Abordaje
Es necesario ponerse en contacto con un centro de control de intoxicaciones, tan pronto como se sospeche la ingestión de sustancias tóxicas. El manejo de los pacientes intoxicados debe proceder con la consulta de un especialista familiarizado con su cuidado. La disponibilidad y la forma de entrar en contacto con los centros de control de intoxicaciones pueden diferir según el país y la región; y los cuidadores y los profesionales de salud deben disponer de un registro con los números de contacto locales.
Los pacientes sintomáticos y los que presentan ingestiones intencionales o de alto riesgo e ingestiones en las que se debe determinar el nivel en sangre (p. ej., paracetamol, salicilatos, warfarina), requieren una evaluación en el servicio de urgencias. Los pacientes sintomáticos requieren intervención urgente con el establecimiento de una vía respiratoria, evaluación de la eficacia ventilatoria, tanto de la oxigenación como de la eliminación de dióxido de carbono, y mantenimiento de la circulación como se muestra en un llenado capilar de <2 segundos, presión arterial adecuada y perfusión de órgano blanco. Los cuidados de soporte son el pilar del manejo. La necesidad de un manejo adicional (p. ej., descontaminación gastrointestinal) debe consultarse a un centro de intoxicaciones.
Los pacientes que se presenten en la primera hora tras la ingestión se pueden beneficiar de los métodos de descontaminación gastrointestinal para disminuir la absorción y promover la eliminación de toxinas, pero estos métodos no se deben utilizar de manera rutinaria y se recomienda consultar a un especialista que tenga experiencia en el manejo de intoxicaciones en niños o con un centro de control de intoxicaciones.
Los pacientes pueden necesitar antídotos para intoxicaciones específicas.[38][39] Si no se dispone del antídoto o de la prueba de laboratorio necesaria para guiar su uso, se debe transferir al niño a una unidad capaz de proporcionar el antídoto y realizar la monitorización. Algunas ingestiones requieren la eliminación extracorpórea del fármaco para lograr su eliminación completa.
El diagnóstico y el tratamiento rápidos conducen a un buen resultado en la mayoría de los casos.[40][41][42][43]
En Estados Unidos, la mayoría (67%) de los casos de exposición humana informados a los centros de control de intoxicaciones en 2021 se manejaron fuera de los centros sanitarios (generalmente en el propio hogar del paciente) con seguimiento telefónico del centro de control de intoxicaciones.[1]
Pacientes asintomáticos
Todos los niños en los que se sospecha la ingestión de una sustancia tóxica requieren observación. El periodo mínimo de observación suele ser de 6 horas, pero los niños que han ingerido una sustancia que conlleva un alto riesgo de toxicidad retardada requieren observación durante 24 horas.
Las ingestiones de alto riesgo incluyen acetonitrilos, antipalúdicos (cloroquina o hidroxicloroquina), antiarrítmicos, antipsicóticos, benzocaína, betabloqueantes, antagonistas del calcio, alcanfor y otros aceites esenciales, inhibidores de la colinesterasa, clonidina y agonistas alfa-2, cocaína, antidepresivos tricíclicos, colchicina, bupropión, etilenglicol, lindano, difenoxilato/atropina, metanol, salicilatos, opioides (especialmente metadona y buprenorfina), sulfonilureas y teofilina.[40][41][43][44][45]
Las ingestiones intencionales o de alto riesgo deben monitorizarse en el hospital. Además, cualquier caso con antecedentes de exposición a cianuro debe derivarse al hospital. Los pacientes que han ingerido warfarina deben derivarse para que se calcule su índice internacional normalizado (INR) y se los monitorice.
Los pacientes pediátricos que presentan ingestiones intencionales, o de los que se sospecha cualquier ingestión accidental de analgésicos/antipiréticos para la tos o la gripe, deben ser derivados al hospital para que se les realice una cuantificación de niveles de paracetamol y salicilatos, puesto que el niño puede ser asintomático en la presentación inicial.
