Abordaje
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicado por: WORELPublicado por última vez: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2017El momento oportuno para la realización de las pruebas diagnósticas varía en función del estado clínico del paciente y de la tasa y magnitud del cambio en los niveles de creatinina sérica.
En el caso de los pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos, los aumentos de la creatinina sérica pueden evaluarse sistemáticamente. Sin embargo, en pacientes gravemente enfermos con afectación multiorgánica, se debe considerar la posibilidad de realizar una biopsia renal temprana para acelerar el diagnóstico y el tratamiento.
Si hay evidencia de sobrecarga de líquidos o signos y síntomas urémicos, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, en paralelo con la realización de investigaciones urgentes.
Evaluación inicial
Los valores de creatinina sérica actuales deben compararse con valores de creatinina sérica previos, en caso de disponer de ellos, para distinguir entre cambios agudos y crónicos. En caso de no disponer de valores previos, todos los valores fuera del rango de referencia deben considerarse cambios agudos.
Si el aumento de la creatinina sérica es agudo, es preciso determinar la tasa y la magnitud de dicho aumento, ya que estos valores ofrecen información útil para determinar la causa subyacente y orientación para el manejo adecuado:
El aumento típico de la creatinina sérica en la lesión renal aguda (LRA) es de 88 a 177 micromoles/litro/día (1 a 2 mg/dl/día).
El aumento de la creatinina sérica de >88 a 177 micromol/L/día (>1 a 2 mg/dL/día) debería hacer sospechar que se trata de una glomerulonefritis rápidamente progresiva o de una rabdomiolisis. En la rabdomiolisis pueden observarse aumentos de hasta 442 micromol/L/día (5 mg/dL/día).
Un aumento agudo de la creatinina sérica en el contexto de enfermedad renal crónica (ERC) puede indicar avance de la afección subyacente. No obstante, sería preciso excluir antes otras posibles causas del aumento de la creatinina sérica. Las más frecuentes son alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, medicamentos, exposición a contraste y empeoramiento de comorbilidades, y todas ellas pueden ser reversibles.
Daño renal agudo
Existe un amplio debate en torno a la magnitud del aumento de la creatinina sérica necesario para considerarlo DRA.[38]
El consenso define DRA con cualquiera de las siguientes características:[39][40][41]
Reducción abrupta de la función renal, definida como un aumento absoluto de la creatinina sérica ≥26.5 micromoles/L (≥0.3 mg/dL) en un máximo de 48 horas.
Un aumento de la creatinina sérica a 1.5 veces el valor inicial en los últimos 7 días.
Una reducción de la diuresis (oliguria documentada <0.5 mL/kg/hora durante >6 horas).
El DRA se divide en etapas como sigue:
Etapa 1: aumento de la creatinina sérica >26,5 micromol/L (>0,3 mg/dL) o del 150% al 200% respecto al valor inicial.
Etapa 2: aumento del 200 % al 300 % (dos o tres veces) de los valores iniciales.
Etapa 3: aumento >300 % (triple) de la creatinina sérica con respecto al valor inicial.
El uso de la creatinina sérica para detectar y evaluar la gravedad del LRA es limitado. Los niveles séricos se ven afectados por muchos factores, de modo que el valor absoluto no refleja la gravedad del daño renal subyacente. La tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) se basa en la hipótesis de una concentración de creatinina en estado estacionario, pero la LRA es un estado no estacionario.
El aumento de la creatinina sérica tras una lesión grave tarda entre 12 y 24 horas en producirse y no permite detectar daños en fase inicial. Además, los estudios cinéticos de la creatinina han demostrado que el tiempo necesario para alcanzar un aumento del 50 % en la creatinina sérica está directamente relacionado con la función renal basal y oscila entre 4 horas (función renal normal) y 27 horas (en la fase 4 de la ERC).[42]
Se ha propuesto una definición alternativa de DRA que incorpora los cambios absolutos en la creatinina sérica durante un periodo de 24 a 48 horas.[42]
La TFG estimada cinética (KeTFG) es una estimación del aclaramiento de creatinina que se calcula a partir de dos mediciones de la concentración de creatinina sérica tomadas en diferentes momentos. Tiene un papel emergente en la estratificación del riesgo de los pacientes con una función renal que cambia rápidamente. Los cambios en la KeTFG predicen la LRA y la necesidad de terapia de reemplazo renal con mayor precisión que la ecuación del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)[43] KeGFR calculator Opens in new window
Enfermedad renal crónica
Tanto las guías de práctica clínica internacionales como las del Reino Unido definen la ERC como las anomalías estructurales o funcionales del riñón durante >3 meses con implicaciones para la salud indicadas por al menos uno de los siguientes factores:[44][45]
TFG <60 mL/minuto/1.73 m² durante ≥3 meses, con o sin daño renal
Albuminuria clínicamente importante (tasa de excreción de albúmina [AER] ≥30 mg/24 horas; relación albúmina-creatinina [RAC] ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g])
Alteraciones en el sedimento de la orina
Hematuria persistente
Alteraciones electrolíticas y de otro tipo debidas a trastornos tubulares
Anomalías detectadas por la histología
Anomalías estructurales detectadas mediante estudios por imágenes
Antecedentes de trasplante de riñón
Las directrices de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) y NICE (Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido) clasifican las etapas de la ERC según la causa, la TFG y la albuminuria (CGA).[44][45]
Las categorías de la TFG estimada (donde G denota la categoría de la TFG) son:
G1: daño renal con la TFG normal o aumentado, ≥90 mL/minuto/1.73m².
