Crup

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En el caso de crup leve y moderado, el objetivo principal del tratamiento es el alivio sintomático; esto se logra con cuidados de soporte y corticosteroides administrados por vía oral o nebulizados. En el caso de crup de intensidad moderada, se debe combinar con epinefrina (adrenalina) nebulizada. Los niños pueden ser dados de alta de manera segura después de 2 a 4 horas de observación tras la administración de epinefrina.[37][38][39][40][41][42][43]

En el caso de crup de intensidad grave, el objetivo principal del tratamiento es evitar una mayor afectación de las vías respiratorias. Además del tratamiento combinado con corticosteroides parenterales o nebulizados y epinefrina nebulizada, se le proporciona oxígeno al niño que muestra dificultad respiratoria marcada.[19][44][45][46][47] Está indicada la intubación para la insuficiencia respiratoria inminente.[48][49][50][51]

Cuidado general

Se debe tener cuidado de no asustar al niño, ya que la agitación puede empeorar los síntomas.[19] Para garantizar el confort, el niño deberá estar sentado cómodamente en el regazo del cuidador durante la evaluación y el tratamiento. Aunque no existen investigaciones suficientes respecto del uso de oxígeno en el crup, la lógica clínica es clara cuando se trata de un niño con dificultad respiratoria importante. El mecanismo por el cual el paciente con crup de intensidad grave se vuelve hipóxico es consecuencia de una relativa hipoventilación. Por lo tanto, se llevará a cabo una monitorización estrecha y reevaluaciones constantes. Podrá suministrarse oxígeno humidificado por medio de manguera plástica con la abertura sostenida a unos centímetros de la nariz o de la boca del paciente para minimizar riesgo de causar agitación.[19][44][45][46][47]

Es importante, especialmente en el caso de crup leve, brindar tranquilidad a los padres e informarles sobre la naturaleza de la resolución espontánea de la enfermedad.

Corticosteroides

Los corticosteroides son el pilar del tratamiento médico para el crup leve, moderado y grave.[38][52][53][54][55][56][57][58] En una revisión sistemática, se encontró que los corticosteroides mejoran los síntomas del crup moderado a grave en un plazo de dos horas, con un efecto que se prolonga al menos 24 horas.[59] [ ] [Evidencia C] Los corticosteroides se asociaron con una reducción media de 15 horas en la duración de la estancia hospitalaria o en el servicio de urgencias, y una reducción del 50% en el número de ingresos para tratamiento y futuras visitas.[59] Sin embargo, la mayoría de los estudios presentaban un riesgo de sesgo alto o poco claro.[59]

En general, se administra una única dosis oral de dexametasona, con respuesta al tratamiento evidente dentro de las 2 horas y se notan más efectos beneficiosos a las 10 horas de la dosis inicial.[38] Tradicionalmente, para el crup se utilizaba una dosis de 0.6 mg/kg/dosis; sin embargo, la evidencia actual apoya el uso de una dosis más baja de 0.15 mg/kg/dosis.[59] Añadir budesonida inhalada no parece proporcionar un beneficio adicional.[60] No existen evidencias suficientes que comparen una dosis única de corticosteroides con las dosis múltiples. Dado que la mayoría de los síntomas del crup se resuelven dentro de los 3 primeros días y que el efecto antiinflamatorio de la dexametasona se estima que dura entre 2 y 4 días, es poco probable que una segunda dosis sea beneficiosa en la mayoría de los niños con crup.[61]

Ambas vías de administración, oral e intramuscular, han mostrado ser equivalentes o superiores a los corticosteroides inhalados en los casos de crup de intensidad moderada a grave.[38][54][62][63][64] Es necesario buscar vías de administración alternativas para aquellos niños que no toleran o no absorben medicamentos por vía oral (p. ej., niños con vómitos persistentes o dificultad respiratoria grave). La budesonida inhalada puede ser preferible en niños con hipoxia grave, en los que la reducción de la perfusión intestinal y tisular puede perjudicar la absorción oral e intramuscular. Establecer el acceso por vía intravenosa puede empeorar la angustia y potencialmente precipitar la insuficiencia respiratoria. Se debe tener mucho cuidado a la hora de considerar la administración por vía intravenosa.