Manejo de urgencias
Vías respiratorias y respiración
Cualquier medicamento que reduzca notablemente el estado mental puede conducir a una obstrucción de las vías respiratorias o a la pérdida de los reflejos de las mismas. Varios medicamentos deprimen el impulso respiratorio, como los sedantes hipnóticos, los opioides, los agentes alfa de acción central como la clonidina y los antipsicóticos. Algunos medicamentos pueden incrementar las secreciones orales y bronquiales (colinérgicos y antipsicóticos); es posible que la presencia de un reflejo nauseoso en estos pacientes no sea suficiente para proteger las vías respiratorias.
Es importante el posicionamiento adecuado de las vías respiratorias para mantener la permeabilidad y se debe recordar que un niño pequeño hasta los dos años de edad tiene la cabeza significativamente más grande y la boca y las vías respiratorias mucho más pequeñas que un adulto. Es posible que sea necesario usar adyuvantes para las vías respiratorias, como las vías respiratorias oral y nasofaríngea. El uso de estos adyuvantes puede aumentar el riesgo de vómitos.
En los casos graves puede ser necesaria la intubación y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La intubación puede aumentar el riesgo de vómitos.
La ingestión de sustancias corrosivas, tales como ácidos y bases fuertes, debe reducir el umbral para la intubación, especialmente si se observan signos de estridor. También debe haber un umbral bajo para la intubación en el caso de los niños intoxicados inconscientes con evidencia de aumento en las secreciones de las vías respiratorias o hipoventilación. En los casos de ingestión de varios fármacos, la depresión del impulso respiratorio y la acidosis respiratoria pueden exacerbar los efectos tóxicos de otros medicamentos como los salicilatos, alcoholes tóxicos y glicoles e inhibidores de los canales de sodio como los antidepresivos tricíclicos. La acidosis metabólica causa hiperpnea y/o taquipnea, lo cual aumenta el volumen corriente a un nivel suficiente para compensar la acidosis. En estos pacientes la intubación debe realizarse con extremo cuidado, ya que cualquier intervención de las vías respiratorias que disminuya la ventilación por minuto podría conducir a una disminución repentina y catastrófica del pH sérico. Si se requiere intubación (generalmente a causa de fatiga respiratoria), se debe tener cuidado de mantener la frecuencia respiratoria y el volumen en el mismo nivel en el que se encontraba antes de la intubación o la aparición de la fatiga.
La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por ingestión de sustancias tóxicas se debe a problemas de las vías respiratorias y de la respiración, por lo que es crucial realizar un buen manejo de las vías respiratorias. La saturación de oxígeno debe monitorizarse continuamente, y las mediciones de gases sanguíneos capilares o arteriales deben realizarse con regularidad. La ventilación en pacientes intubados debe evaluarse mediante la monitorización no invasiva de la fracción espirada final de dióxido de carbono.
Circulación
Hipotensión: muchas sobredosis tienen efectos inotrópicos negativos, cronotrópicos negativos o vasodilatadores periféricos que resultan en hipotensión. Los niños mantienen sus parámetros fisiológicos mucho mejor que los adultos, pero luego se deterioran de forma repentina sin reservas. Los pacientes sintomáticos necesitan fluidoterapia intravenosa para ayudar en la dilución y eliminación de la toxina. La hipotensión y la disminución de la perfusión se deben tratar con bolos de líquidos (20 mL/kg) que contengan líquidos isotónicos como solución salina normal y lactato de Ringer. La presión arterial no se puede mantener con líquidos solamente, por lo que se debe considerar el uso de vasopresores. En la mayoría de las sobredosis, el vasopresor de elección es un agonista alfa como la noradrenalina (norepinefrina) o un agente mixto como la adrenalina (epinefrina). Sin embargo, estos vasopresores no producen una respuesta en las intoxicaciones por betabloqueantes o por antagonistas del calcio; ante la ausencia de respuesta se debe considerar la posibilidad de estas toxicidades, que se deben tratar con los antídotos adecuados.
Hipertensión: la toxicidad simpaticomimética causa un marcado aumento de la presión arterial. Las benzodiazepinas son los antídotos específicos para este tipo de intoxicación. Sin embargo, es posible que también se necesiten vasodilatadores para reducir la presión arterial si esta aumenta por encima del umbral crítico (tal y como se define en los protocolos locales) o si existe evidencia clínica de disfunción orgánica terminal (anomalía cardíaca, renal o del sistema nervioso central). Entre los vasodilatadores que se deben considerar, se incluyen el trinitrato de glicerilo, el nitroprusiato, la fentolamina y la hidralazina.
