Consideraciones de urgencia
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017Ver Diferenciales para más información
Síndrome de embolia múltiple por colesterol
El síndrome de embolia múltiple por colesterol (SEMC) se caracteriza por un aumento de la creatinina sérica en los días o semanas siguientes a la manipulación arterial, la cirugía vascular, la colocación de stents o el cateterismo cardíaco. Causa un aumento progresivo y escalonado, agudo o subagudo, de la creatinina sérica e implica afectación multiorgánica (lesiones cutáneas, dedos de los pies cianóticos y deformados, pancreatitis, accidente cerebrovascular, enfermedad intestinal isquémica, angina de pecho). El diagnóstico exige un índice de sospecha elevado.[22] Se recomienda una evaluación inmediata y un manejo médico de apoyo.[23]
El MCES debe distinguirse de la lesión renal aguda inducida por contraste (LRA-IC), en la que no hay afectación multiorgánica y la creatinina sérica aumenta en 48 horas, alcanza su valor máximo y luego vuelve a los valores basales en un plazo de 7 a 10 días.
Daño renal agudo inducido por contraste
La LRA-IC (antes conocida como nefropatía inducida por contraste) es un deterioro repentino de la función renal causado por la administración de un medio de contraste yodado. Los criterios para el diagnóstico varían; con frecuencia, se utiliza el aumento en la concentración inicial de creatinina sérica de al menos 26.5 micromol/L (0.3 mg/dL) dentro de las 48 horas posteriores a la exposición a los medios de contraste.[24] En el DRA-IC, este nivel generalmente alcanza el valor máximo transcurridos de 4 a 5 días y vuelve al valor basal en el plazo de 7 a 10 días.
La insuficiencia renal preexistente es el factor de riesgo más importante.[24] El tratamiento es de soporte. El diagnóstico diferencial incluye el síndrome de embolia múltiple por colesterol (SEMC).
La profilaxis con solución salina normal intravenosa está indicada para los pacientes sin contraindicación que tengan DRA o una TFG inferior a 30 mL/minuto/1,73 m² que no están sometidos a diálisis de mantenimiento.[25]
Aumentos de creatinina relacionados con el embarazo
Durante el embarazo, el nivel de creatinina sérica normal oscila entre 36 y 45 micromoles/L (0.4 a 0.5 mg/dL) y los valores superiores a este rango son motivo de preocupación. Un aumento de la creatinina sérica puede implicar una lesión renal aguda relacionada con el embarazo o el avance de una enfermedad renal crónica no detectada o conocida. Durante el embarazo, una mujer puede perder hasta el 50% de la función renal y aun así mantener el nivel de creatinina sérica <133 micromol/L (<1.5 mg/dL) debido a la hiperfiltración por parte de las nefronas restantes.[26]
El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular disminuyen en la preeclampsia y es posible observar un aumento de la creatinina sérica en etapas posteriores. En el caso de todos los pacientes, se precisa una evaluación inmediata para excluir estas causas.
Rechazo del trasplante renal
La mayoría de los rechazos agudos de trasplantes renales se producen en los primeros tres meses. Generalmente, el aumento de la creatinina sérica es el evento que alerta al médico y puede estar asociado con fiebre, oliguria y dolor a la palpación en la zona del injerto. Otras causas del aumento de la creatinina sérica son las complicaciones quirúrgicas y las causadas por una infección, los medicamentos inmunosupresores y la falta de cumplimiento de la medicación. El aumento de la creatinina sérica en un receptor de trasplante exige la evaluación inmediata por parte de un especialista en trasplante de órganos.
Infarto renal traumático
El infarto renal traumático se produce en entre el 1 % y el 2 % de todos los traumatismos abdominales no penetrantes. La probabilidad aumenta en presencia de una lesión vertebral lumbar[9] El diagnóstico exige un índice de sospecha elevado.
Las pruebas de cribado iniciales pueden incluir tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste y angiografía. La tasa de éxito de la revascularización es reducida, incluso aunque la detección haya sido temprana. Se precisa evaluación inmediata.
Trombosis venosa renal
En pacientes con un riñón único, trasplante renal, lupus eritematoso sistémico o síndrome nefrótico, el dolor testicular o en fosa renal o lumbar puede ser el síntoma de presentación de la trombosis venosa renal y puede ir asociado a hematuria, aumento de la proteinuria y aumento de la creatinina sérica.
La ecografía Doppler renal y la venografía por resonancia magnética son herramientas de diagnóstico por imagen muy útiles.[27] Generalmente, es necesario el ingreso hospitalario inmediato y el inicio de una terapia anticoagulante.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
La afectación renal en la vasculitis puede presentarse como una glomerulonefritis rápidamente progresiva con LRA, proteinuria y hematuria. La vasculitis asociada a ANCA es la causa más común en personas de edad avanzada.
