM) de la columna cervical es imperativa para descartar cualquier fuerza de compresión en la médula espinal.
Los pacientes con dolor persistente y una prueba positiva de sobrecarga en la carilla articular (reproducción de los síntomas con extensión y flexión lateral cervical ipsilateral) pueden responder a los tratamientos conservadores, pero es más probable que requieran una cirugía electiva mínimamente invasiva u otras intervenciones quirúrgicas, entre ellas, inyección en la carilla articular cervical (bloqueos de la rama medial cervical e inyecciones intrarticulares), ablación por radiofrecuencia de ramas cervicales, inyección epidural de corticosteroides, descompresión discal o estabilización espinal.[77][78] Después de estos procedimientos, habitualmente se indica la rehabilitación mediante fisioterapia.
A menudo, el dolor asociado con la inestabilidad ligamentaria empeora con el movimiento, por lo general en la columna cervical media e inferior. En las radiografías dinámicas (proyección en flexión-extensión), se manifiesta como un desplazamiento anterior o posterior >3 mm de la vértebra afectada con respecto a una adyacente. En la columna cervical superior, la inestabilidad ligamentaria aparece con mayor frecuencia en los ligamentos alares, como se observa en la resonancia magnética (IRM). Los pacientes con inestabilidad ligamentaria en las imágenes y síntomas persistentes deben tener una evaluación quirúrgica para determinar si se indica la fusión espinal.
El uso de medicamentos opioides después de la fase aguda de la lesión acarrea el riesgo de dependencia. Si el dolor persiste más allá del periodo de la fase aguda (de 6 semanas a 3 meses), se debe considerar la derivación a un centro especializado en dolor para detectar el desencadenante del dolor y determinar el tratamiento adecuado. Los desencadenantes del dolor pueden ser las articulaciones facetarias espinales o la ruptura de las fibras anulares del disco cervical. El tratamiento es individual y puede consistir en el bloqueo de la carilla articular espinal que genera el dolor, la retirada gradual de los medicamentos opioides o su reemplazo por medicamentos no opioides (como la amitriptilina).
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