G2: daño renal con disminución leve de la TFG, de 60 a 89 mL/minuto/1.73m².
G3a: daño renal con disminución leve a moderada de la TFG, de 45 a 59 ml/minuto/1.73 m². m²
G3b: daño renal con disminución moderada a grave de la TFG, de 30 a 44 ml/minuto/1.73 m². m²
G4: daño renal con disminución severa de la TFG, de 15 a 29 mL/minuto/1.73m².
G5: insuficiencia renal, con TFG <15 ml/minuto/1.73 m²
Las categorías de albuminuria (donde A denota la categoría ACR) son:
A1 (normal a ligeramente aumentado): AER <30 mg/24 horas, RAC <3 mg/mmol (<30 mg/g)
A2 (moderadamente aumentado): TEA 30-300 mg/24 horas, RAC 3-30 mg/mmol (30-300 mg/g)
A3 (severamente incrementado): TEA >300 mg/24 horas, RAC >30 mg/mmol (>300 mg/g).
Por ejemplo, una persona con una TFG estimada de 55 mL/minuto/1.73 m² y un RAC de 40 mg/mmol (350 mg/g) tiene ERC G3aA3.
El diagnóstico debe realizarse tras dos mediciones de la TFG estimada con un intervalo mínimo de 90 días.[44] El uso de una única prueba de cribado sobrestimó la prevalencia de la ERC en un 25% en un estudio de cohortes de atención primaria de personas mayores de 60 años.[46]
No está claro si la estimación de la TFG agrega información útil a la medición de la creatinina sérica al determinar la gravedad de la ERC, o para guiar el tratamiento. En la ERC avanzada, aumenta la proporción de creatinina sérica excretada por secreción tubular en lugar de por filtración glomerular, y esto contribuye a la sobrestimación excesiva de la TFG. La secreción extrarrenal de la creatinina sérica también aumenta, de modo que la captación de creatina producida por degradación bacteriana de la creatinina en el intestino, normalmente una fuente de creatina insignificante, adquiere importancia.
Antecedentes
Casi todas las causas subyacentes producen pocos síntomas o síntomas inespecíficos. La evaluación de los síntomas actuales debe incluir la indagación sobre los síntomas de la uremia.
Síntomas actuales
Los síntomas de la uremia son a menudo vagos. Incluyen náuseas, vómitos, fatiga, reducción del apetito, calambres musculares, prurito y alteración del estado mental. La uremia suele aparecer en casos de DRA avanzado o de ERC avanzada.
La existencia de antecedentes de traumatismo, vómitos graves o diarrea debe despertar la sospecha de hipovolemia.
El dolor en las articulaciones, la erupción, la disnea progresiva, la hemoptisis, la sinusitis o la otitis persistentes, la escleritis o la parestesia deben provocar sospecha de vasculitis.[47]
La presentación de fiebre y dolor de garganta debe despertar la sospecha de infección estreptocócica (causante de glomerulonefritis).
A su vez, la ictericia debe hacer sospechar infección por hepatitis B o C o síndrome hepatorrenal.
La presentación de disnea con edema periférico puede indicar insuficiencia cardíaca.
En caso de pérdida de peso, se debe sospechar una neoplasia maligna subyacente.
La presencia de síntomas obstructivos (evacuación) e irritativos (retención) deben despertar la sospecha de uropatía obstructiva.
Un dolor lumbar intenso acompañado de hematuria franca debe hacer sospechar de infarto renal agudo o nefrolitiasis.