El avance rápido de la glomerulonefritis puede ser una emergencia urémica que requiere un inicio rápido de los cuidados de soporte y el apoyo a la diálisis. Los pacientes requieren una consulta nefrológica urgente para considerar la posibilidad de realizar una biopsia renal. Las terapias específicas incluyen plasmaféresis e inmunosupresión.[28]
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Uremia
Las personas con ERC, y con menor frecuencia con LRA, pueden presentar síntomas y signos de uremia. Entre ellos se incluyen anorexia, náuseas, vómitos, piernas inquietas, prurito, deterioro cognitivo (p. ej., pérdida de memoria, confusión) y sobrecarga de líquidos. Se requiere diálisis inmediata para los pacientes que presentan emergencias urémicas (p. ej., hiperpotasemia, acidosis metabólica, pericarditis, derrame pericárdico sintomático o encefalopatía urémica).
Sepsis
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal, causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.[29] Hasta el 60% de los pacientes con sepsis presentan un daño renal agudo (DRA). La cascada inflamatoria deletérea característica de la sepsis, la hipovolemia y/o la exposición a terapias nefrotóxicas contribuyen al DRA.
Los pacientes con sepsis complicada por un DRA presentan una mortalidad significativamente mayor en relación a los pacientes sin DRA. Los pacientes con DRA asociado a la sepsis presentan una mortalidad significativamente mayor en relación a los que tienen DRA de otra etiología.[30]
La presentación va desde síntomas sutiles e inespecíficos (p. ej., sentirse mal con una temperatura normal) hasta síntomas graves con evidencia de disfunción multiorgánica y shock séptico. Los pacientes pueden presentar signos de taquicardia, taquipnea, hipotensión, fiebre o hipotermia, relleno capilar deficiente, piel moteada o cenicienta, cianosis, estado mental recientemente alterado o reducción de la producción de orina.[31] La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas.
Entre los factores de riesgo de la sepsis figuran: edad inferior a 1 año, edad superior a 75 años, fragilidad, inmunidad deteriorada (debido a enfermedades o drogas), cirugía reciente u otros procedimientos invasivos, cualquier violación de la integridad de la piel (p. ej., cortes o quemaduras), uso indebido de drogas intravenosas, líneas o catéteres permanentes y embarazo o embarazo reciente.[31]
El reconocimiento temprano de la sepsis es esencial porque el tratamiento temprano mejora los resultados.[31][32][Evidencia C][Evidencia C] Sin embargo, la detección puede resultar un desafío porque la presentación clínica de la sepsis puede ser sutil e inespecífica. Por lo tanto, es importante establecer un umbral bajo de sospecha. La clave para un reconocimiento temprano es la identificación sistemática de cualquier paciente que presente signos o síntomas que sugieran la existencia de una infección y que corra el riesgo de deterioro debido a la disfunción de un órgano. Se han propuesto varios enfoques de estratificación del riesgo. Todos se basan en una evaluación clínica estructurada y el registro de los signos vitales del paciente.[31][33][34][35][36] Es importante comprobar las guías locales en búsqueda de información sobre el enfoque recomendado por su institución. La cronología de las pruebas diagnósticas y el tratamiento a seguir debe guiarse por esta evaluación precoz.[35]
La Surviving Sepsis Campaign ha elaborado guías de práctica clínica sobre el tratamiento que siguen siendo los estándares de aceptación más generalizados.[32][37] El tratamiento recomendado para los pacientes con sospecha de sepsis es:
Mida el nivel de lactato, y volver a medir el lactato si el lactato inicial está aumentado (>2 mmol/L [>18 mg/dL]).
Obtener hemocultivos antes de administrar los antibióticos.
Administrar antibióticos de amplio espectro (con cobertura de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SARM] si hay alto riesgo de SARM) a los adultos con posible shock séptico o alta probabilidad de sepsis.
En el caso de los adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de infección fúngica, debe administrarse un tratamiento antimicótico empírico.
Se debe comenzar la administración rápida de líquidos cristaloides en caso de hipotensión o nivel de lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL). Consulte los protocolos locales.
Se debe administrar vasopresores por vía periférica si el paciente está hipotenso durante o después de la reanimación con líquidos para mantener una PAM ≥65 mmHg, en lugar de retrasar el inicio hasta que se asegure un acceso venoso central. La noradrenalina (norepinefrina) es el vasopresor de elección.
En el caso de los adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis, debe administrarse oxígeno nasal de alto flujo.
Lo ideal sería que estas intervenciones comenzaran en la primera hora después del reconocimiento de la sepsis.[37]
En el caso de los adultos con posible sepsis sin shock, si persiste la preocupación por la infección, deben administrarse antibióticos en un plazo de 3 horas desde el momento en que se reconoció la sepsis por primera vez.[32] En el caso de los adultos con baja probabilidad de infección y sin shock, los antibióticos pueden aplazarse al mismo tiempo que se sigue monitorizando estrechamente al paciente.[32]
Administrar fluidos en exceso a los pacientes con DRA es perjudicial. Tanto la reanimación excesiva como la insuficiente se han asociado con resultados adversos en el contexto de shock.[30]
Consulte Sepsis en adultos y Sepsis en niños.
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