Se debe revisar reiteradamente la evidencia de una perfusión adecuada e incluir el llenado capilar, además de medidas de perfusión de órgano blanco como diuresis, estado mental y producción de lactato. La inestabilidad cardiovascular también puede requerir la monitorización central del gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica mediante monitorización invasiva o no invasiva. Generalmente, el ajuste fino de los vasopresores e inotrópicos requiere una monitorización invasiva.
Descontaminación gastrointestinal
Carbón activado
A los pacientes que están despiertos y en estado de alerta con las vías respiratorias intactas y que no presenten evidencia de ingestión de hidrocarburos o sustancias cáusticas se les puede administrar una dosis de carbón activado (en la primera hora tras la ingestión, si es posible). Sin embargo, no se dispone de evidencia clara que respalde el hecho de que esta intervención cambia los resultados clínicos de los pacientes intoxicados.[46]
El carbón activado está contraindicado en el caso de ingestión de hidrocarburos o sustancias cáusticas y es ineficaz en los casos de ingestión de litio y de otras sustancias.
Entre algunos de los fármacos que el carbón absorbe se incluyen la teofilina, la carbamazepina, la quinina/ quinidina, la dapsona, el talio y el fenobarbital. Entre otros medicamentos que se absorben de forma parcial, se encuentran casi todos los anticonvulsivos y salicilatos. Los fármacos que el carbón no absorbe incluyen los metales pesados (excepto el talio), las sales, el litio, el etanol, el metanol, las sustancias cáusticas, los hidrocarburos y el etilenglicol.
El carbón activado en dosis múltiples también puede resultar útil para mejorar la eliminación de fármacos como el fenobarbital, la quinina, la dapsona, la teofilina o la carbamazepina. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado realizado en 2002 no se observaron diferencias en los resultados en el uso de carbón activado de dosis múltiples.[47]
Se recomienda consultar a un centro regional de intoxicaciones antes de utilizar el carbón activado.
Irrigación intestinal total
Las posibles indicaciones incluyen la ingesta de productos de liberación sostenida o entéricos; paquetes de medicamentos múltiples (body packing); y grandes ingestas de hierro, potasio o litio. No existe evidencia sólida de resultados que sugiera que esta técnica mejora los resultados clínicos.[48]
El procedimiento implica la administración de una solución electrolítica de polietilenglicol a 20-40 mL/kg/h (tasa máxima de 1-2 L/h) mediante sonda nasogástrica hasta que el efluente sea transparente.
Se recomienda consultar a un centro de control de intoxicaciones sobre el uso de irrigación intestinal total.
El lavado gástrico rara vez se indica, si es que se indica alguna vez. No hay suficiente evidencia sobre el efecto del lavado en los cambios del resultado y está asociado a efectos secundarios significativos. Solo debe ser considerado por personal adecuadamente capacitado sobre su uso y las contraindicaciones.[49]
El jarabe de ipecacuana, los catárticos y los laxantes no deben utilizarse en pacientes intoxicados. No hay evidencias que sugieran que estos fármacos mejoren los resultados tras la ingestión de tóxicos.[50][51]
Cuidados de soporte
Desequilibrios electrolíticos
El potasio, el sodio, el calcio y el magnesio deben reponerse por vía intravenosa, según sea necesario, y los electrolitos séricos deben monitorizarse regularmente. Los pacientes con un intervalo QT prolongado también deben recibir suplementos de magnesio para prevenir la taquicardia ventricular helicoidal.
Sedación
La sedación durante la intubación es importante y se logra mejor si la sedación se realiza con analgésicos opioides y benzodiazepinas/propofol, porque estos tienen el menor efecto sobre parámetros cardiovasculares y neurotransmisores. No se dispone de datos sobre resultados respecto de la sedación con dexmedetomidina en un paciente intoxicado y esta puede empeorar la hipotensión y la bradicardia.