A su vez, antecedentes de poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad y/o pérdida de peso deben despertar la sospecha de cetoacidosis diabética.
El embarazo debe dar lugar a la sospecha de preeclampsia o a la exacerbación de una enfermedad renal subyacente.
Historia clínica previa
Enfermedad renal crónica (ERC)
LRA previo
Otras afecciones subyacentes que pueden causar aumento de la creatinina sérica son hipertensión (nefropatía hipertensiva), diabetes (nefropatía diabética), enfermedades autoinmunes (vasculitis), cirrosis (síndrome hepatorrenal), enfermedades linfoproliferativas (crioglobulinemia), paraproteinemias e infecciones (glomerulonefritis postinfecciosa, crioglobulinemia).
Anamnesis de cirugías
Una cirugía reciente puede indicar hipovolemia, isquemia renal (debido al pinzamiento de las arterias durante una cirugía cardíaca) o rechazo de un trasplante renal.
El síndrome de embolia de colesterol múltiple puede producirse después de una manipulación arterial, una cirugía vascular, la colocación de un stent o un cateterismo cardíaco.
Un leve aumento de la creatinina sérica después de una donación de riñón o una nefrectomía unilateral o parcial es previsible y debería resolverse.
Historia farmacológica
La recopilación exhaustiva de la historia farmacológica es de suma importancia dada la amplia variedad de fármacos que se sabe que causan el aumento de la creatinina sérica.
La cimetidina, la gentamicina, los derivados del ácido fíbrico aparte del gemfibrozilo y la trimetoprima inhiben la secreción de creatinina.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina aumentan los niveles de creatinina sérica entre el 20% y el 30% debido a los efectos prerrenales.[11]
La penicilamina, el aurotiomalato sódico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el captopril, la mitomicina C y la ciclosporina pueden causar glomerulonefritis, al igual que la heroína.
Se conocen muchos medicamentos que causan nefritis intersticial aguda.
Los aminoglucósidos, la anfotericina B, los fármacos quimioterápicos (p. ej., cisplatino), los AINE y los medios de radiocontraste pueden causar necrosis tubular aguda.
Algunos pacientes tienen una probabilidad mayor de experimentar un aumento de la creatinina sérica en los primeros meses posteriores al inicio de la administración de fenofibrato, entidad conocida como aumento de la creatinina asociado a fenofibrato.[48]
Anamnesis de la nutrición
La creatina con frecuencia se utiliza como un suplemento para potenciar la masa muscular y mejorar el rendimiento atlético. La ingesta prolongada de un suplemento de creatina >10 g/día puede aumentar las concentraciones de creatinina sérica, pero es improbable que este aumento afecte la estimación del aclaramiento de creatinina.[4][5] Una vez interrumpido el uso del suplemento de creatina, los niveles de creatinina sérica deberían recuperar los valores iniciales.
Una dieta vegetariana se asocia con una disminución de la generación de creatinina, y la ingestión de carne cocida causa un aumento transitorio de la creatinina sérica.
Exploración física
La exploración puede no revelar nada destacable en muchos pacientes, pero resulta muy útil para diferenciar a los pacientes con malestar sistémico (que requieren tratamiento inmediato y una biopsia renal temprana) de otros pacientes que pueden ser investigados de forma sistemática.
Los pacientes con shock tienen aspecto de enfermos y presentan presión arterial baja, aumento de la frecuencia cardíaca y de la frecuencia respiratoria con posible disminución de las saturaciones de oxígeno o una disminución del nivel de la consciencia.
Los signos urémicos, como asterixis o alteración del estado mental, y/o signos de sobrecarga de líquidos (p. ej., edema pulmonar o periférico), indican insuficiencia renal grave que requiere tratamiento inmediato. En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de realizar una biopsia renal temprana para determinar la causa.
La presencia de erupción debe despertar la sospecha de vasculitis o una microangiopatía. En caso de ascitis, se debe sospechar cirrosis. A su vez, la ictericia debe despertar la sospecha de cirrosis o infección por hepatitis B o C. El edema periférico debe despertar la sospecha de insuficiencia cardíaca.
La aparición de lesiones cutáneas, "dedos de los pies azules", pancreatitis, accidente cerebrovascular, intestino isquémico o angina de pecho debería hacer sospechar que se trata de un síndrome de embolia múltiple por colesterol.
Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas iniciales incluyen análisis de sangre y de orina, con pruebas diagnósticas adicionales específicas guiadas por las características clínicas.