Hasta la fecha, no se han atribuido efectos adversos al uso de corticosteroides en niños con crup. Las preocupaciones teóricas incluyen un posible mayor riesgo de complicaciones por varicela (sobreinfección bacteriana, varicela diseminada) en un niño con exposición reciente.[65][66]

Agregar epinefrina (adrenalina) nebulizada

En el caso del crup de intensidad moderada y grave se debe administrar epinefrina nebulizada con dexametasona, ya que proporciona alivio temporal de los síntomas de obstrucción de las vías respiratorias.[67][68] Debería evidenciarse una clara reducción del estridor y de la retracción intercostal/esternal en los 10 a 30 minutos siguientes a la administración.[38] Los efectos clínicos de la epinefrina nebulizada duran en promedio al menos 1 hora, pero generalmente desaparecen 2 horas después de su administración.[34] En promedio, los síntomas vuelven a su nivel inicial, sin evidencia del efecto rebote.[69][34][70][71][72][73] [ ]

Aunque la epinefrina racémica ha sido utilizada tradicionalmente para tratar niños con crup, la L-epinefrina es igual de eficaz en el crup de intensidad moderada a grave.[74] En algunos países, la disponibilidad de L-epinefrina puede ser limitada. Se utiliza la misma dosis de adrenalina nebulizada independientemente del peso, ya que la dosis eficaz del fármaco administrado a las vías respiratorias se regula por el volumen corriente individual.[75][76][77][78] No se han registrado efectos adversos cuando se suministra una dosis cada vez.[74][79][69][80][81][82][83] Se debe tener cuidado con las dosis múltiples de epinefrina nebulizada.[84] No se han registrado complicaciones asociadas con el uso de la L-epinefrina en niños con comorbilidades cardiacas. Sin embargo, se aconseja mantenerlos bajo observación si el tratamiento con epinefrina se considera necesario.

En aquellos niños que no responden al tratamiento combinado a las pocas horas de su administración, se debe realizar una evaluación refocalizada para descartar diagnósticos alternativos.

Insuficiencia respiratoria inminente

En niños en los que se observa un progreso hacia movimientos asincrónicos de la pared torácica y abdominal, fatiga y signos de hipoxia (palidez o cianosis) e hipercapnia (disminución del nivel de conciencia por el incremento de la PaCO2), puede ser necesaria la intubación endotraqueal para asegurar las vías respiratorias.

Tratamientos sin beneficio adicional

Históricamente se ha utilizado ampliamente el vapor o el aire humidificado, pero ahora existen evidencias convincentes de que son técnicas ineficaces[19][85][86][87][88][89][90] e incluso perjudicial en algunos casos. Por ejemplo, el aire caliente humidificado presenta un mayor riesgo de lesiones por quemadura.[91] y las cámaras de vapor estimulan el crecimiento del hongo si no se limpian de forma adecuada.[90] Además, estar encerrado en un espacio frío y húmedo, separado del cuidador, puede incrementar la agitación del niño.

Los antibióticos, agonistas beta-2 y descongestivos no han sido estudiados y no se aconseja su uso.[19][44][45][46][47]

Se ha estudiado el heliox (una mezcla definida de helio y oxígeno) para su uso como terapia suplementaria en la obstrucción grave de las vías respiratorias.[82][92] El helio es un gas inerte que no tiene ninguna propiedad farmacéutica reconocida. El heliox generalmente contiene 70% de helio, que limita el porcentaje de concentración de oxígeno al 30% máximo. Comparado con el nitrógeno (el gas principal encontrado en el aire ambiente), el helio (un gas de menor densidad) disminuye la turbulencia del flujo respiratorio de las vías respiratorias estrechadas, lo que, en teoría, debería resultar en una disminución del trabajo respiratorio. Sin embargo, no se ha demostrado aún que el heliox confiera mejorías sobre las terapias estándar,[93] limita la fracción inspirada de oxígeno que se puede suministrar y puede ser difícil de utilizar en manos inexpertas.[82][92][94][95][96][97][98][99] No se recomienda actualmente su uso en niños con crup de intensidad grave.

La traqueotomía es un tipo de intervención muy poco frecuente, reservada para casos de intubación endotraqueal fallida (p. ej., en epiglotitis grave) y no está indicada en caso de crup. Entre sus complicaciones se incluye el riesgo de sangrado, daño en estructuras adyacentes del cuello, fuga de aire (neumomediastino o neumotórax), obstrucción del tubo de traqueotomía, infección y lesión de la tráquea.

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