Control de la temperatura
El enfriamiento externo y la depresión de la activad muscular son extremadamente importantes para prevenir la hipertermia, la acidosis metabólica y la rabdomiólisis secundaria. Es posible que sea necesario inducir una parálisis con agentes no despolarizantes para detener la producción de calor y de ácido.
Se debe tener cuidado de no dejar que el paciente desarrolle hipotermia. Esto puede ocurrir con algunos sedantes, incluidos el baclofeno y el carisoprodol.
Convulsiones
Se deben controlar mediante agonistas del ácido gamma-aminobutírico (GABA) como las benzodiazepinas o los barbitúricos. Deben evitarse los anticonvulsivos antagonistas del sodio como la fenitoína, porque los pacientes que han ingerido sustancias tóxicas no responden a esos agentes farmacológicos.
Nutrición
En los pacientes hipermetabólicos, incluso un estrés mínimo puede saturar las reservas de glucógeno y precipitar la cetogénesis. Esto se aplica particularmente a la ingestión de etanol en pacientes pediátricos. Por lo tanto, es importante suministrar nutrientes y calorías para mantener el estado nutricional.
Antídotos específicos
Toxicidad por opioides
El antídoto es la naloxona. Se indica el tratamiento si existe una depresión respiratoria o un estado mental disminuido, siempre y cuando el paciente no esté intubado.[52]
Sobredosis de paracetamol
El antídoto es la acetilcisteína. El tratamiento de una ingestión aguda única está orientado por un gráfico de tratamiento de paracetamol. El gráfico utilizado varía según el país y los médicos deben consultar los protocolos locales para sobredosis de paracetamol. Por ejemplo, en el Reino Unido, se utiliza un gráfico de tratamiento que abarca desde los pacientes normales hasta los de alto riesgo, mientras que en los EE.UU., se usa el nomograma de Rumack-Matthew y una guía de práctica clínica similar se usa en Australia y Nueva Zelanda.[36][37][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gráfico de tratamiento de paracetamol. Este gráfico consiste en una línea de tratamiento normal, que conecta los puntos de 1.32 mmol/L (200 mg/L) a las 4 horas y 0.04 mmol/L (6.25 mg/L) a las 24 horas, y una línea de tratamiento de alto riesgo para los pacientes con mayor riesgo de desarrollar daño hepático, que une los puntos que corresponden a un 50% de las concentraciones plasmáticas de paracetamol de la línea normal. Los pacientes deben tratarse si la concentración plasmática de paracetamol se encuentra por encima de la línea de tratamiento adecuadaCon permiso del profesor P.A. Routledge, Therapeutics and Toxicology Centre, Cardiff University [Citation ends].
Si el niño acude a consulta >8 horas después de la ingestión o ha tenido ingestiones supraterapéuticas repetidas, se le debe administrar inmediatamente la primera dosis de acetilcisteína.[53][54][55]
Los pacientes con ingestas supraterapéuticas repetidas deben ser tratados si son sintomáticos (náuseas/vómitos) o presentan pruebas de función hepática elevadas, independientemente de los niveles de paracetamol.
Si existe alguna duda respecto a la iniciación de la acetilcisteína o a su vía, dosis o duración del tratamiento, se recomienda consultar con un especialista adecuado.
Toxicidad por betabloqueantes
Se indica tratamiento en presencia de bradicardia e hipotensión. Se debe iniciar el tratamiento con glucagón por vía intravenosa.[52]
Ante la ausencia de respuesta del glucagón, se debe suministrar una dosis alta de insulina (tratamiento para la hiperinsulinemia/euglucemia).[52] Esto implica la administración de dosis farmacológicas de insulina intravenosa conjuntamente con dextrosa para mantener los niveles de glucemia. Se debe solicitar el consejo de un especialista para obtener detalles de la dosificación.
Toxicidad por antagonistas del calcio
Se indica tratamiento en presencia de bradicardia sintomática e hipotensión. El tratamiento inicial consiste en la administración de cloruro cálcico.[52]
Si la respuesta aún no es la adecuada, se puede utilizar un tratamiento para la hiperinsulinemia/euglucemia.[56] El protocolo implica la administración de una dosis de carga de insulina intravenosa, seguida de una infusión con incrementos de dosis cada 15 a 30 minutos, según sea necesario. La glucemia se mantiene mediante el uso concurrente de suplementos de dextrosa. Se debe solicitar el consejo de un especialista para obtener detalles de la dosificación.