Análisis de sangre
El ratio urea/creatinina sérica puede ayudar a distinguir las causas prerrenales de las renales. Un ratio >100 (en unidades del sistema internacional; >20 en unidades convencionales) sugiere causas prerrenales, en tanto que un ratio <40 (en unidades del sistema internacional [SI]; <10 en unidades convencionales) sugiere causas renales.
Análisis de orina
Proporciona pistas de diagnóstico útiles:
La proteinuria aislada sugiere síndrome nefrótico, nefropatía diabética o preeclampsia. Las tiras reactivas no deben utilizarse para identificar la proteinuria en niños y jóvenes.[44] La proteinuria incidental inexplicable en adultos o niños debe dar lugar a una mayor investigación de la ERC con una estimación basada en la creatinina de la TFG y el cociente albúmina:creatinina (CAC).[44] Se prefiere el CAC a la relación proteína:creatinina (PCR) en pacientes con ERC porque el CAC tiene mayor sensibilidad para niveles bajos de proteinuria.[44] Una RAC ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) se considera proteinuria clínicamente importante, pero debe confirmarse en una muestra recogida a primera hora de la mañana si es <70 mg/mmol (<600 mg/g). No es necesario comprobar una RAC ≥70 mg/mmol (≥600 mg/g).[44]
El hallazgo de proteinuria aislada sugiere síndrome nefrótico, nefropatía diabética o preeclampsia. La relación albúmina/creatinina (RAC) de la orina puntual cuantifica la proteinuria de manera razonablemente precisa y mucho más fácil que la recolección de orina de 24 horas, y siempre se debe solicitar como un seguimiento del análisis de orina que muestre proteinuria.
El hallazgo de hematuria aislada sugiere nefrolitiasis.
El hallazgo de proteinuria y hematuria sin otras alteraciones sugiere nefritis intersticial.
Otras pruebas de orina incluyen microscopía, gravedad específica, osmolalidad, sodio en orina ocasional y excreción fraccional de sodio.
La presencia de cilindros normales o hialinos y valores de gravedad específica >1.020, osmolalidad >500 mOsm/kg H₂O, sodio en orina aleatoria (NaO) <20 mEq/L y excreción fraccionada de sodio (EFNa) <1% sugieren una patología prerrenal. La EFNa puede calcularse mediante la siguiente fórmula: (creatinina plasmática x sodio en orina)/(creatinina plasmática x sodio en orina) x 100. [ Excreción fraccionada de sodio (unidades SI) Opens in new window ]
La presencia de hematuria, proteinuria, cilindros eritrocitarios, células epiteliales, céreos y granulosos y valores de NaO >20 mEq/L y EFNa <1% sugieren glomerulonefritis.
La presencia de cilindros granulosos de color marrón turbio y de cilindros de células epiteliales y valores de gravedad específica de aproximadamente 1.010, NaO >20 mEq/L y EFNa >1% sugiere necrosis tubular aguda.
La presencia de cilindros de mioglobina sugiere rabdomiólisis.
El hallazgo de eosinofiluria sugiere enfermedad ateroembólica (émbolos de colesterol).
La presencia de cristales sugiere nefropatía inducida por cristales. Algunos ejemplos son cristaluria en el síndrome de lisis tumoral, cristales de oxalato de calcio (intoxicación por etilenglicol), medicamentos (aciclovir, indinavir, sulfadiazina).
Otras investigaciones se ordenan en función de las características clínicas e incluyen lo siguiente.
creatina-cinasa en suero: elevada en la rabdomiólisis y el síndrome de embolia múltiple por colesterol. Además, se observa un leve aumento en pacientes que toman suplementos de creatina.
Cultivos de sangre, orina y esputo si se sospecha que hay sepsis.
Hemograma completo: puede mostrar anemia en casos de glomerulonefritis asociada a enfermedades sistémicas y en pacientes con insuficiencia cardíaca o hemorragia aguda; leucocitosis en infecciones o estados inflamatorios.
Proteína C-reactiva o velocidad de sedimentación globular: puede estar elevada en la inflamación sistémica, como la vasculitis.
Serología de infecciones subyacentes, incluidas las infecciones por VIH y los virus de la hepatitis B y C.
Marcadores de vasculitis: anticuerpos anti-membrana basal glomerular (positivos en el síndrome de Goodpasture), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (positivos en vasculitis de vasos pequeños, p. ej., granulomatosis con poliangeítis [anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener], poliarteritis nodosa) y anticuerpos antinucleares o anticuerpos anti-ADN bicatenario (positivos en el lupus eritematoso sistémico).
