Etiología
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017La creatinina es un producto de la descomposición de los aminoácidos creatina y fosfocreatina. Se genera casi exclusivamente en el músculo esquelético (90%) a un ritmo bastante constante y se filtra libremente a través del glomérulo. Además, entre el 5% y el 10% de la creatinina se secreta por los túbulos proximales.
Factores que afectan la producción de creatinina
Los niveles elevados de creatinina sérica suelen estar asociados con una reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG), pero también pueden elevarse debido a otros factores.
Masa muscular
La cantidad de creatinina que el organismo produce cada día varía en función de la masa muscular de la persona: un hombre joven y musculoso produce más creatinina que una mujer pequeña y mayor. El hecho de no considerar las variaciones en la producción de creatinina debidas a las diferencias en la masa muscular entre individuos puede conducir a la interpretación errónea de los niveles de creatinina sérica. Por ejemplo, un valor de creatinina sérica en el rango de referencia en una persona joven y sana refleja un valor de la TFG diferente que un valor de creatinina sérica idéntico en una persona de edad avanzada.
Los niveles bajos de creatinina sérica en determinadas afecciones que provocan pérdida de masa muscular, desnutrición y amputación no descartan una disfunción renal subyacente.
En el contexto de la obesidad, el exceso de masa es grasa y no contribuye a la sobreproducción de creatinina.
Dado que la masa muscular normalmente varía muy poco, generalmente la tasa de producción de creatinina de una persona determinada es prácticamente la misma todos los días.
Edad y sexo
Las mujeres y las personas de edad avanzada suelen tener menos masa muscular y, en consecuencia, una menor producción de creatinina y niveles más bajos de creatinina sérica que los hombres y las personas más jóvenes. La mayoría de las ecuaciones para el cálculo de la TFG tienen en consideración estas diferencias de edad y sexo.
Las ecuaciones que usan las características demográficas de los pacientes para calcular la producción de creatinina inflan la probabilidad de enfermedad renal crónica (ERC) en personas de edad avanzada y mujeres, así como el riesgo de desenlaces adversos. En un estudio, el uso de ecuaciones que utilizaban la edad para estimar la generación de creatinina se asociaba a una mayor probabilidad de ERC en los pacientes de mayor edad, y las ecuaciones que utilizaban el sexo se asociaban a una mayor probabilidad de ERC en las mujeres.[1]
Cabe señalar que el aumento de la creatinina sérica no es una característica propia del envejecimiento sino que se trata de un hallazgo patológico que precisa atención adicional.
Raza
El efecto de la raza en los niveles de creatinina sérica no está claro. Pese a que las concentraciones de creatinina sérica son considerablemente superiores en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas, estas variaciones no pueden atribuirse directamente a las diferencias del estado nutricional o la constitución corporal.[2]
Nutrición
El contenido en creatina de la carne cruda es de 4 a 5 g/kg. Al cocinar la carne, la creatina se transforma en creatinina, que el tracto gastrointestinal absorbe de inmediato e incorpora a la circulación. El aumento transitorio de la creatinina sérica puede ser la fuente de hasta el 30% de la creatinina excretada.[3]
Una dieta vegetariana se asocia con disminución de la generación de creatinina.
La creatina con frecuencia se utiliza como un suplemento para potenciar la masa muscular y mejorar el rendimiento atlético. Normalmente, en la fase inicial se administran de 20 a 30 g/día de creatina durante 5 a 7 días; a continuación, en la fase de mantenimiento, se administran de 2 a 5 g/día.
El suplemento de creatina aumenta los niveles de fosfocreatina en los músculos (hasta en un 20%), pero este aumento tiene un efecto mínimo en las concentraciones de creatinina sérica y en la función renal de adultos jóvenes sanos. La ingesta prolongada de un suplemento de creatina >10 g/día puede aumentar las concentraciones de creatinina sérica, pero es improbable que este aumento afecte los valores estimados de aclaramiento de creatinina.[4][5] Una vez interrumpido el uso del suplemento de creatina, las concentraciones de creatina en los músculos y la excreción de creatinina en orina recuperan los valores basales en el plazo de 3 a 4 semanas.
Variabilidad en un mismo paciente y entre pacientes
Los niveles de creatinina en el plasma varían sustancialmente (coeficiente de variabilidad: 8% a 27%), principalmente debido a los efectos de la dieta y a la variabilidad en un mismo paciente y entre pacientes en términos de producción, secreción tubular, excreción renal y extrarrenal y degradación de la creatinina.