Toxicidad por antagonistas del sodio
Se debe observar en un hospital durante un mínimo de 6 horas a todos los niños sobre los que se ha reportado ingestión de antagonistas del calcio superior a la dosis máxima terapéutica única para niños.
En los pacientes en los que hay un ensanchamiento del QRS >100 milisegundos en el ECG, debe iniciarse inmediatamente la alcalinización del suero con bicarbonato sódico intravenoso.[57]La alcalinización no debe realizarse en los pacientes hipopotasémicos, a quienes se debe administrar una reposición de potasio adecuada, según sea necesario, para mantener un potasio sérico de >3.8 mEq/L.
La infusión de bicarbonato sódico debe continuarse durante 12 horas y luego interrumpirse. Si el ensanchamiento del QRS vuelve a producirse, debe administrarse una segunda infusión de 12 horas, y este procedimiento debe repetirse hasta que el QRS permanezca <100 milisegundos con un pH normal.
La alcalinización se reserva para el complejo QRS >100 milisegundos. No existen datos que sugieran que la alcalinización profiláctica prevenga el deterioro. Existe una zona gris cuando el niño está despierto y alerta con un complejo QRS >100 ms. Dado que es demasiado inusual tener una conducción anormal sin cambios del estado mental, en caso de duda, el médico puede considerar la administración de una inyección intravenosa lenta de 1-2 mEq/kg de bicarbonato sódico. Si el complejo QRS se estrecha, se puede continuar con la terapia. En caso contrario, es probable que el complejo QRS ensanchado corresponda al ECG premórbido del paciente. Se debe solicitar el consejo de un especialista si se sospecha de esta clase de intoxicación.
Toxicidad por salicilatos o fenobarbital
El tratamiento de la intoxicación por salicilatos implica una alcalinización urinaria, que se logra con la administración de bicarbonato sódico intravenoso.[58]La alcalinización no debe realizarse en los pacientes hipopotasémicos, a quienes se debe administrar una reposición de potasio adecuada, según sea necesario, para mantener un potasio sérico en >3.8 mEq/L. El objetivo de la alcalinización urinaria es obtener un pH de la orina >7.5, que se debe mantener hasta que el nivel de salicilato sea <1448 a 1810 micromol/L (<20 a 25 mg/dL o 200 a 250 microgramos/mL) con resolución de la acidosis metabólica con anión gap. La alcalinización urinaria se puede considerar en la toxicidad por fenobarbital, pero se debe consultar a un centro de control de intoxicaciones.
Todos los niños con ingestión de salicilatos deben ser evaluados tanto el estado como el nivel ácido-básico, porque los efectos sobre el tejido de órgano blanco determinan la toxicidad y dependen en gran medida del pH. Un nivel de salicilato >1448 a 2172 micromol/L (>20 a 30 mg/dL o 200 a 300 microgramos/mL) dentro de un período de 1 a 2 horas tras la ingestión sugiere una ingestión considerable y se deben tomar medidas inmediatas para administrar alcalinización urinaria. Puesto que a menudo la hiperpnea a causa de toxicidad por salicilatos, que es la primera señal de los síntomas, pasa desapercibida, se debe comenzar con un abordaje conservador como la alcalinización urinaria en los pacientes con un nivel >2172 a 2534 micromol/L (>30 a 35 mg/dL o 300 a 350 microgramos/mL) y que parezcan asintomáticos o que presenten un nivel >1448 micromol/L (>20 mg/dL o 20 microgramos/mL) con cualquier alteración del equilibrio ácido-base (con brecha >14 mmol/L o 14 mEq/L). Se debe consultar a un especialista en caso de sospecha de intoxicación por salicilato para analizar si está indicada la hemodiálisis.
Los niveles de salicilatos deben controlarse de 4 a 6 horas después de detener la infusión de bicarbonato sódico, ya porque puede producirse un aumento del efecto rebote en los niveles de salicilatos.
No se recomienda el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica, ya que puede empeorar la toxicidad sistémica.