Se debe solicitar anticuerpos antiestreptolisina O o antiDNAsa si se sospecha glomerulonefritis secundaria a infección por estreptococos.
Los anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2 son altamente sensibles y específicos para la glomerulonefritis membranosa idiopática.[49]
Los títulos de complemento son bajos en la glomerulonefritis postinfecciosa, el lupus eritematoso sistémico, la endocarditis bacteriana subaguda, el síndrome de embolización por colesterol, la crioglobulinemia esencial mixta y la glomerulonefritis membranoproliferativa.
Debe solicitarse una electroforesis de proteínas en suero y orina si se sospecha de una paraproteinemia (la electroforesis muestra un pico de proteínas correspondiente a la proteína monoclonal).
El ácido úrico está elevado en el síndrome de lisis tumoral.
El nivel de HbA1c resulta de utilidad para evaluar el control glucémico en personas diabéticas.
Estudios de coagulación: pueden producirse anomalías en el shock séptico y después de un traumatismo.
Las pruebas de función hepática pueden ser anormales y los niveles de factor de crecimiento placentario pueden ser bajos en mujeres con preeclampsia.
La relación entre aldosterona y renina en el plasma es <20 en la estenosis de la arteria renal.
El ECG puede mostrar una causa cardiogénica de shock o evidencia de hipertrofia ventricular izquierda o enfermedad coronaria subyacente en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca crónica.
La radiografía de tórax y el ecocardiograma son útiles en casos de insuficiencia cardíaca crónica.
Estudios por imágenes
El American College of Radiology ofrece guías de práctica clínica para la elección de las modalidades adecuadas de estudios por imágenes.[27][50][51]
Se debe realizar una ecografía Doppler renal si se sospecha de estenosis de la arteria renal o trombosis de la vena renal.
La trombosis de la vena renal también puede detectarse mediante una venografía por resonancia magnética.
En caso de traumatismo contuso grave con sospecha de infarto renal, se debe realizar una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste y arteriografía.
Se debe realizar una ecografía renal y del tracto urinario si se sospecha de uropatía obstructiva. Si la causa sospechada de la uropatía obstructiva son cálculos renales, la prueba de preferencia es la TC sin contraste.
biopsia renal
La biopsia renal debe considerarse como una prueba inicial en pacientes con síntomas urémicos o afectación multiorgánica, ya que proporciona un diagnóstico definitivo de las causas renales subyacentes.
En el resto de pacientes, se reserva la biopsia renal para casos en los que es necesario confirmar el diagnóstico una vez finalizada una prueba diagnóstica sistemática.
Medición de creatinina en el laboratorio
La creatinina sérica se mide habitualmente con métodos de picrato alcalino (reacción de Jaffe), métodos enzimáticos y métodos de cromatografía de líquidos de alto rendimiento (HPLC). Estos métodos se han estandarizado en el método de espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS).[52]
Normalmente, los entornos de atención sanitaria disponen de pruebas de diagnóstico inmediato (POCT).
Espectrometría de masas con dilución isotópica
La IDMS es el estándar de diagnóstico.
Es muy específica y ofrece los resultados más exactos para creatinina sérica, pero solo está disponible en algunos laboratorios.
El método Jaffe
Se utiliza frecuentemente, pero está sujeto a la interferencia de una serie de sustancias. La glucosa y las cetonas pueden interferir con el ensayo, lo que lleva a una sobrestimación de la creatinina sérica en pacientes con cetoacidosis diabética.[53]
El retraso en la recepción de la muestra y en el centrifugado puede provocar un aumento significativo de la creatinina medida con el método Jaffe.[54]
Las guías de práctica clínica recomiendan pasar a la metodología enzimática debido a la escasa especificidad de los métodos de creatinina de Jaffe. Las diferencias entre los resultados de Jaffe y de la creatinina sérica enzimática pueden superar el objetivo recomendado del 5%, especialmente en concentraciones de 100 micromol/L (<1.13 mg/dL).[55]
Métodos de cromatografía líquida de alta resolución
Presentan una mejor especificidad que los métodos Jaffe y enzimáticos y son menos propensos a las interferencias. Sin embargo, pueden producirse errores de medición debido a la variabilidad en la calibración y a errores de medición aleatorios.[52]
La combinación de HPLC e IDMS también proporciona resultados muy exactos, pero en la mayoría de los centros no está disponible.