Uso concurrente de medicamentos que inhiben la secreción tubular o causan cambios hemodinámicos en la perfusión renal
La trimetoprima, la cimetidina y la ranitidina pueden inhibir la secreción tubular de la creatinina.[6]
Los inhibidores de la calcineurina, como el tacrolimus, causan una vasoconstricción de las arteriolas aferentes dependiente de la dosis.[7]
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la producción de prostaglandinas en los riñones, lo que reduce la perfusión renal.[8]
Aumentos artificiales
Puede ocurrir debido a las sustancias que interfieren o a la elección del ensayo de medición.
Causas pre-renales de creatinina elevada
Una reducción en la perfusión renal provocará una disminución de la TFG y, como resultado, un aumento en los niveles de creatinina sérica. Los factores que contribuyen a la reducción de la perfusión renal son los siguientes.
Hipotensión
Cualquier causa de shock hipovolémico, redistributivo, cardiogénico u obstructivo puede producir una disminución de la perfusión renal.
Hipovolemia
Las causas incluyen cetoacidosis diabética, pérdida gastrointestinal, quemadura y pérdida insensible de líquidos excesiva.
Estenosis de la arteria renal
Por lo general, debido a la aterosclerosis de la arteria renal, lo que provoca una disminución de la perfusión renal. Las consecuencias incluyen nefropatía isquémica e hipertensión arterial renovascular.
Trombosis de la arteria renal
Un estado de hipercoagulabilidad o una estenosis de la arteria renal preexistente conduce a trombosis de la arteria renal. En pacientes con función renal normal, la trombosis suele manifestarse con un aumento moderado de la creatinina sérica y la presión arterial. Si existe insuficiencia renal preexistente, la trombosis de la arteria renal puede precipitar una lesión renal aguda (LRA), insuficiencia cardíaca e hipertensión marcada.
Trombosis venosa renal
Un estado de hipercoagulabilidad conduce a trombosis de la vena renal. La causa subyacente más frecuente es el síndrome nefrótico. Aunque la trombosis crónica generalmente es asintomática, la trombosis aguda se presenta con dolor en fosa lumbar y hematuria grave.
Infarto renal traumático
El infarto renal traumático se produce en entre el 1 % y el 2 % de todos los traumatismos abdominales no penetrantes. La probabilidad aumenta en presencia de una lesión vertebral lumbar[9]
Síndrome de embolia múltiple por colesterol
Este síndrome se caracteriza por un aumento de la creatinina sérica días o semanas después de un procedimiento de manipulación arterial, cirugía vascular, colocación de un stent o cateterismo cardíaco. Produce un aumento progresivo y escalonado agudo o subagudo de la creatinina sérica e implica afectación multiorgánica (lesiones cutáneas, dedos de los pies cianóticos y deformados, pancreatitis, accidente cerebrovascular, enfermedad intestinal isquémica, angina de pecho).
Insuficiencia cardíaca crónica (ICC)
La ICC provoca una perfusión renal inadecuada y una activación inapropiada de los sistemas simpático y renina-angiotensina.
Síndrome hepatorrenal
La cirrosis provoca una disminución del flujo sanguíneo renal. El mecanismo no se conoce bien, pero se cree que implica una vasoconstricción de la circulación renal como resultado del aumento de la presión del sistema venoso portal, la supresión de los vasodilatadores y la activación de los vasoconstrictores que afectan a la circulación renal.[10]
fármacos
Los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina pueden aumentar los niveles de creatinina sérica entre un 20% y un 30%; el aumento es máximo cuando se utilizan de forma concomitante un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de la angiotensina.[11] El mecanismo está relacionado con la contundente capacidad de la circulación preglomerular de vasodilatar después de la normalización de la presión arterial, lo que causa hipoperfusión.
Los inhibidores de la calcineurina, como el tacrolimus, causan una vasoconstricción de las arteriolas aferentes dependiente de la dosis.[7]
Los AINE inhiben la producción de prostaglandinas en los riñones, lo que reduce la perfusión renal.[8]
Cirugía cardíaca
La oclusión de las arterias principales durante la cirugía cardíaca provoca una disminución de la perfusión renal, y la pérdida de sangre durante la intervención quirúrgica provoca hipovolemia.
Causas renales de creatinina elevada
Las causas renales de creatinina elevada se deben a un daño renal que a su vez conduce a una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la filtración de creatinina sérica. Las enfermedades tubulointersticiales también interfieren con la secreción tubular de creatinina.