La eliminación del fenobarbital mejora con el uso de carbón activado en dosis múltiples; sin embargo, la evidencia sobre la mejora de los resultados clínicos con su uso es poco clara, y se debe consultar a un centro de control de intoxicaciones.
Toxicidad por benzodiazepinas
En presencia de insuficiencia o depresión respiratoria, se puede indicar un tratamiento con flumazenil, pero se debe tener extrema precaución en los pacientes que toman benzodiazepinas de forma crónica o que tienen intolerancia a las benzodiazepinas.[52] Las convulsiones causadas por el flumazenil son resistentes a las benzodiazepinas.
Toxicidad por metanol o etilenglicol
Se indica tratamiento si existe una buena evidencia de ingestión o cualquier evidencia de toxicidad de órgano blanco (alteraciones visuales, acidosis, hipotensión, daño renal agudo) o cualquier síntoma congruente con la ingestión reportada hasta que dicha ingestión se confirme. La ingestión de 10 mL de metanol al 100% en un niño con un peso de 10 kg puede conducir a un nivel >12.5 mmol/L (>40 mg/dL o 400 microgramos/mL), por lo tanto si existe una historia sugerente de ingestión, el médico puede considerar el inicio de un tratamiento mientras se esperan los niveles de metanol. El tratamiento de primera línea es con fomepizol.[59] Sin embargo, si el fomepizol no se encuentra disponible, se puede emplear una dosis de carga de etanol por vía oral o una infusión de etanol. La hemodiálisis puede ser necesaria y se debe abordar con un centro regional de control de intoxicaciones o con un especialista que tenga experiencia en el manejo de intoxicaciones en niños.
Toxicidad por inhibidores de la colinesterasa
Se indica un antídoto en presencia de bradicardia sintomática. La atropina intravenosa solamente es suficiente en los casos de intoxicación de leve a moderada. En los casos graves también se necesita pralidoxima intravenosa.[60]
Toxicidad por cianuro
En caso de coma, convulsiones o acidosis metabólica se indica tratamiento con hidroxocobalamina o un tratamiento combinado con nitratos seguido de tiosulfato.[61][62]
Toxicidad por warfarina
Se debe administrar plasma fresco congelado a todos los pacientes que presentan sangrado activo y un índice internacional normalizado (INR) >5. Se puede administrar vitamina K si el INR es >5-10.
Toxicidad por digoxina
El antídoto está constituido por fragmentos de anticuerpos específicos de la digoxina (digoxina inmune Fab) y deben administrarse ante bradicardia sintomática, hipotensión, hiperpotasemia o cualquier arritmia cardíaca.[52]
Toxicidad por sulfonilureas
Se indica el tratamiento con infusiones de glucosa en combinación con octreótido intravenoso o subcutáneo si hay hipoglucemia recurrente <2.2 mmol/L (40 mg/dL) o si la hipoglucemia es sintomática.[63]
Toxicidad por metales pesados
En los pacientes sintomáticos, se puede indicar un tratamiento con un agente quelante adecuado.
Hemodiálisis y hemoperfusión
Las opciones existentes son hemodiálisis de flujo alto, que es la preferida, o hemoperfusión a través de un filtro de carbón activado. Las indicaciones de tratamiento extracorpóreo son:
Ingestión de agentes susceptibles de tratamiento extracorpóreo. Algunos ejemplos de fármacos susceptibles de hemodiálisis incluyen los salicilatos, el litio, el metanol, el etilenglicol y la teofilina. La hemoperfusión se puede considerar para la carbamazepina, el valproato y la teofilina.
Si se decide utilizar un tratamiento extracorpóreo, se deben considerar los niveles de toxinas, la evidencia clínica de toxicidad grave o toxicidad significativa de órgano blanco, y la respuesta clínica deficiente a otras terapias estándares.
La consideración de un tratamiento extracorpóreo debe consultarse con un centro regional de intoxicaciones.
En la actualidad, la diálisis peritoneal no es una terapia útil en los casos de intoxicación. La hemofiltración venovenosa continua es un método alternativo que está en investigación.
Información sobre tratamientos disponibles en línea
Se encuentra disponible una gran cantidad de recursos en línea que proporcionan información sobre el tratamiento de una gran variedad de intoxicaciones conocidas:
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