Prueba en el punto de atención para la medición de la creatinina sérica basada en enzimas
Parece ser lo suficientemente preciso para su uso clínico en pacientes en estado crítico.[56]
Las pruebas de diagnóstico inmediato (POCT) de la creatinina se pueden utilizar para el cribado de los pacientes con riesgo de sufrir una lesión renal aguda inducida por el contraste (LRA-IC) antes de que se realice un estudio diagnóstico por imagen con contraste.[57][58]
Mancha de sangre seca en papel de filtro
Un método innovador para medir la creatinina, especialmente útil para el cribado de pacientes con ERC.
Este método tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 55%.[59]
Tasa de filtración glomerular estimada y aclaramiento de creatinina
Uso de creatinina sérica
El método más exacto para calcular el TFG es la determinación del aclaramiento de marcadores de filtración exógenos, como iotalamato, iohexol e inulina. Sin embargo, estos métodos son costosos e implican exposición a radiación, además de exigir el cumplimiento de estrictas directrices normativas. En la práctica, el aclaramiento de creatinina se utiliza para estimar la TFG. La creatinina se filtra libremente, su secreción y absorción tubulares son mínimas, puede medirse de forma sencilla y económica en muestras de sangre al azar y tiene una precisión relativamente buena. El aumento de la creatinina sérica se utiliza como marcador de una TFG reducida. Si bien la variación es inversamente proporcional a la TFG, la relación no es lineal.
El uso de la creatinina sérica como marcador de filtración indirecta está limitado por los siguientes factores:
Variabilidad biológica
Sesgo y no especificidad que afectan la medición de la creatinina
Efectos de los fármacos
Nutrición
Alteraciones en la creatinina sérica circulante producida por estados de enfermedad no renal
Diferencias en el rango de TFG y la producción de creatinina en personas sanas en comparación con personas con ERC.
Como resultado de estos factores de confusión, existe el riesgo de sobrestimar la TFG, y no es posible predecir la magnitud de tal sobrestimación.[60]
cistatina C y creatinina sérica
La cistatina C es un marcador alternativo de la función renal y se utiliza como prueba confirmatoria de la TFG estimada cuando se requieren estimaciones más precisas para la toma de decisiones clínicas. La creatinina se genera principalmente en los músculos esqueléticos, mientras que la cistatina C es producida por todas las células nucleadas. La cistatina C se cataboliza completamente en el túbulo renal proximal tras la filtración glomerular y no vuelve a la sangre. A diferencia de la creatinina sérica, la cistatina C sérica se ve menos afectada por el sexo, la edad, la raza, la ingesta de proteínas y la masa muscular, pero está influenciada por el tabaquismo, la inflamación, la adiposidad, las enfermedades tiroideas, las neoplasias malignas y los glucocorticoides.
Estimar la TFG estimada utilizando la creatinina es adecuado para la mayoría de los pacientes, pero si se necesita una TFG estimada más precisa para la toma de decisiones clínicas, se debe utilizar la cistatina C. Sin embargo, pueden existir diferencias sustanciales entre las TFG estimadas basadas en la creatinina y los basados en la cistatina C.[61] En estas situaciones, calcular la TFG estimada utilizando tanto la creatinina sérica como la cistatina C es más preciso que utilizar solo uno de los biomarcadores, aunque no hay datos suficientes sobre la precisión de las TFG estimada calculadas utilizando la creatinina, la cistatina C o ambos biomarcadores en muchas enfermedades y estadios de la ERC.
Aunque los datos son limitados, en un estudio retrospectivo se informa que la TFG estimada basada en la cistatina C puede tener un efecto sustancial en la estadificación de la ERC. En comparación con la TTFG estimada de creatinina, la TFG estimada de cistatina C condujo a una reclasificación a un estadio de ERC más avanzado en el 27% de los pacientes, a un estadio menos avanzado en el 7% y sin cambios en el 66% de los pacientes.[62] Otro estudio retrospectivo informó que la TFG estimada basada en la cistatina C era inferior a la TFG estimada basada en la creatinina en el 65 % de los casos.[63]
La ecuación de la TFGe basada en la cistatina C de EKFC tiene la misma forma matemática que la ecuación de la TFGe basada en la creatinina de la EKFC, pero tiene un factor de escala para la cistatina C que no necesita ser ajustado por raza o sexo. En un análisis transversal de datos de pacientes de múltiples centros de Europa, EE. UU. y África, se encontró que era más preciso en la evaluación de la TFG que cualquiera de las tres ecuaciones CKD-EPI o la ecuación revisada de Lund-Malmö.[64]
KDIGO recomienda que, en adultos con riesgo de ERC, la categoría de TFG se calcule a partir de la combinación de creatinina y cistatina C (tasa de filtración glomerular estimada basada en creatinina y cistatina C [eGFRcr-cys]).[13]
Tasa de filtración glomerular cinética estimada
La TFG estimada se basa en el supuesto de una concentración de creatinina en estado de equilibrio. Sin embargo, el DRA no es un estado de equilibrio y la TFG estimada no es fiable en esta situación.