Enfermedad glomerular primaria
Las enfermedades glomerulares primarias pueden presentarse con edema, hipertensión, proteinuria, hematuria, creatinina elevada y otros signos y síntomas. Por lo general, se requiere una biopsia renal para diagnosticar estas entidades.
Las enfermedades glomerulares primarias incluyen:
enfermedad con cambios mínimos
glomeruloesclerosis focal y segmentaria
glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar)
glomerulonefritis membranosa
nefropatía por inmunoglobulina A (IgA)
glomerulonefritis de la membrana basal antiglomerular (síndrome de Goodpasture)
gomerulonefritis crescéntica idiopática
glomerulonefritis rápidamente progresiva
Enfermedad glomerular secundaria
Asociado a afecciones comórbidas como la diabetes mellitus, hipertensión, lupus eritematoso sistémico y otras. Los síntomas de presentación pueden ser los mismos que los de las enfermedades glomerulares primarias.
Nefropatía diabética: la hiperglucemia desencadena inflamación, disfunción endotelial y estrés oxidativo, que conducen a daño renal.
Hipertensión: la hipertensión sistémica produce una presión intraglomerular elevada, que conduce al daño glomerular y a un aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Preeclampsia: produce hipertensión y proteinuria. El flujo sanguíneo renal y la TFG disminuyen, y en las etapas más avanzadas puede observarse un aumento de la creatinina. Los niveles elevados de creatinina sérica durante el embarazo también pueden indicar una LRA relacionada con el embarazo o el avance de una ERC no detectada o conocida.
Nefritis lúpica: aproximadamente entre el 50 % y el 70 % de los pacientes con lupus eritematoso sistémico presentan afectación renal.[12] La nefritis lúpica es más frecuente en pacientes de origen hispano y de raza negra y en quienes presenten una enfermedad más grave en otros sistemas de órganos. Los pacientes con anticuerpos frente al ADN bicatenario tienen más probabilidades de desarrollar glomerulonefritis. La mayoría de los pacientes son asintomáticos. Otras manifestaciones incluyen hipertensión, síndrome nefrótico o insuficiencia renal.
Otras vasculitis: diversas vasculitis pueden producir daño glomerular, que conduce a una disminución de la TFG. La vasculitis por IgA (antes conocida como púrpura de Schönlein-Henoch) es una vasculitis de vasos pequeños que afecta la piel, las extremidades inferiores y el intestino, y que se asocia con depósitos mesangiales de IgA en los riñones. La granulomatosis con poliangitis es una enfermedad vasculítica que afecta al tracto respiratorio superior, los pulmones y los riñones, y que a menudo provoca insuficiencia renal fulminante. La poliangitis microscópica es una vasculitis de vasos pequeños necrotizante pauciinmune sin inflamación granulomatosa necrotizante.
La glomerulonefritis postinfecciosa puede deberse a estreptococos betahemolíticos del grupo A, infecciones respiratorias y gastrointestinales (GI), hepatitis B y C, endocarditis, VIH, toxemia, sífilis, esquistosomiasis, malaria y lepra.
Crioglobulinemia: las crioglobulinas (inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas) se asocian con enfermedades infecciosas (hepatitis C), enfermedades linfoproliferativas (mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crónica y linfomas no Hodgkin de linfocitos B) y una variedad de enfermedades autoinmunitarias. El daño renal se produce por depósito de inmunocomplejos.
Microangiopatías trombóticas: síndromes de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y signos variables de alteraciones orgánicas debidas a la agregación plaquetaria en la microcirculación. El daño renal conduce a una disminución de la TFG.
Paraproteinemias: un grupo de trastornos multisistémicos que se caracterizan por la proliferación neoplásica de un solo clon de células plasmáticas productoras de inmunoglobulina (mieloma múltiple, gammapatía monoclonal de significado incierto, amiloidosis, macroglobulinemia de Waldenström). El depósito de proteínas en el riñón conduce a daño renal, que a su vez produce una disminución de la TFG.
Fármacos: la penicilamina, el aurotiomalato de sodio, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el captopril, la mitomicina C y la ciclosporina pueden causar glomerulonefritis. La glomerulonefritis también puede ser causada por el consumo de heroína.
Trastornos hereditarios: enfermedad de Fabry, el síndrome de Alport, la enfermedad de la membrana basal delgada y el síndrome uña-rótula pueden causar glomerulonefritis.
Enfermedad tubulointersticial
Nefritis intersticial aguda: se trata de una reacción de hipersensibilidad generalmente desencadenada por una medicación causal que se resuelve una vez que se suspende la administración del medicamento que la ha desencadenado. Los medicamentos comúnmente implicados incluyen antibióticos (betalactámicos, penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, rifampicina, quinolonas), diuréticos, AINE, inhibidores de la bomba de protones, cimetidina, ranitidina, alopurinol, fenindiona, fenitoína, sulfadiazina, mesalazina y warfarina. A su vez, las causas infrecuentes incluyen sarcoidosis, síndrome de Sjögren o lupus eritematoso sistémico. En algunos pacientes, no es posible discernir la causa.
Necrosis tubular aguda: afección caracterizada por un deterioro repentino de la función renal. La patogenia no se conoce bien. Las causas incluyen la isquemia local o sistémica por cualquier causa, las nefrotoxinas exógenas (aminoglucósidos, anfotericina B, venenos [p. ej., etilenglicol], fármacos quimioterápicos [p. ej., cisplatino], AINEs, medios de radiocontraste o toxinas bacterianas) y las nefrotoxinas endógenas (hemo, ácido úrico o proteínas de cadena ligera aumentadas).
Inhibición competitiva de la secreción de creatinina: los cationes orgánicos tienden a competir por los mecanismos secretores comunes. Como resultado, diversos fármacos son inhibidores competitivos de la secreción de creatinina y aumentan la creatinina sérica sin afectar la TFG. Algunos de ellos son la cimetidina, la gentamicina, los derivados del ácido fíbrico aparte del gemfibrozilo y la trimetoprima.
Trasplante de riñón: un aumento de la creatinina sérica a continuación de un trasplante de riñón puede indicar rechazo del trasplante, toxicidad debida a fármacos inmunosupresores o complicaciones urológicas, por lo que requiere una evaluación urgente.
Adaptación fisiológica
Donación de riñón o nefrectomía unilateral o parcial: después de una subida inicial, la creatinina sérica disminuye debido a la hiperfiltración de las nefronas restantes y alcanza un nuevo estado de equilibrio. A largo plazo, la creatinina sérica se mantiene en el rango de 141 a 159 micromol/L (1.6 a 1.8 mg/dL) en pacientes que tienen un riñón contralateral normal. Cualquier aumento sostenido de la creatinina sérica por encima del rango normal requiere investigación adicional.
Causas posrenales de creatinina elevada
La uropatía obstructiva se desarrolla cuando el bloqueo o el estrechamiento de alguna parte de las vías urinarias obstruye el flujo de orina y provoca una contrapresión en el riñón. Esto provoca una disminución del flujo sanguíneo renal, una disminución de la TFG y una regulación al alza del sistema renina-angiotensina. Todo esto, a su vez, provoca atrofia y apoptosis de los túbulos renales así como fibrosis intersticial. Las causas más frecuentes son:
tumor de vejiga
hiperplasia prostática benigna
nefrolitiasis
bloqueos anatómicos (por ejemplo, estenosis, compresión extrínseca de un uréter por una masa en una estructura cercana)
daños iatrogénicos en el uréter durante la cirugía, y
fibrosis retroperitoneal.
Valor pronóstico del aumento de creatinina
Los aumentos leves de la creatinina sérica hospitalaria se han asociado con mortalidad a corto plazo, avance a ERC y avance acelerado a insuficiencia renal. Los aumentos leves de la creatinina sérica presentan un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo, especialmente en aquellos con recuperación renal parcial.[13][14][15]
Aunque los hallazgos de los estudios observacionales sugieren que las elevaciones mínimas y/o transitorias en la creatinina sérica predicen un mal pronóstico, un metanálisis de ensayos controlados con placebo no encontró efectos apreciables sobre la ERC, o la mortalidad, meses después de elevaciones leves a moderadas (a menudo temporales) en la creatinina sérica.[16]
Los pacientes con aumento crónico de la creatinina sérica (es decir, con alteraciones iniciales en la función renal) presentan mayor riesgo de LRA durante la estancia hospitalaria y, después del alta hospitalaria, requieren diálisis con mayor frecuencia que los pacientes sin este aumento crónico.[13][14][15][17][18][19][20] El aumento crónico de creatinina sérica y se ha vinculado a avance de la ERC, mayor mortalidad y complicaciones posoperatorias tras una cirugía cardíaca. El aumento de la creatinina sérica después de la reparación endovascular de un aneurisma se ha notificado como un importante y fuerte factor pronóstico de mortalidad y complicaciones postoperatorias.[21]
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