La KeGFR es una estimación de la eliminación inmediata de biomarcadores basada en dos mediciones de creatinina sérica en diferentes puntos temporales. Refleja los cambios dinámicos en la función renal y puede determinarse a partir de pruebas rutinarias realizadas en pacientes con enfermedades agudas.[65] KeGFR calculator Opens in new window La TFGe puede ser un factor predictivo importante de mortalidad. Sin embargo, en un análisis retrospectivo, no hubo una buena correlación entre la gravedad del DRA y la KeGFR peor lograda (<30 ml/min).[66]
También se ha demostrado que el KeGFR mejora la predicción de la diálisis y la recuperación tras un trasplante renal.[67]
Ecuaciones para estimar la tasa de filtración glomerular
Las ecuaciones para estimar la TFG a partir de los niveles de creatinina sérica se utilizan principalmente para estadificar la ERC y no deben utilizarse para interpretar los aumentos agudos de la creatinina sérica. Los factores de corrección para las personas de raza negra se han derivado por lo general de estudios realizados en la población afroamericana. Las guías de práctica clínica del Reino Unido y algunas orientaciones de los Estados Unidos no recomiendan utilizar factores de corrección por motivos étnicos.[44][68][69]
Las ecuaciones disponibles incluyen:[53][64][69][70][71][72][73][74][75][76] [ Estimación del aclaramiento de creatinina mediante la ecuación de Cockcroft-Gault Opens in new window ] [ Estimación de tasa de filtración glomerular mediante la ecuación abreviada del estudio MDRD (Sistema Internacional de Unidades) Opens in new window ] [ Estimación de tasa de filtración glomerular por la ecuación del estudio IDMS-Traceable MDRD Opens in new window ] [ Estimación de tasa de filtración glomerular por la ecuación CKD-EPI Opens in new window ] [ Cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFGe) mediante la ecuación CKD-EPI con creatinina y cistatina C, sin raza (2021) Opens in new window ] [ Cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG estimada) mediante la ecuación CKD-EPI con cistatina C, sin raza (2012) Opens in new window ] [ Estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe) mediante la ecuación de la Colaboración en Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) con creatinina, sin raza (2021) Opens in new window ]
Fórmula de Cockcroft-Gault
Fórmula MDRD de cuatro variables
Ecuación del estudio MDRD de 4 variables contrastable con IDMS (MDRD-IDMS)
Ecuación de la Colaboración Epidemiológica sobre Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI, por sus siglas en inglés) sin tener en cuenta la raza.
Ecuación de Mayo Clinic
Lund-Malmo revisado (LMR)
Espectro de edad completo (o FAS en inglés) (puede ser usado en niños y adultos de todas las edades)
Estudio 1 y 2 de la Iniciativa de Berlín (BIS1, BIS2)
Ecuaciones del Consorcio Europeo de la Función Renal
Ecuación de Mayo Clinic
Ecuación Lund-1 sin consideración del peso corporal
En un estudio de cinco ecuaciones (Cockcroft Gault, MDRD, CKD-EPI, LMR, European Kidney Function Consortium), la ecuación de Cockcroft Gault presentó, en general, un mayor sesgo, imprecisión y menor precisión que las demás ecuaciones, excepto en personas de ≥65 años.[77] Las ecuaciones de Cockcroft-Gault, MDRD simplificada y la CKD-EPI funcionan mal en pacientes en estado crítico y no se recomiendan en el entorno de la unidad de cuidados intensivos.[78][79]
Una evaluación de cuatro ecuaciones diferentes de TFG estimada (CKD-EPI, LMR, FAS, BIS1) reveló que ninguna era diagnósticamente superior en adultos mayores de 65 años con distintos grados de insuficiencia renal.[80]
Inconvenientes del uso de los valores de creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada
La tasa de aumento de la creatinina sérica (cinética de creatinina) depende de la TFG basal. En modelos de simulación computacional de cinética de creatinina, el tiempo para alcanzar un aumento del 50% en la creatinina sérica fue de 10 horas cuando la TGF inicial era normal frente a >60 horas cuando la TGF fue de <30 mL/min (estadio 4 de la ERC), lo que contribuyó a un retraso en el reconocimiento del daño renal agudo según los criterios de creatinina sérica.[42]
La cinética de creatinina está influenciada por la cinética de volumen. La creatinina sérica disminuye aproximadamente un 20% después de la infusión de cristaloides y un 40% después de la infusión de coloides, y puede tardar de 4 a 12 horas en volver al valor inicial. Si no se corrige, esto puede provocar un retraso en el diagnóstico del DRA.[81]
Los cambios agudos en la creatinina sérica deben considerarse en el entorno en el que se producen. En pacientes con insuficiencia cardíaca, se han observado varios patrones de cambios en la creatinina sérica (protuberancia, aumento sostenido, caída, disminución sostenida, caída seguida de protuberancia, protuberancia seguida de caída o ningún cambio). Sin embargo, en un análisis observacional, ninguno de los patrones predijo la respuesta a los diuréticos, la muerte o la rehospitalización cardiovascular o renal.[82]
En determinadas condiciones, la creatinina sérica elevada no es la principal preocupación. En la insuficiencia cardíaca (síndromes cardiorrenales), los pacientes con descongestión sostenida y empeoramiento de la función renal obtuvieron mejores resultados que aquellos con congestión y empeoramiento de la función renal.[83]
La TFGe sobrestima la TFG en estados de baja TFG (debido al aumento de la secreción tubular de creatinina).
La TFG estimada es imprecisa en estados de TFG alta (debido a la falta de valores de TFGe por encima de 60 mL/minuto/1.73 m²).
Los estudios sugieren que las fórmulas Cockroft-Gault y MDRD solo asignaron correctamente el 64% y el 62%, respectivamente, de los paciente a los grupos de TFG de la clasificación de ERC. Basado en la encuesta nacional estadounidense de salud y nutrición National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1988-1994; 1999-2004) y los datos del censo de población de los Estados Unidos (2000), esto sugiere que alrededor de 10 millones de personas (38%) pueden haber sido clasificadas incorrectamente en los Estados Unidos.[84][85][86]
La creatinina sérica y la TFG estimada pueden no ser equivalentes en todas las situaciones clínicas. En la CI-AKI, un aumento de la creatinina sérica, pero no de la TFG estimada, era predictivo de mortalidad a largo plazo, con un umbral de 44,2 micromoles/l (0.5 mg/dl) o más que indicaba un peor pronóstico.[87]
La predicción de la función renal suele ser inexacta en personas con obesidad de clase 2/3 (IMC ≥35 kg/m²). La TFG de la masa celular corporal (TFG de la MCC) predice el aclaramiento de creatinina con mayor precisión que las fórmulas tradicionales en esta población de pacientes.[88]
La inclusión de la raza en los algoritmos de TFG estimada da como resultado una TFG estimada más alta en los pacientes de raza negra (en un factor de aproximadamente 1.2 en las ecuaciones MDRD y CKD-EPI).[72][89][90] Los algoritmos de TFG estimada que incorporan la raza pueden agravar la desigualdad en materia de salud al retrasar la derivación a un especialista y la evaluación para un trasplante de riñón en las poblaciones afectadas.[89]
Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan utilizar la ecuación CKD-EPI para estimar la TFG a partir de la creatinina sérica en adultos; y desde 2021 ya no recomiendan utilizar factores de corrección para adultos de origen africano-caribeño o africano.[44] Un grupo de trabajo de la National Kidney Foundation and the American Society of Nephrology también recomienda que no se incluyan factores de corrección por raza al calcular las ecuaciones CKD-EPI.[68]
La Federación Europea de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (EFLM, por sus siglas en inglés) recomienda las ecuaciones de Lund-Malmö o del Consorcio Europeo de la Función Renal (EKFC, por sus siglas en inglés), ya que fueron desarrolladas y validadas en cohortes europeas.[91] La ecuación EKFC para estimar la TFG implica ajustar el valor de creatinina sérica de una persona en función de los valores medios en poblaciones sanas de todas las edades (desde bebés hasta adultos mayores), sexo y raza.[92][93]
Existe una controversia constante sobre cuál es el método óptimo para estimar la TFG con fines de detección y monitorización de enfermedades. Las comparaciones del cálculo de la TFG, usando la ecuación CKD-EPI y otras ecuaciones basadas en la creatinina en poblaciones diferentes, detectaron que estas ecuaciones no son aplicables a todas las poblaciones y es necesario validarlas individualmente antes de su uso rutinario.[94][95][96][97]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad